全髋关节置换术（THA）的前路肌间隙入路存在学习曲线。然而，由于其在术后早期阶段具有更优的临床效果，因此值得考虑采用该术式。
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摘要
摘要
考虑转向前路入路进行全髋关节置换术（THA）的外科医生通常关注其学习曲线以及所报道的有限临床获益。因此，本研究分析了由一名外科医生采用前路肌间隙入路（ABMS）完成的首批THA病例队列。研究旨在验证两个假设：1）患者报告的临床结局是否得到改善；2）随着THA手术例数的增加，并发症发生率是否下降。本研究对同一位外科医生在2021年1月至4月期间完成的前30例初次THA手术（27例患者）进行了回顾性队列研究，并将其与该医生在转换入路前立即完成的30例初次THA手术（30例患者，2020年9月至12月）进行比较，后者采用的是后路入路（PA）。比较指标包括术后6周和6个月时的牛津髋关节评分（OHS）、髋关节功能障碍与骨关节炎结局评分（HOOS Junior）以及遗忘关节评分（FJS）。此外，根据THA手术数量均等的原则将ABMS组分为连续三个亚组，比较各组间的并发症发生率和手术时间。THA术后6周时，ABMS组的OHS评分高出6分（p = 0.0408），而在术后6个月时两组OHS评分相当。HOOS Junior评分和FJS评分在术后6周和6个月时均无显著差异。 在采用ABMS入路的前10例THA手术中，有1例患者发生大转子骨折，另1例患者术中出现股骨近端骨折；此后未再发生其他即刻术中或术后并发症。随着手术例数的增加，手术时间显著缩短。从后路入路转为ABMS入路存在一定的学习曲线，但该学习曲线主要局限于前20例手术。临床结局的改善在术后早期即可显现。术后6个月时，无论采用何种入路，THA患者的恢复情况均良好。
引言
在全髋关节置换术（THA）中，手术入路的目的是显露髋臼和股骨近端，并为假体部件的安全、稳定植入做好髋臼和股骨近端的准备1。理想的THA手术入路应在提供充分显露的同时，尽量降低对肌肉、血管和神经的损伤风险，以及术后不稳的风险。
全髋关节置换术（THA）中的前侧肌间隙入路（ABMS）利用了由雷金纳德·沃森-琼斯爵士（Sir Reginald Watson-Jones）于1930年提出的肌间隙2。ABMS入路通过阔筋膜张肌（TFL）与臀中肌（GM）之间的肌间平面进入髋关节。该入路保留外展肌群，术中不对其进行剥离。由于ABMS入路位于臀中肌（GM）和大转子（GT）前方，因此与直接前侧入路（DAA）类似，具有保留肌肉的优点。尽管ABMS入路可在患者仰卧位时进行，但许多外科医生仍基于其原始描述更倾向于采用侧卧位3。
与DAA类似，ABMS具有多种手术中和术后早期优势。该入路对髋臼的显露效果极佳，有助于髋臼假体的优化定位。由于术中肌肉损伤较小，因此术后早期功能恢复更快，且脱位率相应更低4。
DAA 报道的缺点包括股外侧皮神经（LFCN）损伤、需要使用特殊手术床、伤口愈合问题以及对股骨的显露范围更有限5,6。为避免这些缺点，ABMS 自2004年引入以来 已在欧洲国家常规应用，并且近年来在北美也受到越来越多的关注3。促使外科医生转向 ABMS 入路的因素可能包括：1）保留肌肉入路的理念，可避免术后采取特殊保护措施7；2）可在侧卧位下完成手术，便于采用全髋关节置换术经后方入路（PA）时外科医生所熟悉的稳定性评估操作；3）无需术中使用透视成像8；4）与直接前侧入路（DA）相比，LFCN 的解剖距离更远；5）切口位置更加偏外侧，可避免因软组织悬垂导致的伤口愈合并发症。
然而，考虑转向ABMS入路进行全髋关节置换术（THA）的外科医生关注的是，这种转变是否最终能够改善患者预后，以及转变过程中存在的学习曲线问题。为此，本研究分析了一名外科医生采用ABMS入路完成的前30例THA手术，并将其结果与该医生在转换入路前立即采用后外侧入路（PA）完成的30例THA手术结果进行比较。本研究旨在验证两个问题：1）与PA组相比，ABMS组患者的早期患者报告预后是否有所改善；2）随着THA手术例数的增加，手术时间及并发症发生率是否下降。
