经腹膜外腹腔镜改良Y-V成形术治疗难治性膀胱颈挛缩

摘要

本文介绍了一种改良的手术方法，用于治疗难治性膀胱颈挛缩，该方法操作简便，术中暴露充分，且具有最小的侵入性。

摘要

膀胱颈挛缩（BNC）是经尿道前列腺切除术（TURP）后一种罕见的晚期并发症。尽管内镜手术是治疗BNC的主要方法，但其复发率仍然较高。对于难治性及复发性BNC患者，Y-V成形术可提供良好的外科治疗效果。传统的开放手术通常难以充分暴露术野，且创伤较大。间断缝合方式会导致手术时间延长，并增加吻合口漏的风险。腹腔镜改良Y-V成形术通过腹膜外途径进入盆腔，可充分暴露手术视野，并避免腹腔内损伤。在膀胱前壁颈部做Y形切开后，使用两条可吸收倒刺缝线进行吻合。在缝合浆膜层之前，先以连续缝合方式将膀胱黏膜层及黏膜下层向两侧做V形闭合，随后缝合肌层以加强吻合。上述操作可减少吻合口漏出，缩短手术时间，并减轻患者创伤。与开放手术相比，腹膜外腹腔镜改良Y-V成形术在术后恢复和创伤程度方面具有显著优势，是治疗难治性BNC的一种可行且安全的外科选择。

引言

经尿道前列腺切除术（TURP）仍是治疗良性前列腺增生（BPH）的金标准¹。膀胱颈挛缩（BNC）是TURP术后常见的晚期并发症，影响0.3%至15.4%的患者^2,3。目前BNC发生的具体机制和病因尚未完全明确。危险因素包括腺体较小、膀胱颈过度切除、强烈电灼以及广泛切除导致的增生性瘢痕形成⁴。内镜手术通常是治疗BNC的首选方法；然而，其失败率高达14%–28%⁴。若患者在经历两次或以上内镜治疗失败后仍出现狭窄复发，则被视为难治性BNC⁵。

对于难治性膀胱颈挛缩（BNC）患者，膀胱颈重建手术被认为是一种有效的治疗方法。Young 首次描述了开放式的 Y-V 成形术，通过健康的膀胱组织替代纤维化的膀胱颈⁶。然而，开放手术通常难以充分暴露术野，且创伤较大。腹腔镜和机器人技术的应用降低了手术难度并减少了创伤。文献报道，开放手术、腹腔镜手术和机器人手术的成功率分别为 87.5%、92.6% 和 83.3%-100%^5,7,8,9。

本研究介绍了一种用于治疗难治性膀胱颈挛缩（BNC）的腹膜外腹腔镜改良Y-V成形术。该手术通过前路腹膜外入路进行，膀胱切口使用两条连续行走的带刺缝线关闭。与传统手术方法相比，这种新方法可提供充分的术野暴露，并降低手术侵入性。此外，该手术还能减少吻合口漏液，并缩短手术时间。

方案

本方案中的所有操作均经山东省医院伦理委员会审查并批准。

1. 患者选择与准备

1. 纳入标准：包括具有以下情况的患者：下尿路梗阻；尿道造影或膀胱镜检查提示膀胱颈挛缩（BNC）；既往至少有两次经尿道手术失败的病史。
2. 排除标准：排除具有以下情况的患者：疑似恶性肿瘤；急性全身性炎症或盆腔炎性疾病；严重凝血功能障碍；存在全身麻醉或腹腔镜手术的其他任何禁忌证。
3. 向所有患者详细说明手术方案、预期疗效及潜在风险，并获取书面知情同意书。
4. 在全身气管插管麻醉下进行手术操作。术前1小时静脉给予预防性抗生素。

2. 建立气腹

1. 将患者置于仰卧位。在脐下缘做一长度为3 cm的垂直切口。
2. 进行钝性分离，显露腹直肌与腹直肌后鞘之间的腹膜外间隙。随后进行球囊扩张，以改善手术视野暴露。
3. 在垂直切口处插入一个10 mm穿刺套管。然后置入镜头并建立气腹。
4. 在脐下方两侧2 cm处各放置一个12 mm穿刺套管，并在双侧麦氏点各放置一个5 mm穿刺套管（图1）。

