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对重症插管患者实施俯卧位的教育视频演示

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DOI：

10.3791/63797

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2022年11月30日

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1University of Rochester Medical Center/Strong Memorial Hospital, 2University of Rochester School of Nursing

本文内容

摘要

对患有重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的危重患者实施俯卧位通气是一项复杂但有益的操作。出色的沟通能力、团队协作以及多学科合作对于保障患者和医护人员的安全至关重要。在对带有气管插管、引流管和血管通路装置的机械通气患者进行俯卧位操作时，应采用标准化操作流程。

摘要

在2019冠状病毒病（COVID-19）大流行初期，有报道称俯卧位对患有急性呼吸窘迫综合征（ARDS）并接受机械通气的COVID-19患者有益。然而，一些中小型和大型医院的医护人员对此项干预措施的经验有限。部分医院曾组建了专门的翻转体位团队；但随着医疗机构开始出现人员短缺，这些团队难以持续运作，因此需要由专业程度较低的工作人员学习如何安全地为患者实施俯卧位。

俯卧位操作是一项高风险操作，缺乏标准化流程可能导致医护人员困惑以及患者不良结局，包括意外气管插管（ET）脱落、血管通路移位和皮肤破损。鉴于病情危重且患者数量较多，将复杂操作转化为书面政策可能无法完全奏效。重症监护护士、呼吸治疗师、物理治疗师、伤口护士、执业护士、医师助理和内科医生均需做好准备，以安全地为病情危重的 COVID-19 患者实施该操作。

沟通、团队合作以及多学科协作对于避免并发症至关重要。在操作过程中，必须实施干预措施以防止导管和血管通路移位、皮肤破损以及臂丛神经和软组织损伤。将患者重新置于俯卧位，以及将其恢复至仰卧位，均应作为全面俯卧位管理计划的组成部分。

引言

在过去五十年中，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的治疗已取得显著进展。Menk 等人综述了针对这一炎症过程的通气管理、药物治疗以及通气辅助措施的治疗标准1。个体化的通气压力与容量限制、使用呼气末正压（PEEP）改善氧合和促进肺复张，以及开展自主呼吸试验以尽量减少膈肌萎缩，是当前治疗的核心措施，并仍在不断发展完善1。Villar 等人在一项多中心随机对照试验中发现，对中重度 ARDS 患者早期给予地塞米松治疗可缩短机械通气时间并降低总体死亡率2。其他多中心随机临床试验，如 RECOVERY 和 CoDex 研究，也探讨了地塞米松在 COVID-19 相关 ARDS 患者中的应用，结果表明，在标准治疗基础上，对患有 COVID-19 且合并中重度 ARDS 的患者早期使用地塞米松，可缩短机械通气时间，并降低第28天的死亡率3,4。

俯卧位通气作为中重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的一种有效通气辅助措施，并非新的干预手段。Guerin 等人研究表明，对 ARDS 患者实施俯卧位通气可显著降低 28 天和 90 天死亡率，并提高成功拔管的几率5。 然而，将患者置于俯卧位并非没有风险；在机械通气患者中实施该操作时，可能发生气管导管阻塞、中心静脉导管移位和压力性损伤等医源性并发症6,7。

在新冠疫情之前，一些医疗机构已开始对中重度急性呼吸窘迫综合征患者实施俯卧位通气 特设的 或很少使用，类似于 Spece 等人所报告的在急性呼吸窘迫综合征中尽管有充分证据证明低潮气量通气的有效性，但其采用仍较缓慢的情况6,8,9然而，新冠肺炎疫情要求迅速实施新知识，而不论此前在将临床研究应用于患者护理方面存在哪些差距。

在大流行期间，早期的轶事报道以及后续设计严谨的研究均证实，俯卧位不仅改善了生理参数，还降低了患有 COVID-19 相关急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的死亡率。Shelhamer 等人发现，在重症监护室（ICU）住院期间接受俯卧位治疗的中重度 ARDS 患者中，每八名患者即可避免一例院内死亡10。研究强烈支持将俯卧位作为 COVID-19 相关 ARDS 患者的标准治疗措施，而非仅作为最后手段1,7。然而，在 COVID-19 大流行期间，医护人员短缺导致非重症护理人员被重新调配至重症护理区域。这些被调配的人员缺乏实施这种高风险、高操作量程序的专业经验11。这些团队在工作和家庭中面临的压力导致对流程的执行产生不确定性和困难。因此，迫切需要制定策略以减少与俯卧位相关的不良事件12。

