辅助性半导体激光治疗与益生菌 Lactobacillus 疗法在牙周炎及种植体周围疾病治疗中的应用

摘要

本文介绍了两种治疗方案：1）辅助性二极管激光治疗牙周炎；2）益生菌Lactobacillus治疗种植体周围疾病，重点阐述激光使用方式（袋内或袋外）、激光应用方案（单次或多次治疗）以及专业治疗与家庭使用的益生菌使用方案。

摘要

牙周病和种植体周围疾病是菌斑引起的感染性疾病，患病率高，严重影响人们的生活质量。二极管激光长期以来被推荐作为治疗牙周炎的辅助疗法。然而，其最佳使用方式（在牙周袋内或牙周袋外）与应用方案（单次或多次治疗）的组合尚未被详细阐明。同时，益生菌 Lactobacillus 被认为在种植体周围疾病的管理中具有作为潜在辅助治疗手段的价值。然而，目前尚缺乏关于有效应用益生菌的详细操作方案。本文旨在总结两项临床操作方案：针对牙周炎，明确了激光使用方式与治疗频次的最佳组合；针对种植体周围黏膜炎，建立了一种包含专业局部应用与家庭使用益生菌 Lactobacillus 的联合治疗方案。该更新后的激光治疗方案阐明了治疗方式（牙周袋内或牙周袋外）与激光治疗次数之间的关系，进一步优化了现有的二极管激光治疗策略。对于牙周袋内照射，建议采用单次激光治疗；而对于牙周袋外照射，多次激光治疗可获得更佳效果。改进后的益生菌 Lactobacillus 治疗方案可使种植体周围黏膜肿胀消失，探诊出血（BOP）减少，并显著减少且良好控制菌斑和色素沉着；但对探诊袋深度（PPD）的改善作用有限。当前方案应被视为初步方案，未来仍有进一步优化的空间。

引言

牙周病是一种慢性多因素感染性疾病，可导致牙周组织进行性破坏¹。其严重形式牙周炎在全球范围内影响高达50%的人群²，被认为是成年人牙齿缺失的主要原因³。与传统修复方式相比，种植牙修复缺失牙已得到广泛应用⁴。种植体具有良好的功能和美学效果，10年后的长期存留率可达96.1%^5,6。然而，种植体可能发生种植体周围疾病，导致黏膜炎症（种植体周围黏膜炎）或周围骨组织丧失（种植体周围炎）⁷，进而可能导致种植体失败⁸。因此，有效管理牙周病和种植体周围疾病对于保留天然牙或提高种植体的存留率至关重要。

牙周病和种植体周围病具有相似的病因⁹，即均由主要由厌氧菌和微需氧菌组成的牙菌斑暴露所引发¹⁰。机械清创被认为是有效清除根面或种植体表面致病沉积物的可靠方法¹¹。然而，当牙齿解剖结构复杂（如根分叉区和根面沟）时，器械操作受限，导致去污染不充分¹²。在此背景下，激光和益生菌的应用逐渐兴起，作为机械清创的辅助手段^13,14。

多种激光已被提出用于牙周治疗，例如Nd:YAG、CO₂、Er:YAG、Er,Cr:YSGG以及半导体激光¹⁵。其中，由于半导体激光具有便携性和低成本的优势，已成为临床治疗中最常用的选择¹⁶。因其具备光生物调节和光热效应，半导体激光被推荐作为理想的辅助手段，用于破坏生物膜、消除炎症以及促进伤口愈合^12,13。然而，激光应用方式的多样性导致了当前研究之间存在显著的临床异质性。因此，在我们最近发表的研究中，评估了30项临床试验，并总结了激光使用模式与应用方案的最佳组合¹²。然而，目前很少有研究报道该组合方案的具体操作步骤。另一方面，益生菌Lactobacillus因其抗菌和抗炎特性，作为治疗种植体周围疾病潜在辅助治疗手段正受到越来越多的关注^17,18。然而，其临床获益尚未达成广泛共识。其中一个关键原因在于益生菌给药方案的多样性¹⁷。

根据现有证据，本文介绍了两种改良的临床方案：针对辅助性二极管激光治疗牙周炎的现有方案，基于两种激光使用模式（袋内或袋外）和两种应用方案（单次或多次就诊）进行了优化¹²。对于辅助性益生菌Lactobacillus治疗种植体周围疾病，本文描述了专业局部应用与家庭自行使用益生菌相结合的方法¹⁷。