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方案
本回顾性研究已获得机构审查委员会批准（IRB 00060819），数据为去标识化的前瞻性收集数据。本研究方案遵循Adventist Health Lodi Memorial人类机构审查委员会批准的指南。在操作前，已从患者处获得书面知情同意书。
注：以一位代表性患者为例，描述一名78岁男性左髋部疼痛的临床病程。其症状包括2年病史的左腹股沟疼痛，活动后加重，夜间疼痛且非甾体抗炎药无法充分缓解，以及日常活动受限。初次门诊就诊时，牛津髋关节评分为22分，髋关节功能障碍与骨关节炎结局评分（HOOS Junior）为53分。X线检查显示左侧髋关节原发性骨关节炎（图1）。
图1：聚焦耻骨联合下方的骨盆前后位X线片。 左侧髋关节表现出终末期骨关节炎的典型特征。请点击此处查看该图的放大版本。
1. 诊断、评估与方案
- 左侧髋关节骨关节炎
注意：由于保守治疗失败，患者接受采用ABMS入路的左侧全髋关节置换术。- 使用带有2.5 cm放射学校准标记的骨盆前后位X线片进行术前规划（图2）。
- 测量转子窝至计划股骨颈截骨处的距离，以恢复双下肢等长。根据骨性轮廓选择合适尺寸的假体组件，以恢复股骨偏距。
图2：全髋关节置换术（THA）术前规划。 左侧全髋关节置换术（THA）的术前规划首先需根据直径为2.5 cm的金属球对X光片进行校准。接着测量术前下肢长度差异（本例中为0.7 mm）。将尺寸合适的髋臼假体组件（蓝色）放置于适当位置，以恢复旋转中心。将具有理想股骨偏距的合适尺寸股骨假体组件（绿色）置于股骨近端，以纠正任何下肢长度差异。测量大转子窝与计划股骨颈截骨线之间的距离（本例中为5.9 mm）。请点击此处查看该图的放大版本。
2. 手术准备
- 手术前5天开始，要求患者每日使用氯己定洗液进行皮肤清洁。手术前，在术前准备区与患者会面，并用皮肤标记笔标记正确的髋关节侧。
- 通过吸入麻醉剂实施全身麻醉，并通过维持稳定的生命体征确认麻醉成功后，将患者置于侧卧位，使手术侧髋关节朝上。进行无菌备皮和铺巾。用碘伏浸渍的粘性敷料覆盖暴露的皮肤。
- 将一条无菌弹性绷带缠绕在助手1的腰部，形成一条腰带。该腰带用于固定无菌的器械托盘套（即“袋鼠袋”），托盘套通过两个非穿透性钳夹固定在腰带上。“袋鼠袋”可在术中下肢向后放下时维持无菌环境。
- 将主刀医生置于患者前方，助手1和助手2置于患者后方。助手1的位置应比助手2更偏远端，以便在手术过程中操作下肢。
- 标记切口：
- 触诊并标记大转子（GT）的近端边界和股骨近端的前缘。触诊臀中肌（GM）筋膜的前缘，该筋膜比覆盖在阔筋膜张肌上的筋膜更紧致。
- 从大转子（GT）远端2 cm处开始，沿股骨近端前缘画一条线，然后沿臀中肌（GM）筋膜前缘略向前转折，至大转子（GT）近端6 cm处停止。切口长度为8 cm。
3. 手术步骤
- 指导助手1外展髋关节。使用10号刀片沿先前标记的皮肤切口线锐性切开皮肤。用手术刀切至筋膜层，并使用干净的纱布垫暴露筋膜。
- 筋膜被一束血管（即穿支血管）穿透。识别这些穿透筋膜的穿支血管，它们位于臀中肌（GM）与阔筋膜张肌（TFL）之间的间隙处。沿筋膜纤维方向在远端平行切开筋膜，并在切口中部向前弯曲，保持位于穿支血管后方。
- 在大转子处通过手指触诊，分离TFL前方与臀肌后方之间的肌间隙。将手指沿臀中肌向大转子（GT）方向滑动，随后使手指向前落入臀中肌与阔筋膜张肌之间的间隙。当手指进入该间隙后，通过向后抬高臀中肌和臀小肌，触诊股骨颈及其后部。
- 在助手1保持髋关节外展的同时，将一把弯型Hohmann拉钩（编号17）置于关节囊外的股骨颈后方，以牵开臀肌；再将一把直型Hohmann拉钩（编号7）置于关节囊外的股骨颈前方，在TFL及股直肌反折头肌腱下方放置。
- 指导助手1轻微外旋髋关节，使用电刀沿股骨颈纵轴行H形关节囊切开术，H的横杠沿股骨颈纵向走行。确保H形切口的远端连线位于外侧，连接大转子尖端并向内侧绕过股骨颈，以松解关节囊，并清理转子窝及转子间嵴区域。
- 使用电刀从关节囊近端完全切至股骨头及髋臼边缘，电刀尖端可触及此处的台阶样结构。到达髋臼边缘后，将电刀旋转90°，沿髋臼边缘向内侧和外侧松解关节囊。
