24G套管针与3-0聚丙烯缝线在输精管探查术中的临床应用

摘要

本方案介绍了使用24 G套管针和3-0聚丙烯缝线作为探查输精管的一种简单且有效的临床应用方法。

摘要

本文旨在介绍一种利用24 G套管针和3-0聚丙烯缝线作为输精管探查的简便方法。在进行输精管探查时，使用24 G套管针穿刺输精管，通过涂片中液体确认精子的存在，以判断附睾与输精管连接处是否存在同时发生的梗阻。随后，将3-0聚丙烯缝线（该规格缝线具有表面光滑、质量坚固的优点，且可顺利通过24 G套管针）经由套管针穿入，用于探查梗阻部位的具体位置。采用该技术可使输精管探查更加具有针对性和准确性。

引言

显微外科输精管吻合术（MVV）是治疗儿童期疝修补术后输精管梗阻的常用方法^1,2。梗阻部位无法在术前明确识别，且无法确定输精管内是否存在精子。这可能导致在半开放式探查过程中切口选择困难以及输精管损伤，从而降低吻合成功率，延长手术时间，并增加腹腔探查的风险^3,4。

腹股沟管内输精管损伤很可能是儿童期腹股沟疝手术的后遗症，通常由结扎、切开或过度牵拉所致¹。儿童期疝修补术后无精子症的发生率约为0.8%–2.0%。然而，在不育人群中，医源性梗阻的发生率显著升高，在男性生殖外科手术中，有7.2%的病例存在输精管损伤史^2,3。通常需通过腹股沟区手术探查寻找输精管残端以进行吻合⁴。在既往病例中，腹股沟探查时常无法找到断裂的输精管末端，导致手术终止，并增加患者的手术创伤。因此，采用一种简便方法确定梗阻部位，对于明确后续手术方案具有重要意义。

在本研究中，使用24 G套管穿刺输精管以确认其中是否存在精子，并通过套管引入3-0聚丙烯缝线以确定梗阻部位的位置。通过这一简单操作，我们可以确定下一步的手术方案。在实践并总结临床操作经验后，我们提出了以下具体的手术方法。

方案

本研究所述所有方法均经华中科技大学同济医学院附属协和医院伦理委员会批准。我们已获得患者同意，允许在手术后将其手术视频用作视频资料。

1. 手术器械

1. 确保备有手术显微镜系统、显微外科器械和显微双极电凝设备。

2. 手术准备

1. 纳入标准
   1. 纳入所有被诊断为无精子症且同意接受手术的患者，并对所有患者的女性伴侣进行妇科生育力检测。
      注意：在本研究中，患者于2013年6月至2020年7月期间在医院接受了手术。所有女性患者的伴侣妇科生育力检查结果均正常。
   2. 确保所有患者的卵泡刺激素和睾酮血清水平正常。
   3. 确保无生殖器畸形、高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、心脏病、骨盆创伤、异常心理或精神障碍，以及其他严重的既往疾病或状况。
2. 排除标准
   1. 排除患有生殖器畸形、心理或精神异常、急性尿路感染或泌尿系统结核、严重腹部外伤或手术史、严重凝血功能障碍，或其他麻醉或腹腔镜手术禁忌证的患者。
3. 手术前对患者进行麻醉风险评估。要求正在服用阿司匹林的患者停用该药物。
4. 用皮肤准备刀在会阴周围15 cm处标记皮肤，以备手术。
5. 为患者给予抗生素 通过 术前30分钟静脉滴注。理想方案为使用头孢哌酮钠（2.0 g）与100 mL 0.9%氯化钠溶液混合。
6. 确保患者处于全身麻醉或椎管内麻醉状态。

3. 实验步骤

1. 将患者置于全身麻醉下，并进行气管插管。然后，使患者取仰卧位，使用1%碘伏进行常规消毒。
2. 沿阴囊中缝做一条3 cm的切口。随后，夹住一侧睾丸，切开肉膜，暴露睾丸鞘膜和精索。
3. 分离输精管与精索血管之间的筋膜。使用血管钳沿输精管血管与精索血管之间的间隙进行分离。用组织镊夹住输精管，为经输精管穿刺做好准备。
4. 将24 G套管针沿输精管长轴方向斜向向下15°插入。在明显感觉到突破感后拔出针芯，将软质穿刺针芯滑入管腔内。
5. 使用连接24 G套管针的5 mL注射器向输精管内注入2 mL 0.9%氯化钠溶液。若阻力较大，则提示输精管存在梗阻。
6. 从注射器中抽取液体样本，交由检验人员在显微镜下检查精子。
7. 将3-0聚丙烯缝线经穿刺针芯送入。若遇到阻力，则提示存在梗阻。测量缝线长度以确定梗阻部位。

