一种改良的保留血管显微外科输精管附睾吻合术

摘要

本文介绍了一种在显微外科输精管附睾吻合术中保留输精管血管的方案。通过逆行-顺行分离并固定输精管血管，可有效保留输精管血供，从而提高手术安全性。

摘要

显微外科输精管附睾吻合术（MVE）是治疗附睾梗阻的主要手术方法。在MVE过程中，通常需要结扎输精管血管。然而，在MVE中保留输精管血管可能更接近正常的生理结构，对于曾接受过精索静脉曲张切除术的患者具有临床意义。但保留输精管血管可能会增加吻合口张力的风险，影响通畅率，并可能导致术后迟发性出血。因此，我们开发了一种新型的保血管MVE术式以提高手术安全性。以下是该术式的改进要点：1）以逆行分离近睾侧输精管血管为主要方法，辅以顺行分离远睾侧输精管血管，从而充分游离需保留的输精管血管。此项改进可确保用于吻合的输精管血供，并提供更长的输精管血管，降低吻合口张力。2）通过固定待吻合的输精管及其断端，使游离的输精管血管得以固定，从而避免输精管张力传导至输精管血管，降低血管出血风险。3）在打开鞘膜后进行输精管游离，可增加输精管的活动度，使新术式更易于完成。对该新术式临床效果的评估显示，患者未发生明显的术后并发症，且通畅率与传统术式相比无显著差异。因此，该改进后的术式可被视为安全，并具有满意的术后效果。

引言

附睾梗阻是梗阻性无精子症最常见的病因。显微外科附睾输精管吻合术（MVE）是治疗附睾梗阻的主要手术方法。尽管既往已有多种MVE技术被报道^1,2,3,4，但Chan等人^5,6描述的双针纵向套入式附睾输精管吻合术（LIVE）已被公认为实现更高通畅率的金标准⁷。在LIVE手术中，输精管血管通常被结扎。结扎输精管血管可简化手术操作并降低吻合口张力，而无张力吻合对于获得良好的手术效果至关重要。

输精管动脉主要供应附睾和输精管⁸。是否保留输精管动脉能够提高术后通畅率，目前尚不明确。然而，在显微输精管附睾吻合术（MVE）中保留输精管血管可能更接近正常的生理结构。此外，对于曾接受过精索静脉曲张结扎术的患者，实施保留血管的MVE可能具有重要意义，因为输精管血管系统的完整性在术后睾丸的血液供应和静脉回流中起着关键作用。已有少数研究^9,10,11尝试在MVE术中保留输精管血管，并提示该操作可能具有一定益处。然而，保留输精管血管会使吻合操作更加困难，并增加吻合口的张力。此外，输精管的张力可能传递至输精管血管，导致术后血管小分支出血。同时，现有的保留血管术式可能影响输精管本身的血供。因此，我们改进了保留血管的MVE手术技术，以提高其安全性。我们将这种新技术称为“逆向-顺行分离法保留输精管血管的显微输精管附睾吻合术”。

方案

本研究经西北妇女儿童医院伦理委员会批准（编号：2021002）。

1. 准备工作

1. 将患者仰卧位置于手术台上，并根据麻醉医师的建议实施麻醉。
2. 消毒术区并铺好手术巾后，在切口部位附近插入16Fr Foley导尿管。

2. 改良的保留血管LIVE手术

1. 在阴囊中部做一条3 cm的纵向切口，并将睾丸从切口处娩出。
2. 切开鞘膜腔，仔细分离输精管及其邻近血管。分离长度约为5 cm（图1）。
3. 放置手术显微镜并准备好显微器械：显微持针器、显微剪刀和显微镊。以下所有步骤均在手术显微镜下进行。
4. 使用显微剪刀在附睾尾部鞘膜上制作一个直径为5 mm的造口，辨认一条扩张的附睾管，用显微镊小心将其游离，随后保留用于吻合。
5. 在选定的附睾管上纵向置入两根带双针的11-0显微缝线，然后使用15°眼科刀在两针之间纵向切开附睾管。确保切开长度不超过缝线在附睾管上的进针点与出针点之间的距离（图2）。
6. 用玻片采集从附睾管切口流出的部分附睾液，交由检验人员检查精子。若发现精子，轻柔地分别抽出附睾管内的两根缝针。
7. 使用输精管分离钳在输精管与邻近血管之间的间隙处穿刺，穿刺部位距离附睾尾与输精管连接处约1 cm。用刀在输精管分离钳上方完全横断输精管，同时保留输精管分离钳下方的输精管血管（图3）。
8. 将24G血管导管鞘插入输精管管腔的睾丸远端，随后推注稀释的亚甲蓝。观察尿液颜色，若尿液呈蓝色，提示远端通畅。
9. 使用显微剪刀沿输精管侧将其与输精管血管分离，完成睾丸近端输精管的游离。注意分离应沿输精管侧进行，避免损伤输精管血管。游离长度约为2–3 cm。随后切除游离的输精管，并结扎其断端。在游离过程中，若出现出血，可采用双极电凝或使用5-0丝线结扎少量分支血管止血。此操作称为逆行性游离（图4和图5）。
10. 使用输精管分离钳联合显微剪刀，小心将睾丸远端的输精管从输精管血管上分离，游离长度约为0.5 cm。分离过程中应避免损伤输精管或输精管血管。此操作称为顺行性游离（图4和图6）。
11. 在输精管与邻近血管之间的夹角处，使用8-0显微缝线将待吻合的输精管固定于鞘膜上。固定后应确保输精管管腔到达吻合部位且无明显张力。此步骤称为第一阶段减张。
12. 使用3–4针间断的8-0显微缝线，将输精管肌层边缘与附睾鞘膜固定。此步骤称为第二阶段减张。
13. 将附睾管上四根11-0显微缝线以由内向外的方式穿过输精管断端的四个固定点（图7），随后将附睾管套入输精管内完成内套式吻合⁸。
14. 使用10–12针间断的8-0显微缝线缝合输精管肌层边缘与附睾鞘膜。
15. 使用3–4针间断的8-0显微缝线将输精管断端固定于鞘膜上（图4和图8）。确保游离的输精管血管被固定且不能移动。此操作称为输精管血管固定术。
16. 检查输精管是否存在张力，以及保留的输精管血管是否存在张力或出血。随后逐层缝合各组织层，结束手术。