方案

本研究经西安交通大学口腔医学院机构审查委员会批准（xjkqll[2022]NO.034）。本研究涉及的患者均已签署知情同意书。

1. 二极管激光辅助治疗在牙周炎非手术治疗中的应用

1. 纳入标准
   1. 采用以下纳入标准：年龄 ≥ 18 岁；探诊深度（PPD）≥ 5 mm；可检测到临床附着丧失（CAL）和影像学骨吸收（RBL）。
   2. 采用以下排除标准：患有可影响炎症和愈合过程的系统性疾病或正在服用相关药物的患者；6 个月内接受过牙周治疗的患者；吸烟者或酗酒者；孕妇或哺乳期患者；牙周-牙髓联合病变；III 度牙齿松动。
2. 临床检查
   1. 测量全口每颗牙齿六个位点（即近中颊侧、颊侧、远中颊侧、远中舌侧、舌侧、近中舌侧）的探诊深度（PPD）、探诊出血（BOP）以及每颗牙齿的松动度，第三磨牙除外。对探诊深度 ≥ 5 mm 的牙齿测量临床附着水平（CAL）。通过探诊确定釉牙骨质界以计算 CAL。
   2. 将基线参数记录在牙周记录表中（补充文件 1）。
3. 消毒与麻醉
   1. 用 3% 过氧化氢漱口 1 分钟，随后用纯水漱口。用 1% 碘伏对术区进行消毒。局部注射含肾上腺素的普鲁卡因进行麻醉。
4. 超声及手工刮治根面平整（SRP）
   注意：治疗牙周炎必须进行 SRP，包括超声或手工清洁。牙周洁治可清除牙齿表面龈上和龈下的菌斑和牙石。根面平整通常在洁治后进行，旨在使牙根表面光滑，促进牙龈重新附着于牙齿。
   1. 首先，对探诊深度（PPD）> 3 mm 的牙齿使用超声设备进行 SRP。其次，使用手动器械（Gracey 刮治器 5/6、7/8、11/12 和 13/14）对探诊深度（PPD）> 3 mm 的牙齿进行 SRP（图 1）。最后，再次使用超声设备对这些牙齿进行第二次 SRP。
      注意：单独使用半导体激光无法有效清除牙石，因此彻底的 SRP 不可省略。若患者患牙数量较多，每次就诊仅处理一个象限。超声和手工 SRP 可在 1–4 次就诊内完成。
   2. 用 3% 过氧化氢冲洗牙周袋，并用纯水漱口。
   3. 将抛光膏涂于牙面，使用低速手机配橡胶杯对全口牙齿进行抛光，然后用纯水漱口。
5. 辅助性半导体激光治疗
   注意：选择探诊深度（PPD）≥ 5 mm 的牙齿进行激光治疗。选择以下两种使用模式之一（即步骤 1.5.1 或 1.5.2）。
   1. 牙周袋内激光照射（建议每颗牙仅进行一次激光治疗）（图 2A）。
      1. 确保操作者和患者均佩戴防护眼镜，以防止激光对眼睛造成损伤。
      2. 准备半导体激光设备（波长 = 980 nm，输出功率 = 1 W，功率密度 = 1414.7 W/cm²，连续波，300 µm 光纤传输系统）。
         注意：不当地提高功率可能导致热损伤；请咨询激光设备制造商，并在使用前遵循其操作说明。
      3. 将光纤尖端暴露长度校准为比测得的牙周袋深度短 1 mm（图 2B）。
         注意：为防止光纤插入过深导致牙周袋出血，通常建议光纤尖端暴露长度比测得的牙周袋深度短 1 mm。
      4. 将光纤尖端轻柔插入牙周袋，深度比测得的牙周袋深度短 1 mm，并在近远中和根冠方向缓慢移动 30 秒/牙（图 2B、C）。
         注意：在此过程中，若光纤插入过深，可能刺激牙周组织出血，从而影响激光作用效果。使用含 75% 酒精的棉球清除附着在光纤尖端的肉芽组织，以避免影响激光疗效。
   2. 牙周袋外激光照射（建议每颗牙进行 3–5 次激光治疗）（图 3A）。
      1. 确保操作者和患者均佩戴防护眼镜，以防止激光对眼睛造成损伤。
      2. 准备半导体激光设备（波长 = 980 nm，输出功率 = 0.4 W，功率密度 = 566.2 W/cm²，连续波，300 µm 光纤传输系统）。
      3. 对牙周袋的龈表面照射约 15 秒/袋，激光光纤尖端距离龈表面 5 mm（2–10 mm），照射角度为 90°（图 3B、C）。
      4. 在术后第 1、3、5 和 7 天重复相同的牙周袋外激光治疗。
6. 向每位患者提供口腔卫生指导（OHI），包括巴氏刷牙法、邻面使用牙线以及牙刷选择¹⁹。
7. 临床检查
   1. 牙周治疗后 4–6 周、3 个月和 6 个月，测量每颗牙齿的探诊深度（PPD）、临床附着水平（CAL）和探诊出血（BOP）。将术后参数记录在新的牙周记录表中（补充文件 1）。
   2. 比较基线与术后参数。