本方案的目的是展示一种基于团队协作、分步实施的俯卧位操作方法在治疗 COVID-19 相关急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者中的有效性。我们已证实，该操作导致设备移位及其他不良事件的风险较低。在 COVID-19 大流行的背景下，实施俯卧位的情况十分常见。本技术的优势包括：在保留患者连接的管路、导线及其他设备的前提下，实现对患者的全面视觉和体格接触；使用透气型转运垫可减轻患者和医护人员的压力；通过多学科团队协作，降低不良结局的发生率13。

使用其他手动俯卧位方法（如"卷饼法"）时，在整个翻身过程中无法观察到已连接的导管、管路和电线14。文献中报道的其他技术依赖于便携式俯卧位框架或专用俯卧位病床。尽管这些方法有效，但如果设备不易获得、成本过高，或医护人员缺乏在使用设备期间应对可能发生的紧急情况所需的跨专业培训，则这些方法的应用可能受到限制14,15,16。

团队合作
新冠肺炎疫情暴露出医疗专业人员需要具备团队协作意识，原因在于患者数量庞大、物资短缺以及医院人力资源紧张。尽管医疗领域的多专业协作并非新概念，但大多数护理人员和其他卫生专业人员通常并未接受过如何迅速组建团队并实施高风险操作的培训17。部分工作人员发现，他们在为患者实施俯卧位通气时所具备的熟练程度和自信心各不相同，同时在如何以最少并发症实现最佳操作方式方面也存在不同看法。

领导力、相互尊重、适应能力、相互监督工作表现、闭环沟通以及团队协作意识是确保团队安全高效运作的关键要素17。通过推行支持对需要俯卧位通气患者进行安全有效照护的标准操作流程，可实现对关键事项的共同认知。Papazian 等人建议制定书面操作规程，并对实施俯卧位通气的团队进行详细培训18。

模拟训练
使用多学科团队进行俯卧位操作的练习或模拟，对于新入职员工而言是一种有效的培训工具，同时也有助于在岗人员复习巩固相关技能16。通过有针对性的教育培训以及多学科团队协作实施俯卧位操作，可提高医护人员对俯卧位过程中及之后可能出现并发症的警觉性和关注度8。例如，由重症监护护士和呼吸治疗师（RT）专注于重要导管和血管通路的管理，伤口护理专家或皮肤保护负责人专注于预防皮肤损伤，物理治疗师评估人体力学及软组织损伤的预防措施，这些分工体现了高效的 workload 管理模式。充分发挥各专科人员的独特优势，有助于实现最大的临床获益19。

