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方法文章

保留输精管的显微外科纵向套入式输精管附睾吻合术治疗附睾梗阻性无精子症

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DOI：

10.3791/63774

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2022年5月27日

 ,  ,  ,  , 
1Department of Urology, The East Division of the First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University, 2Department of Urology, The First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University, 3Center for Reproductive Medicine, Affiliated Hospital of Guilin Medical University

* These authors contributed equally

本文内容

摘要

本方案介绍了一种保留血管的纵向套叠式输精管附睾吻合术，该手术采用中国 readily available 的单针缝线，是一种安全有效的术式，可能提高患者的通畅率和自然妊娠率。

摘要

附睾是梗阻性无精子症（OA）中常见的梗阻部位。自2000年以来，输精管-附睾吻合术已成为治疗附睾性OA的重要方法。经典显微镜下输精管-附睾吻合术存在两个挑战：第一，输精管与附睾的吻合需使用双针缝线进行，但中国目前缺乏高质量且价格合理的双针缝线，导致吻合操作难度增加且成功率较低；第二，输精管游离过程中未保留其血管结构，而输精管的血管系统在输精管、附睾及睾丸的血液供应中具有重要作用，这一操作会影响吻合区域及附睾的血供。

因此，该团队针对这些问题进行了创新性改进。在显微外科长段套入式输精管附睾吻合术中，采用了质量优良、成本效益高且易于在中国及其他国家采购的单针缝线。该方法可在确保吻合成功率的同时，优化手术流程并缩短手术时间。研究团队创新性地提出了保留输精管血管的手术方法，原因在于在中国，附睾梗阻（OA）的病因多为炎症性。通过显微外科镊子分离并保护血管，最大限度地保留了输精管及附睾的血液供应。术后随访显示再通率达到81.7%，表明该手术治疗效果更佳。

引言

不孕夫妇的数量每年都在增加；在育龄男性中，梗阻性无精子症（OA）占无精子症病例的20%–40%1。附睾梗阻约占OA病例的30%，是最常见的梗阻部位之一。然而，这一比例在中国可能更高2,3。OA的治疗方式取决于梗阻部位。OA的常见病因包括输精管结扎术、泌尿生殖道感染、泌尿生殖系统结核、医源性损伤以及特发性梗阻。在中国，OA的主要病因多为由泌尿生殖道感染或附睾炎引起的附睾梗阻，而在西方国家，最常见的病因则是输精管结扎术2,3。这两种类型的梗阻需要采用略有不同的外科手术方法进行治疗。

自2000年以来，显微外科输精管附睾吻合术（MVE）已成为治疗附睾性梗阻性无精症（OA）的重要方法4。MVE是男性显微外科手术中最具挑战性的操作，包括显微外科端对端单管吻合、端对侧吻合、三角定位法、管状内陷法和管状套入法等多种技术5。由于附睾管开口更宽，纵向套入式输精管附睾吻合术（LIVE）具有更多优势6,7,8。根据中国本病例（本文所述）的特点，基于改良的单针缝合MVE技术，提出了一种改进的、保留血管的、改良单针缝合LIVE技术。该技术不仅可在双针缝合材料不易获得的地区实施输精管附睾吻合术（VE），而且能够保留输精管的血供，维持其正常的生理结构。

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方案

本研究经中山大学附属第一医院批准。诊断标准、手术指征及禁忌证均依据中华医学会男科学分会《男科疾病诊断与治疗指南》及欧洲泌尿外科学会《性与生殖健康指南》。若患者女性配偶存在影响生育能力的医学状况，则该患者将被排除在本研究之外。

1. 手术器械

  1. 确保准备好材料表中提到的已灭菌仪器和其他设备。

2. 手术准备

  1. 术前通过排便进行肠道准备。
  2. 术前通过剃除毛发进行会阴部皮肤准备。
  3. 术前30分钟，肌内注射东莨菪碱（20 mg）或阿托品（0.5 mg），并静脉输注头孢唑林钠（1 g）与100 mL 0.9%氯化钠溶液。
  4. 实施腰硬联合麻醉后，将患者置于手术台上仰卧位。
  5. 用1%碘伏消毒手术区域，并铺盖手术巾。

