从传统入路转向前路保留肌肉方法可改善术后早期功能，但存在学习曲线

摘要

全髋关节置换术（THA）的前路肌间隙入路存在学习曲线。然而，由于其在术后早期阶段具有更优的临床效果，因此值得考虑采用该术式。

摘要

考虑转向前路入路进行全髋关节置换术（THA）的外科医生通常关注其学习曲线以及所报道的有限临床获益。因此，本研究分析了由一名外科医生采用前路肌间隙入路（ABMS）完成的首批THA病例队列。研究旨在验证两个假设：1）患者报告的临床结局是否得到改善；2）随着THA手术例数的增加，并发症发生率是否下降。本研究对同一位外科医生在2021年1月至4月期间完成的前30例初次THA手术（27例患者）进行了回顾性队列研究，并将其与该医生在转换入路前立即完成的30例初次THA手术（30例患者，2020年9月至12月）进行比较，后者采用的是后路入路（PA）。比较指标包括术后6周和6个月时的牛津髋关节评分（OHS）、髋关节功能障碍与骨关节炎结局评分（HOOS Junior）以及遗忘关节评分（FJS）。此外，根据THA手术数量均等的原则将ABMS组分为连续三个亚组，比较各组间的并发症发生率和手术时间。THA术后6周时，ABMS组的OHS评分高出6分（p = 0.0408），而在术后6个月时两组OHS评分相当。HOOS Junior评分和FJS评分在术后6周和6个月时均无显著差异。 在采用ABMS入路的前10例THA手术中，有1例患者发生大转子骨折，另1例患者术中出现股骨近端骨折；此后未再发生其他即刻术中或术后并发症。随着手术例数的增加，手术时间显著缩短。从后路入路转为ABMS入路存在一定的学习曲线，但该学习曲线主要局限于前20例手术。临床结局的改善在术后早期即可显现。术后6个月时，无论采用何种入路，THA患者的恢复情况均良好。

引言

在全髋关节置换术（THA）中，手术入路的目的是显露髋臼和股骨近端，并为假体部件的安全、稳定植入做好髋臼和股骨近端的准备¹。理想的THA手术入路应在提供充分显露的同时，尽量降低对肌肉、血管和神经的损伤风险，以及术后不稳的风险。

全髋关节置换术（THA）中的前侧肌间隙入路（ABMS）利用了由雷金纳德·沃森-琼斯爵士（Sir Reginald Watson-Jones）于1930年提出的肌间隙²。ABMS入路通过阔筋膜张肌（TFL）与臀中肌（GM）之间的肌间平面进入髋关节。该入路保留外展肌群，术中不对其进行剥离。由于ABMS入路位于臀中肌（GM）和大转子（GT）前方，因此与直接前侧入路（DAA）类似，具有保留肌肉的优点。尽管ABMS入路可在患者仰卧位时进行，但许多外科医生仍基于其原始描述更倾向于采用侧卧位³。

与DAA类似，ABMS具有多种手术中和术后早期优势。该入路对髋臼的显露效果极佳，有助于髋臼假体的优化定位。由于术中肌肉损伤较小，因此术后早期功能恢复更快，且脱位率相应更低⁴。

DAA 报道的缺点包括股外侧皮神经（LFCN）损伤、需要使用特殊手术床、伤口愈合问题以及对股骨的显露范....

方案

本回顾性研究已获得机构审查委员会批准（IRB 00060819），数据为去标识化的前瞻性收集数据。本研究方案遵循Adventist Health Lodi Memorial人类机构审查委员会批准的指南。在操作前，已从患者处获得书面知情同意书。

注：以一位代表性患者为例，描述一名78岁男性左髋部疼痛的临床病程。其症状包括2年病史的左腹股沟疼痛，活动后加重，夜间疼痛且非甾体抗炎药无法充分缓解，以及日常活动受限。初次门诊就诊时，牛津髋关节评分为22分，髋关节功能障碍与骨关节炎结局评分（HOOS Junior）为53分。X线检查显示左侧髋关节原发性骨关节炎（图1）。

图1：聚焦耻骨联合下方的骨盆前后位X线片。 左侧髋关节表现出终末期骨关节炎的典型特征....