3. 术后管理

1. 术后1个月内避免性生活。
2. 术后1周内佩戴阴囊托或穿紧身内裤，避免长时间站立或行走。
3. 术后服用抗生素1周，以预防感染。

结果

回顾性分析了2018年2月至2020年11月期间在我中心接受输精管-附睾吻合术的51例患者。根据吻合口张力情况，改良术式仅用于附睾体部或尾部梗阻的患者，这些患者被纳入本研究。术后1.5个月进行精液检查，患者随访超过1年。纳入本研究的患者需在术后随访期间至少完成一次精液检测。术后精子浓度 >1 × 10⁴ 精子/mL 定义为通畅成功。记录术后并发症，特别是术后1周内阴囊血肿、术后1个月后运动时阴囊区域疼痛或不适，以及睾丸萎缩情况。同时评估了通畅率。

在51例病例中，22例采用新方法治疗，术后精液中检测到精子的有19例，术后通畅率为86.4%。接受传统手术的29例中，术后精液中检测到精子的有25例，术后通畅率为86.2%。两组间的术后通畅率差异无统计学意义（P = 0.997，采用卡方检验）。两组患者术后恢复良好，均未出现术后阴囊血肿、阴囊疼痛或睾丸萎缩。考虑到部分患者未完成随访，本研究未纳入术后自然妊娠率的评估（Table 1）。

讨论

保留血管的显微外科输精管附睾吻合术可能具有一定的临床意义。尽管尚无确凿证据表明该术式能够提高通畅率，但它更接近正常的生理结构，对于曾接受过精索静脉曲张结扎术的患者具有特定意义。这归因于保留输精管动脉和输精管静脉分别有助于精索静脉曲张结扎术后睾丸的动脉供血和静脉回流。然而，保留输精管血管也存在风险，可能增加吻合口张力以及术后出血风险，并因将动脉从输精管分离而影响输精管的血液供应。因此，我们改进了保留血管的显微外科输精管附睾吻合术的技术，以提高其安全性。

我们采用输精管血管逆行-顺行分离法，对保留血管的输精管-附睾吻合术进行了重新设计，并创新性地引入了输精管血管固定技术，从而提高了手术安全性并降低了吻合口张力。具体手术改进如下：第一，以近睾侧输精管血管逆行分离为主、远睾侧输精管血管顺行分离为辅，进行需保留的输精管血管的游离。该改进可确保用于吻合的输精管血供，并提供更长的输精管血管，从而降低吻合张力。第二，将拟吻合的输精管及输精管断端分别固定于鞘膜上，以确保游离的输精管血管不发生移位，避免输精管张力传导至输精管血管，降低血管出血风险。第三，在打开鞘膜后再游离输精管，从而增加输精管的可移动...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
11-0 微型缝合线	Ningbo Medical Needle Co.,Ltd	211115	双针微外科尼龙缝合线长度：5 cm
15° 眼科刀	pearsalls limited	72-1501	切开附睾管
2-0 编织丝线不可吸收缝合线	Coated	1604-51	输精管结扎
24 号套管穿刺针	Melsungen AG	4253523-03	注射
5-0 编织丝线不可吸收缝合线	Johnson & Johnson	SA82G	血管结扎
8-0 微型缝合线	Johnson & Johnson	W2908	单针微外科尼龙缝合线长度：13 cm
输精管分离钳	上海医疗器械有限公司	JCZ210	分离输精管
显微剪刀	上海医疗器械有限公司	WA1040	显微外科操作
显微镊	上海医疗器械有限公司	WA3090	显微外科操作
显微缝合针持	上海医疗器械有限公司	WA2040	显微外科操作
手术显微镜	Leica Microsystems(Sch weiz) AG	M525MS3	显微外科操作