2. 益生菌辅助治疗在种植体周围黏膜炎的非手术治疗中的应用（图4A）

1. 纳入标准
   1. 采用以下纳入标准：年龄 ≥ 18 岁；至少有一个种植体存在种植体周围黏膜红肿、化脓或探诊出血（BOP）；放射性骨吸收（RBL）< 2 mm。
   2. 采用以下排除标准：种植体周围炎（RBL ≥ 2 mm）；存在松动的种植体；患有系统性疾病或正在使用可能影响炎症和愈合过程的药物的患者；6个月内接受过牙周治疗的患者；吸烟者或酗酒者；孕妇或哺乳期患者。
2. 临床检查
   1. 测量每个种植体六个位点的临床参数：探诊深度（PPD）、探诊出血（BOP）（即近中颊侧、颊侧、远中颊侧、远中舌侧、舌侧和近中舌侧），以及每个种植体四个位点的菌斑指数（PI）（即近中、颊侧、远中和舌侧）。
   2. 将基线参数记录在牙周检查表中（补充文件 1）。
3. 消毒处理：用3%过氧化氢漱口1分钟，随后用纯水漱口。
4. 龈上洁治机械清创
   1. 使用钛合金超声工作头对种植体黏膜炎患处进行龈上洁治，将设备调节至中等功率（图4B）。用3%过氧化氢冲洗牙周袋，然后用纯水漱口。
      注：龈上洁治可清除种植义齿龈上部分表面的菌斑和牙石。
5. 专业益生菌给药
   1. 使用无菌研钵将益生菌片剂研磨成粉末（图4C）。
      注：若粉末中存在结块颗粒，容易堵塞注射器。
   2. 按1:3的比例将益生菌粉末与无菌生理盐水配制成溶液（图4D）。使用5 mL注射器配合钝头软质针头将益生菌溶液注入种植体周围沟（图4E）。
6. 家庭益生菌使用
   1. 指导患者每日两次，每次将一片益生菌含于口腔内约10分钟，每12小时一次，持续1个月（图4A）。
7. 向每位患者提供口腔卫生指导（OHI），包括巴氏刷牙法、牙间隙刷和牙线使用¹⁹。
8. 临床检查
   1. 在治疗后4–6周、3个月和6个月时，测量每个种植体的PPD、PI和BOP。将术后参数记录在新的牙周检查表中（补充文件 1）。
   2. 比较基线与术后参数。

结果

探诊深度（PPD）≥ 5 mm 的牙周袋在龈下刮治和根面平整术（SRP）后需要进行激光照射，因为仅通过 SRP 难以实现彻底的清创（图 1A、B）。SRP 术后，若牙周袋出血较多并在牙面形成血凝块，操作者需通过多次冲洗和漱口止血并清除血凝块。这是因为大量血液会阻碍激光发挥作用（图 1C、D）。

暴露的光纤尖端长度校准为比测得的牙周袋探诊深度（PPD）短1 mm。激光参数设置为1 W，采用连续波模式（图2B）。关于推荐的激光参数，应参考设备制造商的指南，并根据不同临床情况适当调整参数。光纤尖端距离龈面5 mm，并以90°角进行照射（图3B）。

完全研磨的益生菌粉末中无结块颗粒（图4C<...

讨论

尽管半导体激光器已广泛应用于牙周治疗，但其临床疗效在现有的临床试验中仍存在争议^15,20。研究表明，激光的使用模式和应用方案对牙周激光治疗的效果具有显著影响¹²。然而，大多数研究者忽略了潜在的作用机制，导致结果难以解释。在不同的使用模式下，激光作用过强或不足均可能导致不良结果²¹。只有在使用模式与应用方案达到最佳组合时，激光才能实现最大的治疗效益¹²。因此，目前迫切需要优化现有的半导体激光治疗方案。本文基于光生物调节效应和光热效应，阐述了两种牙周激光使用模式（袋内使用与袋外使用）。此外，根据已发表的随机对照试验，提出了在两种使用模式下建议的激光治疗次数：对于袋内使用，建议进行单次激光治疗；而对于袋外使用，进行多次（3–5次）激光治疗可获得更佳的临床效果。

需要注意的是，激光参数也会影响激光的疗效。常见的牙周激光参数包括波长、...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
1% 碘伏	ADF，中国	21031051	100 mL
3% 过氧化氢	河北冀南，中国	210910	500 mL
75% 酒精	山东安洁，中国	2021100227	500 mL
半导体激光仪（FOX 980）	A.R.C，德国	PS01013	300-μm 光纤头
Gracey 刮治器	Hu-Friedy，美国	5/6、7/8、11/12、13/14
低速手机	NSK，日本	0BB81855
牙周探针	上海康桥 Dental Instruments Factory，中国	44759.00
牙周超声设备（PT3）	桂林啄木鸟 Medical Instrument，中国	P2090028PT3
抛光膏	Datsing，中国	21010701
普鲁卡因肾上腺素	Produits Dentaires Pierre Rolland，法国	S-52	1.7 mL
益生菌	Biogaia，瑞典	Prodentis	30 片益生菌片剂（24 g）
钛合金超声工作尖（P59）	桂林啄木鸟 Medical Instrument，中国	200805