本文介绍了一种改良的手术方法，用于治疗难治性膀胱颈挛缩，该方法操作简便，术中暴露充分，且具有最小的侵入性。
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本文内容
摘要
摘要
膀胱颈挛缩（BNC）是经尿道前列腺切除术（TURP）后一种罕见的晚期并发症。尽管内镜手术是治疗BNC的主要方法，但其复发率仍然较高。对于难治性及复发性BNC患者，Y-V成形术可提供良好的外科治疗效果。传统的开放手术通常难以充分暴露术野，且创伤较大。间断缝合方式会导致手术时间延长，并增加吻合口漏的风险。腹腔镜改良Y-V成形术通过腹膜外途径进入盆腔，可充分暴露手术视野，并避免腹腔内损伤。在膀胱前壁颈部做Y形切开后，使用两条可吸收倒刺缝线进行吻合。在缝合浆膜层之前，先以连续缝合方式将膀胱黏膜层及黏膜下层向两侧做V形闭合，随后缝合肌层以加强吻合。上述操作可减少吻合口漏出，缩短手术时间，并减轻患者创伤。与开放手术相比，腹膜外腹腔镜改良Y-V成形术在术后恢复和创伤程度方面具有显著优势，是治疗难治性BNC的一种可行且安全的外科选择。
引言
经尿道前列腺切除术（TURP）仍是治疗良性前列腺增生（BPH）的金标准1。膀胱颈挛缩（BNC）是TURP术后常见的晚期并发症，影响0.3%至15.4%的患者2,3。目前BNC发生的具体机制和病因尚未完全明确。危险因素包括腺体较小、膀胱颈过度切除、强烈电灼以及广泛切除导致的增生性瘢痕形成4。内镜手术通常是治疗BNC的首选方法；然而，其失败率高达14%–28%4。若患者在经历两次或以上内镜治疗失败后仍出现狭窄复发，则被视为难治性BNC5。
对于难治性膀胱颈挛缩（BNC）患者，膀胱颈重建手术被认为是一种有效的治疗方法。Young 首次描述了开放式的 Y-V 成形术，通过健康的膀胱组织替代纤维化的膀胱颈6。然而，开放手术通常难以充分暴露术野，且创伤较大。腹腔镜和机器人技术的应用降低了手术难度并减少了创伤。文献报道，开放手术、腹腔镜手术和机器人手术的成功率分别为 87.5%、92.6% 和 83.3%-100%5,7<....
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方案
本方案中的所有操作均经山东省医院伦理委员会审查并批准。
1. 患者选择与准备
- 纳入标准：包括具有以下情况的患者：下尿路梗阻；尿道造影或膀胱镜检查提示膀胱颈挛缩（BNC）；既往至少有两次经尿道手术失败的病史。
- 排除标准：排除具有以下情况的患者：疑似恶性肿瘤；急性全身性炎症或盆腔炎性疾病；严重凝血功能障碍；存在全身麻醉或腹腔镜手术的其他任何禁忌证。
- 向所有患者详细说明手术方案、预期疗效及潜在风险，并获取书面知情同意书。
- 在全身气管插管麻醉下进行手术操作。术前1小时静脉给予预防性抗生素。
2. 建立气腹
- 将患者置于仰卧位。在脐下缘做一长度为3 cm的垂直切口。
- 进行钝性分离，显露腹直肌与腹直肌后鞘之间的腹膜外间隙。随后进行球囊扩张，以改善手术视野暴露。
- 在垂直切口处插入一个10 mm穿刺套管。然后置入镜头并建立气腹。
- 在脐下方两侧2 cm处各放置一个12 mm穿刺套管，并在双侧麦氏点各放置一个5 mm穿刺套管（图1）。
3. 改良Y-V成形术....
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结果
本研究共纳入5例患者，平均年龄为66.2岁（范围为62–75岁），所有患者均接受过至少两次失败的经尿道手术。所有患者均成功完成手术，无一例转为开放手术。术中及术后均未出现明显并发症。术前最大尿流率（Qmax）为5.48 mL/s（范围为3.7–4.9 mL/s），国际前列腺症状评分（IPSS）为22.6（范围为17–29）。平均手术时间为104分钟（范围为90–130分钟），平均出血量为74 mL（范围为60–100 mL），平均术后住院时间为6.8天（范围为6–8天）。术后评估分别在术后约1个月及末次随访时进行，平均随访时间为24个月（范围为19–30个月）。所有患者均通过IPSS评分、尿动力学检查及尿道镜检查进行评估。术后平均Qmax达到24.7（范围为19.1–30.7），IPSS评分为3.2（范围为2–5）。膀胱镜检查显示下尿路通畅。截至目前，无复发病例（图3 和 表1）。
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讨论
膀胱颈挛缩（BNC）作为前列腺操作后的一种并发症，长期以来一直困扰着患者和泌尿科医生。患者常表现出不同程度的下尿路梗阻症状或尿潴留5。许多接受BNC初始治疗的患者可早期获得成功，但仍有相当比例的患者会出现梗阻复发10。在尝试了内镜治疗和扩张技术仍无法缓解顽固性BNC后，外科修复被视为一种有效的治疗选择11。Y-V成形术是目前应用最广泛的膀胱颈重建技术之一，通过健康组织瓣重建宽阔的再吻合口，可实现较高的成功率12。然而，由于耻骨后间隙相对较窄，开放手术通常难以提供足够的手术视野，且创伤较大。
与开放的Y-V成形术相比，改良技术在微创性、术野暴露和吻合效果方面更具优势。从腹膜外途径进入盆腔，可充分显露手术视野，并避免腹腔内损伤。腹腔镜可提供高清放大视野，从而清晰观察膀胱颈狭窄部位。通过合理调整导尿管的使用，泌尿外科医生可充分切除狭窄段，同时避免损伤尿道括约肌。在关闭切口时，待两侧黏膜层及黏膜下层缝.......
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披露
作者无任何利益冲突需要披露。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 2-0 V-Loc 180 | Covidien | A1F0606VY | 2-0 可吸收带倒刺缝线 |
| 20F 硅胶导管 | CREATE MEDIC | D19111322 | 一次性使用导尿管 |
| HARMONIC ACE 超声外科设备 | Johnson & Johnson | V95V2N | 适用于软组织切开过程中按需控制出血并尽量减少热损伤 |
| 腹腔镜系统 | Olympus | 20172220119 | 提供高清图像 |
| 腹腔镜穿刺器 | 安徽奥弗医疗设备科技有限公司 | 20202020172 | 一次性使用腹腔镜穿刺器 |
参考文献
- Mayer, E. K., Kroeze, S. G., Chopra, S., Bottle, A., Patel, A. Examining the 'gold standard': a comparative critical analysis of three consecutive decades of monopolar transurethral resection of the prostate (TURP) outcomes. BJU International. 110 (11), 1595-1601 (2012).
- Rassweiler, J., Teber, D., Kuntz, R., Hofmann, R.
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