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方案

1. 步骤：准备

  1. 让团队根据患者的血流动力学状态评估其是否适合进行俯卧位。
  2. 获取俯卧位的医嘱，该医嘱应明确标注俯卧位的持续小时数。
  3. 向患者（若未进行镇静）和/或其重要相关人员解释操作步骤。
    注意：应考虑一天中的时间以及现场工作人员情况，以确定开始俯卧操作的时机。当所在病区/病房有多个患者需要采取俯卧位时，这一点尤为重要。8.
  4. 确保通知所有潜在参与者该计划，包括放疗技师（RT）。
  5. 通过留置的动脉导管获取动脉血气样本用于分析，或 通过 操作前的动脉穿刺8.
  6. 在开始俯卧位循环之前，将患者转移至减压支撑面19.
  7. 使用滑动板或气垫转移垫以避免护理人员受伤。
  8. 若使用饲管，应检查固定装置的完整性，或使用马具式固定以降低脱管风险。
  9. 停止管饲。
  10. 仔细固定所有血管内导管，若患者在俯卧位时导管接头和管口将接触皮肤，应在这些部位下方的皮肤上放置泡沫敷料。
    注意：如果患者处于隔离状态，在适用且条件允许的情况下，启动可穿戴传感器以进行持续葡萄糖监测。
  11. 记录气管插管在嘴唇或牙齿处的长度。拆除头板。
  12. 若使用的是商用ET固定器，应由注册护士（RT）和重症监护室（ICU）护士移除该装置，并使用经批准用于固定重要导管的胶带固定导管。
  13. 在固定气管插管前，将泡沫敷料置于面部，包括脸颊和上唇部位。可选：在下巴、鼻子和前额也放置泡沫敷料。20 (表1).
  14. 吸净气管插管和口腔，并进行口腔护理。
  15. 将泡沫敷料应用于双膝及其他任何骨突部位或高风险区域，例如胸骨处以及无法移动的医疗器械下方20,21.
  16. 清空引流管、尿液收集袋和造口袋。
  17. 如果患者处于药物性麻痹状态或眼睑无法闭合，应向眼睛滴入润滑剂，然后闭合眼睑，并用胶带轻轻固定。
  18. 检查是否有具备插管能力的团队成员可立即到位，以及急救插管包、抢救车、额外电极、备用床单、枕头和各种尺寸的泡沫敷料是否易于获取。
  19. 在开始操作前，停止所有非必要的输液和监测。断开管饲，若患者已置入动脉导管，则移除脉搏血氧饱和度探头和血压袖带，移除下肢深静脉血栓预防装置及足跟保护靴，并松开尿管固定装置。
  20. 在整个操作过程中监测脉搏血氧饱和度或有创动脉血压。
  21. 在俯卧位前立即评估疼痛和镇静状态，并根据情况给予药物以优化镇静效果并预防疼痛。

2. 操作步骤：仰卧位转俯卧位

  1. 由指定的ICU护士与责任护士协作，组织足够数量的护理人员；理想情况下应有四名（床两侧各两名）以及呼吸治疗师（RT），但具体人数应根据患者体型和可用人力进行调整，以确保操作安全。如有需要，让团队成员相互介绍，并在开始前讨论每位成员的职责。
    1. 由RT负责床头（HOB）处的气道管理。
    2. 由ICU护士负责监测重要的血管内导管，并协助RT。
    3. 其他团队成员负责监测引流管和其他管道，并协助处理床单和翻身卷垫。
    4. 指定伤口护士或皮肤护理负责人（如有）指导骨突部位及医疗器械下方皮肤的预防措施，并协助处理床单卷垫。
    5. 指定一名团队成员专门观察监护仪。
    6. 确保有一名医疗提供者在病房内或紧邻门口处待命，必要时可立即重新插管。
  2. 检查胸腔引流管及其他经皮导管是否固定牢固。
  3. 由RT或医疗提供者与ICU护士共同决定患者的翻身方向，并告知其他团队成员。
    注：理想情况下应朝向呼吸机方向翻转，远离中心静脉导管。
  4. RT/医疗提供者根据医嘱或需要调整呼吸机参数。
  5. 将患者平放于床上，呈仰卧位（图1）。
  6. 使用额外的滑移单或气动转移垫、平床单和防水垫制作一个床用卷垫。如适用，将床垫充气至最大压力。
  7. 利用患者身下的滑移单或气动抬升装置，将患者拉至远离呼吸机一侧的床边。
  8. 放置床用卷垫，使其可向与呼吸机相反的一侧展开。
  9. 将卷垫从呼吸机一侧塞入患者身下，确保仅有25%-30%的卷垫被塞入。
  10. 由床头团队成员统一计数，小心地将患者从仰卧位翻转至90°侧卧位，使患者面部朝向呼吸机（图2）。
  11. 将遥测电极从患者胸部移至背部（图3）。
    注：新的电极也可在患者处于俯卧位时贴于背部。
  12. 在床上放置一个枕头，用于垫在患者胸部/肩部下方。
  13. 若患者身体僵硬和/或髋屈肌紧张，应在髋部/骨盆下方放置枕头，和/或在膝下放置气垫。
  14. 由床头团队成员统一计数，小心地将患者俯卧，胸部/肩部下方垫枕，并将患者居中放置于床中央，患者头部顶端对齐床头边缘（图4）。
  15. 床头团队成员应将患者头部向左或向右旋转，并在头下放置床头枕。确保患者面部位于枕头最边缘处，使鼻部不受压迫，并为气管插管（ET）和呼吸机管路留出足够空间以便吸痰。
  16. 确保患者双臂呈游泳爬泳姿势：面部朝向优势手一侧，手掌向下，腕关节处于中立位，肘部低于肩部且屈曲6,22。确保对侧手臂沿身体自然伸展，肩前部和手臂下方垫枕，手心朝上。
  17. 在患者双小腿下方水平放置枕头，使膝关节轻微屈曲，防止足底过度跖屈，避免足部和脚趾发生压力性损伤。
  18. 重新连接在俯卧位前断开的监护设备和各类导管。
  19. 完成对骶骨、尾骨及臀部的皮肤评估。在骶骨处预先贴敷保护性泡沫敷料，为预定俯卧时间结束后恢复仰卧位做准备。
  20. 将床调整为反向特伦德伦堡位（reverse Trendelenburg），倾斜约30°，以减少并发症风险8,12。
  21. 如适用，恢复管饲喂养。