- 在助手保持下肢外展位的情况下，将拉钩重新置于关节囊下方。当助手1增加外旋和伸展时，从近端向远端斜行截断股骨颈，以便在截骨完成后便于抬起远端股骨。
- 握住前方拉钩（编号7），并将骨膜剥离器置于截骨部位，同时助手1过度伸展髋关节以“脱位”截骨段，从而将股骨颈水平移入手术视野。指导助手1将下肢放入袋鼠袋中，并外旋髋关节，使髌骨朝上，胫骨垂直于地面。
- 将编号17的拉钩重新置于大转子上方，并使用电刀清除转子窝周围的软组织。
- 指导助手1内收髋关节，使股骨颈进一步抬高离开切口。确认位于转子窝远端预定水平的股骨颈截骨线。理想情况下，使用模板借助电刀标记截骨线，然后使用摆动锯完成截骨。
- 先截断股骨颈内侧部分，再进行外侧部分截骨，注意避免损伤大转子（GT）。使用骨凿和抓钳移除游离的股骨颈骨块。
- 移除Hohmann拉钩，指导助手1将下肢从袋中取出，置于器械台上的中立位，以便允许髋关节外展和轻度屈曲。
- 将编号15或编号17的拉钩置于髋臼后方。编号15拉钩比编号17更宽，但形状和曲度相似。随后将编号7拉钩置于髋臼前方，用其尖端穿透关节囊。
- 使用Hohmann拉钩和抓钳移除股骨头。推动头的下部使其向上脱位，然后用抓钳取出股骨头。使用长刀切除关节唇，若关节囊下部位于髋臼半球内，则予以切开。
- 根据计划的髋臼杯直径，从小1 mm开始逐步扩髓至合适大小。然后将最终的髋臼假体植入，保持40°外展和10°–15°前倾。手动将聚乙烯内衬置入髋臼假体中，随后敲击使其就位，激活锁定机制。
- 当助手1将下肢放入袋鼠袋并外旋髋关节至90°时，将双齿拉钩置于股骨颈后内侧，同时将编号17拉钩置于大转子上方。然后指导助手1伸展并内收髋关节。
- 如有需要，沿大转子前部进行松解，以便将股骨完全移出切口。随后使用开槽刀和髓腔探针打开近端股骨髓腔。
- 使用合适大小和长度的股骨试模扩髓，并根据模板选择偏距植入最终的假体柄。
- 安装试模股骨头后进行试复位。为完成复位，指导助手1施加轻度牵引并内旋髋关节，同时术者使用头复位器引导股骨头进入髋臼。检查髋关节前后稳定性。将编号17拉钩置于髋臼后方以充分显露髋关节。在纵向和侧向牵引下进行“shuck”测试。
- 为脱位髋关节，将骨钩环绕股骨颈放置，指导助手1施加牵引并外旋髋关节。移除试模头，冲洗髋臼杯，插入最终的股骨头假体，并复位髋关节。
- 将编号17拉钩重新置于关节囊外。使用不可吸收缝线缝合关节囊。
- 当下肢处于轻度外展和外旋位时，使用合成编织可吸收缝线修复臀肌筋膜。使用2-0编织可吸收缝线缝合皮下组织，使用无菌皮肤钉合器闭合皮肤。
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结果
在全髋关节置换术（THA）后6周，ABMS入路组的平均OHS评分为35分，PA入路组为29分（p = 0.0408）。在THA术后6周，ABMS入路组与PA入路组在HOOS评分和FJS评分上均无显著差异。在THA术后6个月，各结局评分均未观察到差异（表1）。
在前10例采用ABMS技术的全髋关节置换术（THA）中，1例患者发生了大转子骨折，采用张力带缝合治疗；另1例患者术中发生股骨近端骨折，采用翻修锥形股骨柄处理。未出现其他即刻术中或术后并发症。随着THA手术例数的增加，手术时间显著缩短，前10例患者的平均手术时间为113分钟，而第21至30例患者的平均手术时间降至67分钟（表2）。
术后6周，该患者的OHS评分为42分，HOOS Junior评分为85分，FJS评分为100分。患者术后前4天使用助行器，术后3周即可无限制地恢复其期望的活动。术后X线片显示下肢长度和股骨偏距已恢复正常（图3）。
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讨论