4. 术后护理

1. 术后让患者在重症监护室（ICU）停留约 1-2 小时，直至其完全恢复意识。
2. 当患者完全清醒后，将其送回病房。
3. 留置导尿管 6-24 小时。
4. 术后 1 周内使用内裤托高阴囊。

结果

本研究共纳入67例患者。如表1所示，患者的平均年龄为28.8 ± 3.7岁（范围：23–45岁）。疝修补术距今时间为24.5 ± 3.2年（范围：21–43年）。女性伴侣的平均年龄为25.2 ± 3.2岁（范围：23–42岁）。共有11例（16.4%）患者出现阴囊疼痛。4例患者（6.0%）体重过轻（BMI < 18.5 kg/m²），53例（79.1%）体重正常（BMI 18.5–24.9 kg/m²），8例（11.9%）超重（BMI 25–29.9 kg/m²），2例（3.0%）肥胖（BMI > 30 kg/m²）。

在本研究中，梗阻部位被分为三组。（1）输精管梗阻位于原疝修补术切口处（＞2 cm）；（2）输精管梗阻位于原切口上方2 cm处；（3）输精管梗阻位于原切口上缘5 cm以上。表2显示了不同亚组中输精管梗阻部位及根据手术方法所得的结果。涂片结果显示，25例（37.3%）患者的套管液中无精子。其中，3例（12...

讨论

如前所述，在腹股沟切口处无法确定输精管残端的位置，需要探查原始腹股沟切口。在本研究中，我们可以利用这一简单操作来确定梗阻部位并制定手术决策。如果梗阻部位位于原始切口处，可考虑行显微输精管吻合术（MVV）。如果在腹股沟管内未发现输精管损伤，则可采用腹腔镜输精管吻合术（lapa-VV）或经阴囊入路输精管吻合术（SV）。

当发现无精子的糊状液体且输精管阻塞部位高于原切口2 cm时，停止手术并缝合切口。然而，由于联合腹腔镜-输精管吻合-显微血管吻合术（lapa-VV-MVE）手术时间长、费用昂贵、手术切口较大且结果不确定，许多患者可能会拒绝接受该手术，而选择辅助生殖技术（ART）⁶。

对于因精液质量差等原因无法实现自然妊娠的患者，可考虑采用卵胞浆内单精子注射（ICSI）或人工授精作为另一种选择。通过男性自身精子进行人工授精或ICSI可尝试多次。相关并发症在12个月后进行记录^7,8

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
0.9% 氯化钠溶液	广东大冢制药有限公司	21M1204	注入输精管
1% 碘伏	广州清风消毒制品有限公司	Q/QFXD2	皮肤消毒
24G 套管针	苏州林华医疗器械有限公司	20193141896	规格：24G，类型：笔式，带翼，带注射接口，Y型
3-0 单丝聚丙烯缝线	柯惠医疗设备国际贸易（上海）有限公司	DOL2861y	圆锥形针尖，规格 3-0，蓝色，36"，针型号 V-20，1/2 圆弧
5 mL 注射器	康迪医疗，上海	K20210826	将 0.9% 氯化钠溶液注入输精管
F16 导尿管	广州威利科技有限公司	20190612	尿液引流
显微止血钳	上海医疗器械（集团）有限公司	W40350	用于外科手术操作
显微剪刀	上海医疗器械（集团）有限公司	WA1010	用于外科手术操作
显微镊子	上海医疗器械（集团）有限公司	WA1020	用于外科手术操作
Olympus 显微镜	Olympus Corporation	Scipu001158	4×N.A.0.10 W.D.22.0mm     10×N.A.0.25 W.D.10.5mm       40×N.A.0.65 W.D.0.56mm     100×N.A.1.25 W.D.0.13mm
手术显微镜系统	Carl Zeiss Co., Ltd	OPMI VARIO 700