3. 操作步骤：俯卧位时的体位变化

  1. 每2-3小时为患者翻身一次，以预防压力性损伤，并促进肺段分泌物向中央气道引流和吸出。
    注：患者翻身的具体频率可能受患者自身因素（如血流动力学耐受性）和人员配置因素的影响6。
  2. 确保至少有三名照护人员参与体位变换。由呼吸治疗师（RT）负责管理气管插管（ET），另两名照护人员（其中一名为ICU护士）协助移动患者。
  3. 将床从反向特伦德伦堡位调整至水平位，与地面平行。
  4. 如有需要，使用滑布或气垫转移装置将患者向上移动（若适用，应将床垫充气至最大程度）。
  5. 小心地将屈曲于肘部的手臂放回患者身体侧方。
  6. 根据需要对患者的气道和口腔进行吸痰后，由呼吸治疗师固定气管插管，并将患者头部抬离枕头。
  7. 等待床头处的护士将枕头从患者头下抽出，同时呼吸治疗师将患者头部转向对侧。确保更换枕头方向或枕套，并将头部重新置于枕头边缘，避免鼻部或气管插管受压。
  8. 将头部朝向一侧的手臂置于游泳者位，即肘部弯曲且低于肩部，腕关节处于中立位。
  9. 确保对侧手臂处于身体旁的中立位，前臂和肩部前方用枕头支撑，手掌朝上。
    ​注：对于体位僵硬和/或颈部旋转受限的患者，可在头部转向的一侧腹部下方轻微垫入枕头，以促进颈部旋转，并确保鼻部和下颌无受压。

4. 操作步骤：由俯卧位转为仰卧位

  1. 安排一名重症监护室（ICU）护士与值班护士协作，组织足够数量的工作人员以完成该操作。
    注：通常至少需要四名工作人员，但应根据患者体型和确保操作安全的需要，组织足够人数。如有必要，团队成员应相互介绍，并在开始前讨论每位成员的职责。
    1. 确保呼吸治疗师（RT）或医生在床头（HOB）负责气道管理。
    2. 由重症监护护士负责监测中心血管通路并协助呼吸治疗师（RT）。
    3. 安排其他团队成员监测引流管和其他导管，并协助处理床单及协助翻身。
  2. 清空所有引流管和尿液收集袋。
  3. 确保骶部已覆盖保护性泡沫敷料。
  4. 安排一名团队成员持续观察监护仪。
  5. 确保医生在病房内或附近，必要时可立即进行重新插管。
  6. 由呼吸治疗师（RT）与重症监护/ICU护士共同决定患者的翻身方向。根据中心静脉导管位置、静脉输液泵位置以及呼吸治疗师（RT）和ICU护士的偏好，决定将患者朝向或远离呼吸机方向翻身。
  7. 断开非关键性的管道和设备。
  8. 将病床从反向特伦德伦堡位调整至与地面平行的水平位置。如适用，将床垫充气至最大程度。
  9. 小心伸直患者面部对侧的手臂/手，并轻柔地将其置于患者身体侧面。
  10. 移除患者身下所有枕头，包括胸部、小腿下方及侧躯干（如使用）。
  11. 将患者向翻身方向相反的一侧床边移动。
  12. 使用滑移单、气动转移垫、平单或防水垫制作床卷。将其纵向卷起，并将20%部分塞入患者将要翻向的一侧身下。
  13. 准备额外的心电监护电极/导线。
  14. 由呼吸治疗师（RT）根据医嘱或实际需要调整呼吸机参数。
  15. 在明确制定翻身计划后，将患者将要翻向一侧的手掌朝上置于大腿下方。
  16. 小心地将患者翻转90°至侧卧位，在此位置短暂保持，同时移除背部的心电监护电极，并在胸部重新放置新电极。
    注：如操作者偏好，也可在患者仰卧位后再进行新电极的放置。
  17. 由床头（HOB）的团队成员统一计数，轻柔地将患者放回仰卧位。
  18. 重新连接为翻身而断开的管道和监护设备。
  19. 由呼吸治疗师（RT）与ICU护士共同检查气管插管（ET）位置以及所有血管内导管、管道和监护设备的固定情况，并根据需要调整床角度。
    注：通常需要抬高床头30°。