结果

在全髋关节置换术（THA）后6周，ABMS入路组的平均OHS评分为35分，PA入路组为29分（p = 0.0408）。在THA术后6周，ABMS入路组与PA入路组在HOOS评分和FJS评分上均无显著差异。在THA术后6个月，各结局评分均未观察到差异（表1）。

在前10例采用ABMS技术的全髋关节置换术（THA）中，1例患者发生了大转子骨折，采用张力带缝合治疗；另1例患者术中发生股骨近端骨折，采用翻修锥形股骨柄处理。未出现其他即刻术中或术后并发症。随着THA手术例数的增加，手术时间显著缩短，前10例患者的平均手术时间为113分钟，而第21至30例患者的平均手术时间降至67分钟（表2）。

术后6周，该患者的OHS评分为42分，HOOS Junior评分为85分，FJS评分为100分。患者术后前4天使用助行器，术后3周即可无限制地恢复其期望的活动。术后X线片显示下肢长度和股骨偏距已恢复正常（图3）。

.......

讨论

由于微创手术（MIS）具有恢复更快、失血更少以及围手术期疼痛控制更佳等优势，其在外科各个领域均受到广泛关注。全髋关节置换术（THA）已采用微创技术以提高髋关节稳定性并促进术后早期活动。前外侧肌间隙入路（ABMS）利用阔筋膜张肌（TFL）与臀中肌（GM）之间的肌间隙进行操作，无需切开或剥离肌肉及肌腱。对于考虑转向采用ABMS入路的外科医生，强烈建议参加尸体解剖培训课程，并最好由第一助手陪同，以熟悉关键的手术步骤⁹。以下几个关键步骤应予以强调：1）在臀中肌与阔筋膜张肌肌间隙的稍后方切开覆盖于臀中肌表面的筋膜，以避免不必要的肌肉解剖；2）在初次关节囊切开时充分松解关节囊，以利于显露髋臼和股骨；3）采用原位截骨（in situ osteotomy）而非脱位髋关节，以降低股骨骨折的风险¹⁰。

根据外科医生的个人偏好，手术技术中的某些步骤可以进行调整。采用关节囊切除术而非关节囊切开术不会影响术后稳定性，也无需增加术后注意事项³。肢体长.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
30° 偏移量 Masterloc 髓腔锉手柄 L	Medacta	01.10.10.461
30° 偏移量 Masterloc 髓腔锉手柄 R	Medacta	01.10.10.460
3D 打印髋臼假体组件	Medacta	01.38.058DH
ACE 弹力绷带 6 英寸		140700
髋臼内衬	Medacta	01.32.4048HCT
AMIS 2.0 通用托盘	Medacta	01.15.10.0294	弧形髋臼杯打入器
AMIS 2.0 通用托盘	Medacta	01.15.10.0293	髋臼杯打入器用螺丝刀
前路辅助器械	Medacta	ALAUX
Biolox 陶瓷股骨头	Medacta	01.29.214
氯己定醇消毒液 26 mL	BD	301185
Mayostand 手术铺巾	Cardianal	7999
Ethibond 缝线 5 号	Ethicon	103831
股骨颈骨膜剥离器		3006
股骨颈骨膜剥离器		01.15.10.0037
Ioban 手术切口保护膜	3M	15808
酮咯酸 30 mg/mL	SN	MED00575
Masterloc 安装工具 (MLOCINS)	Medacta	01.39S.301US
Masterlock 股骨柄假体	Medacta	01.39.408
Mpact 通用型 (MPACT)	Medacta	01.32S.300US
Mpact 内衬试模 面向更换/偏移量调节	Medacta	01.325.305
Mpact 内衬试模 面向更换/偏移量调节	Medacta	01.325.305
Mpact 内衬试模 平面/带罩型	Medacta	01.32S.301
Mpact 内衬试模 平面/带罩型	Medacta	01.32S.301
Mpact 髋臼扩髓钻头 (MPACT)	Medacta	01.32S.101US	常规半球形扩髓钻头替换为半月形扩髓钻头
单齿髋臼拉钩，加深深度		6570-01
单齿髋臼拉钩，标准型		6570
宽头单齿髋臼拉钩		6320
Kine Proximate Plus 35 W 吻合器	Ethicon	52686
氨甲环酸 1 g	SN	MED01071
Unger 窄型 Hohmann 拉钩		3002
Vicryl 缝线 1 号 CTX	Ethicon	143836
Vicryl 缝线 2-0 号 CT2	Ethicon	9174