由于微创手术（MIS）具有恢复更快、失血更少以及围手术期疼痛控制更佳等优势，其在外科各个领域均受到广泛关注。全髋关节置换术（THA）已采用微创技术以提高髋关节稳定性并促进术后早期活动。前外侧肌间隙入路（ABMS）利用阔筋膜张肌（TFL）与臀中肌（GM）之间的肌间隙进行操作，无需切开或剥离肌肉及肌腱。对于考虑转向采用ABMS入路的外科医生，强烈建议参加尸体解剖培训课程，并最好由第一助手陪同，以熟悉关键的手术步骤9。以下几个关键步骤应予以强调：1）在臀中肌与阔筋膜张肌肌间隙的稍后方切开覆盖于臀中肌表面的筋膜，以避免不必要的肌肉解剖；2）在初次关节囊切开时充分松解关节囊，以利于显露髋臼和股骨；3）采用原位截骨（in situ osteotomy）而非脱位髋关节，以降低股骨骨折的风险10。
根据外科医生的个人偏好，手术技术中的某些步骤可以进行调整。采用关节囊切除术而非关节囊切开术不会影响术后稳定性，也无需增加术后注意事项3。肢体长...
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披露
作者无任何利益冲突需要披露。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 30° 偏移量 Masterloc 髓腔锉手柄 L | Medacta | 01.10.10.461 | |
| 30° 偏移量 Masterloc 髓腔锉手柄 R | Medacta | 01.10.10.460 | |
| 3D 打印髋臼假体组件 | Medacta | 01.38.058DH | |
| ACE 弹力绷带 6 英寸 | 140700 | ||
| 髋臼内衬 | Medacta | 01.32.4048HCT | |
| AMIS 2.0 通用托盘 | Medacta | 01.15.10.0294 | 弧形髋臼杯打入器 |
| AMIS 2.0 通用托盘 | Medacta | 01.15.10.0293 | 髋臼杯打入器用螺丝刀 |
| 前路辅助器械 | Medacta | ALAUX | |
| Biolox 陶瓷股骨头 | Medacta | 01.29.214 | |
| 氯己定醇消毒液 26 mL | BD | 301185 | |
| Mayostand 手术铺巾 | Cardianal | 7999 | |
| Ethibond 缝线 5 号 | Ethicon | 103831 | |
| 股骨颈骨膜剥离器 | 3006 | ||
| 股骨颈骨膜剥离器 | 01.15.10.0037 | ||
| Ioban 手术切口保护膜 | 3M | 15808 | |
| 酮咯酸 30 mg/mL | SN | MED00575 | |
| Masterloc 安装工具 (MLOCINS) | Medacta | 01.39S.301US | |
| Masterlock 股骨柄假体 | Medacta | 01.39.408 | |
| Mpact 通用型 (MPACT) | Medacta | 01.32S.300US | |
| Mpact 内衬试模 面向更换/偏移量调节 | Medacta | 01.325.305 | |
| Mpact 内衬试模 面向更换/偏移量调节 | Medacta | 01.325.305 | |
| Mpact 内衬试模 平面/带罩型 | Medacta | 01.32S.301 | |
| Mpact 内衬试模 平面/带罩型 | Medacta | 01.32S.301 | |
| Mpact 髋臼扩髓钻头 (MPACT) | Medacta | 01.32S.101US | 常规半球形扩髓钻头替换为半月形扩髓钻头 |
| 单齿髋臼拉钩，加深深度 | 6570-01 | ||
| 单齿髋臼拉钩，标准型 | 6570 | ||
| 宽头单齿髋臼拉钩 | 6320 | ||
| Kine Proximate Plus 35 W 吻合器 | Ethicon | 52686 | |
| 氨甲环酸 1 g | SN | MED01071 | |
| Unger 窄型 Hohmann 拉钩 | 3002 | ||
| Vicryl 缝线 1 号 CTX | Ethicon | 143836 | |
| Vicryl 缝线 2-0 号 CT2 | Ethicon | 9174 |
参考文献
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重印与许可