3. 改良Y-V成形术

1. 清除膀胱颈和前列腺表面的脂肪组织，暴露其连接处。
2. 使用超声刀在膀胱前壁及膀胱颈与前列腺交界处做Y形切口。
3. 然后完全切开狭窄段（即彻底切除瘢痕组织，直至观察到正常的膀胱黏膜）（图2A）。
4. 缓慢插入20F硅胶导尿管，检查尿路是否通畅。若导尿管通过膀胱颈时遇到阻力，可能需要再次切开狭窄段（图2B）。
5. 使用两根2-0可吸收倒刺缝线进行V形吻合。缝合膀胱瓣最低点与正常黏膜。
6. 然后在膀胱左侧无张力地连续缝合黏膜层和黏膜下层。对另一侧执行相同操作（图2C）。
7. 同时拉紧两根缝线，随后缝合浆膜层和肌层以加强吻合口（图2D）。将两根缝线在12点位置打结。
8. 留置盆腔引流管，放气后拔除穿刺套管。间断缝合皮肤。

4. 术后管理

1. 监测尿液及引流液的颜色和量。术后1-2天拔除引流管，术后2周拔除导尿管。
2. 术后随访时间为3个月、6个月、1年，之后每年随访一次。随访内容包括国际前列腺症状评分（IPSS）、最大尿流率（Qmax；mL/s）、尿道造影、尿道镜检查及超声检查。

结果

本研究共纳入5例患者，平均年龄为66.2岁（范围为62–75岁），所有患者均接受过至少两次失败的经尿道手术。所有患者均成功完成手术，无一例转为开放手术。术中及术后均未出现明显并发症。术前最大尿流率（Qmax）为5.48 mL/s（范围为3.7–4.9 mL/s），国际前列腺症状评分（IPSS）为22.6（范围为17–29）。平均手术时间为104分钟（范围为90–130分钟），平均出血量为74 mL（范围为60–100 mL），平均术后住院时间为6.8天（范围为6–8天）。术后评估分别在术后约1个月及末次随访时进行，平均随访时间为24个月（范围为19–30个月）。所有患者均通过IPSS评分、尿动力学检查及尿道镜检查进行评估。术后平均Qmax达到24.7（范围为19.1–30.7），IPSS评分为3.2（范围为2–5）。膀胱镜检查显示下尿路通畅。截至目前，无复发病例（图3 和 表1）。

讨论

膀胱颈挛缩（BNC）作为前列腺操作后的一种并发症，长期以来一直困扰着患者和泌尿科医生。患者常表现出不同程度的下尿路梗阻症状或尿潴留⁵。许多接受BNC初始治疗的患者可早期获得成功，但仍有相当比例的患者会出现梗阻复发¹⁰。在尝试了内镜治疗和扩张技术仍无法缓解顽固性BNC后，外科修复被视为一种有效的治疗选择¹¹。Y-V成形术是目前应用最广泛的膀胱颈重建技术之一，通过健康组织瓣重建宽阔的再吻合口，可实现较高的成功率¹²。然而，由于耻骨后间隙相对较窄，开放手术通常难以提供足够的手术视野，且创伤较大。

与开放的Y-V成形术相比，改良技术在微创性、术野暴露和吻合效果方面更具优势。从腹膜外途径进入盆腔，可充分显露手术视野，并避免腹腔内损伤。腹腔镜可提供高清放大视野，从而清晰观察膀胱颈狭窄部位。通过合理调整导尿管的使用，泌尿外科医生可充分切除狭窄段，同时避免损伤尿道括约肌。在关闭切口时，待两侧黏膜层及黏膜下层缝...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
2-0 V-Loc 180	Covidien	A1F0606VY	2-0 可吸收带倒刺缝线
20F 硅胶导管	CREATE MEDIC	D19111322	一次性使用导尿管
HARMONIC ACE 超声外科设备	Johnson & Johnson	V95V2N	适用于软组织切开过程中按需控制出血并尽量减少热损伤
腹腔镜系统	Olympus	20172220119	提供高清图像
腹腔镜穿刺器	安徽奥弗医疗设备科技有限公司	20202020172	一次性使用腹腔镜穿刺器