3. 保留血管的改良单臂式 LIVE

  1. 插入一根16法式（16Fr）导尿管，并用皮肤标记笔标记切口位置。
  2. 通过一个3-4厘米的纵向阴囊切口将睾丸娩出。
  3. 使用输精管固定钳在靠近睾丸的精索旁暴露输精管。将血管吊带穿过输精管与其血管之间的间隙。牵拉血管吊带，在手术显微镜下用显微止血钳分离结缔组织，并用电刀切断。在手术显微镜下，用显微止血钳小心地将输精管血管从输精管上分离约1厘米（图1）。
  4. 用刀将输精管横断一半（图2A）后，连接1 mL注射器与24 G冲洗针头，注入稀释的亚甲蓝溶液，观察尿液中是否出现染料，或注入0.9%氯化钠溶液无阻力及反流，以确认输精管通畅（图2B）。
  5. 用显微止血钳分离鞘膜与睾丸之间的粘连，切开鞘膜后用电刀切断。在手术显微镜下检查附睾，选择扩张的附睾小管部位进行吻合。在此位置使用眼科剪剪除一个直径约5 mm的附睾白膜组织。
  6. 用刀完全横断输精管，并用丝线编织不可吸收缝线（8-0）结扎靠近附睾端的输精管断端。使用止血钳穿破鞘膜，将游离的输精管段经隧道引至吻合部位（图3A）。使用两针间断的8-0聚丙烯缝线固定输精管与附睾白膜，同时确保输精管无扭曲。使用显微双极电凝止血，保持术野清晰（图3B）。
  7. 在输精管上标记四个缝合点（在输精管断端呈等距分布，图4A），然后采用改良单针缝合技术进行LIVE手术，使用两根单针10-0聚丙烯缝线7。分别以由外向内的方向将两根针穿过输精管黏膜层的下缘点位（图4A：a1, b1），使用显微缝合针持针器轻微扩张输精管管腔，并在显微镜下精确控制进针。避免针钩挂到管腔后壁（图4B）。将两根针平行且纵向地穿过同一根附睾小管。
  8. 将两根针置于附睾小管内，使用15°眼科刀在两针之间纵向切开附睾小管（图5A）。用连接1 mL注射器的24 G冲洗针头吸取从小管切口流出的附睾液，并交由检验人员检查是否存在精子（图5B）。
  9. 分别轻轻将两根针从附睾小管中拉出，并以由内向外的方式穿过输精管黏膜层的上缘点位（图6A：a2, b2）。在进行附睾小管套入输精管操作前，使用8-0聚丙烯缝线间断缝合输精管外膜与附睾白膜，以减少张力（图6B）。
  10. 使用9-0聚丙烯缝线进行10-12针间断缝合，连接输精管肌层边缘与附睾白膜（图7）。

4. 术后护理

  1. 确保患者在手术后等待6小时再进食，卧床休息3天，并避免站立或行走。
  2. 术后继续静脉注射抗生素（头孢唑林钠，1 g溶于100 mL 0.9%氯化钠溶液），以预防泌尿系统感染或附睾炎。

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结果

一项研究纳入了92名在中国广州中山大学附属第一医院诊断为因附睾梗阻继发无精子症的男性患者，这些患者于2017年1月至2018年12月期间接受了手术治疗。92例男性的平均年龄为30.77 ± 5.38岁（范围：20–47岁）（表1）。所有患者均接受了保留双侧血管的改良单臂技术进行输精管附睾吻合术（LIVE），平均手术时间为223.59 ± 31.73分钟。术后未观察到任何并发症或严重不良事件。术后建立了规律的随访计划，首次精液分析在术后6周进行，之后每3个月进行一次。