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结果

在复习了如何对重症插管患者进行俯卧位操作的分步说明后，重症监护人员能够安全地完成俯卧位操作演示。建议额外配备护理管理人员，例如临床护理专家、认证伤口护理护士和/或物理治疗师，在关键操作节点（如气管插管的固定和重新定位，以及头部和手臂的摆放）提供快速决策支持。经过数次练习后，该操作预计耗时约10-15分钟，至少需要四名医护人员参与，其中包括呼吸治疗师或其他合格的医疗专业人员，以确保对气管插管进行稳妥管理。

方案验证
关于本技术的有效性，我们回顾了纽约州上部长达两年的大型学术性三级医疗中心在2020年3月10日至2022年2月10日期间，电子病历系统和事件报告系统中的COVID ICU数据。在此期间，约有1,100名被诊断为COVID-19 ARDS的患者入住ICU。其中约17%的患者在ICU住院期间至少接受过一次俯卧位治疗。单例患者接受俯卧位治疗的最多次数为22次。大多数患者每次俯卧位持续16小时；少数例外患者接受了更长时间的俯卧位周期。以安全性作为该俯卧位方案有效性的替代指标，仅报告了一例空肠造瘘管脱出事件。此外，另有一例因未遵循本方案...

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讨论

对重症插管患者实施俯卧位护理过程中，最重要的护理环节是准备工作。例如，必须充分考虑并备齐所需物品，包括用于固定气管插管的胶带、用于保护骨突部位的泡沫敷料、额外的心电监护电极、备用床单、枕头和防水垫；这些物品对于确保操作高效以及保障患者安全至关重要。

所需物资的可及性、熟练的医护人员、清晰的双向沟通以及有效的团队协作，对于成功完成该操作并最大程度避免并发症至关重要。必须有一名具备资质的操作者在场，以便在需要时重新插管或重新建立中心血管通路8。仔细固定气管导管和中心血管通路导管以及其他任何关键管路，可预防可能导致不良后果的事件。在约185例患者的多次俯卧位治疗过程中，该操作未发生任何意外脱管和中心静脉通路丢失的情况。

应充分考虑使用气垫转运装置、塑料滑单或其他可减少患者移动时摩擦力并降低照护人员损伤风险的方法进行安全的患者搬运8。若患者卧于低空气流失床垫或交替压力床垫上，将床垫充气至最大压力有助于照护人员更省力地拖动和翻转患者。对于病态...

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披露

作者无任何利益冲突需要披露。

致谢

我们感谢罗彻斯特大学强纪念医院重症监护科的物理治疗师 Anthony Pietropaoli，以及 John Horvath、Michael Maxwell、E. Kate Valcin 和 Craig Woeller。

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材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
HoverMattHoverTech InternationalHM34SPU-B单次患者使用
Mepilex 4x4Molnlycke Healthcare294199裁剪成条状并贴于上唇上方
Mepilex Border Flex 3x3Molnlycke Healthcare595200下颌
Mepilex Border Flex 4x4Molnlycke Healthcare595300面颊（必要时包括前额）
Mepilex Border Flex 6x6Molnlycke Healthcare595400膝盖（必要时包括髂前嵴）
Mepilex Border Sacrum 8x9Molnlycke Healthcare282455骶部

参考文献

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