本研究中，随访的终点为自然妊娠或术后随访至18个月。最终纳入统计分析的病例为82例（占89.1%，82/92）。复通率为81.7%（67/82）。平均复通时间为4.63 ± 3.29个月（范围：1–12个月），首次复通时精液检查显示为少精子症或弱精子症。其中1例患者未婚。其余患者配偶的平均年龄为28.83 ± 5.05岁（范围：20–46岁），这些配偶均无影响生育能力的疾病。自然妊娠率为35.8%（29/81）。其中1例妊娠是通过睾丸穿刺取精后行体外受精（in vitro

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讨论

泌尿生殖道感染和附睾炎是附睾性梗阻（OA）的常见病因。自2000年以来，输精管附睾吻合术（VE）已成为治疗附睾性梗阻的重要方法，并已应用于临床4。在经典的显微输精管附睾吻合术（MVE）中，采用双针缝合法进行输精管与附睾的吻合，且不保留输精管的血管6,8,9。由于双针缝合材料成本较高且不易获得，同时中国大多数患者的病因与西方国家不同，因此提出了保留血管的单针缝合技术。通过分离并保护输精管血管、使用易于获取的单针缝合材料以及确保吻合口无张力，可实现更安全、更有效的输精管附睾吻合术。

在经典的显微血管吻合术（MVE）中，缝针从输精管黏膜层的外侧穿入、内侧穿出，这种方法对输精管黏膜层具有一定的保护作用。然而，进口双针缝线在中国及其他许多国家价格较高，而国产双针缝线质量较差，导致吻合操作难度增加且成功率偏低。Monoski 等人的一项研究中描述并验证了一种单针...

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披露

作者声明无利益冲突。

致谢

本研究由中山大学附属第一医院东院临床科研培训项目（编号：2019002、2019008）以及中华人民共和国国家卫生健康委员会男性生殖与遗传重点实验室基金（编号：KF202001）资助。

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材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
0.9% 氯化钠溶液广东大冢制药有限公司21M1204稀释抗生素，冲洗用。
1 mL 注射器上海金得医用器材有限公司K20210826注射稀释后的亚甲蓝或 0.9% 氯化钠溶液
1% 碘伏广州清风消毒制品有限公司Q/QFXD2对手术区域进行消毒。
10-0 聚丙烯缝合线Ethicon, LLCREBBES用于吻合操作。
3-0 聚乳酸-羟基乙酸共聚物 910 缝合线Ethicon, LLCRGMCLH手术结束时缝合皮肤切口。
5-0 聚乳酸-羟基乙酸共聚物 910 缝合线Ethicon, LLCRBMMPQ手术结束时缝合皮肤切口。
8-0 聚丙烯缝合线Ethicon, LLCRDBBLS用于吻合操作。
9-0 聚丙烯缝合线Ethicon, LLCRABDTE用于吻合操作。
F16 导尿管广州威莱医疗科技有限公司20190612因手术时间较长，用于尿液引流。
微型止血钳上海手术器械厂W40350用于外科手术操作。
微型剪刀宁波成和医疗器械有限公司HC-A008用于外科手术操作。
微型镊子宁波成和医疗器械有限公司HC-A002用于外科手术操作。
微型持针器宁波成和医疗器械有限公司HC-GN006用于外科手术操作。
眼科剪刀上海手术器械厂Y00040用于外科手术操作。
聚乳酸-羟基乙酸共聚物 910 缝合线Ethicon, LLCRBMMPQ手术结束时缝合皮肤切口。
丝线编织不可吸收缝合线Ethicon, LLCSB84G结扎输精管断端。
皮肤标记笔美迪普拉斯公司21120206标记手术切口和缝合位置。
蔡司外科手术显微镜 Carl Zeiss S88卡尔蔡司公司Carl Zeiss S88在手术过程中扩大视野。
输精管固定钳上海手术器械厂JCZ220用于外科手术操作。

参考文献

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