一种在人工耳蜗植入手术中保护残余听力的先进方法

摘要

在人工耳蜗植入手术过程中，保护耳蜗结构及可能存在的残余听力是需要考虑的重要因素之一。本文介绍了一种在局部麻醉下进行人工耳蜗植入手术时保护残余听力的先进方法。

摘要

手术技术和人工耳蜗（CI）电极设计的进步已扩大了人工耳蜗治疗的适应证。目前，对于高频听力损失但可保留低频残余听力的患者，人工耳蜗可能带来益处，因为这能够实现电声联合刺激（EAS）。EAS的潜在优势包括改善声音质量、音乐感知能力以及噪声环境中的言语可懂度等。

内耳损伤以及残余听力恶化甚至完全丧失的风险，因手术技术和所用电极阵列类型的不同而有所差异。与较长的电极相比，较短的侧壁电极因插入角度更浅，显示出更高的听力保存率。通过耳蜗圆窗非常缓慢地插入电极阵列有助于减少插入过程中的创伤，从而可能获得较好的听力保存效果。然而，即使在无创插入后，仍可能发生残余听力的丧失。

耳蜗电图（ECochG）可用于监测电极插入过程中内耳毛细胞的功能。一些研究者已证实，术中ECochG反应可能预测术后听力保存效果。

在最近的一项研究中，我们将患者在植入过程中的主观听觉感知与同步记录的耳蜗内耳蜗电图（ECochG）反应进行了关联分析。这是首篇评估在局部麻醉且无镇静条件下接受人工耳蜗植入术的患者，其术中ECochG反应与听觉感知之间关联性的报告。术中ECochG反应结合患者对声音刺激的实时反馈，对术中耳蜗功能监测具有极高的敏感性。本文介绍了一种在人工耳蜗（CI）手术中保护残余听力的先进方法。我们详细描述了该治疗流程，特别强调在局部麻醉下实施手术，从而使得在电极阵列插入过程中对患者的听力进行监测成为可能。

引言

人工耳蜗植入是目前临床应用中唯一能够恢复感觉器官功能的治疗方法。当前，人工耳蜗植入用于治疗儿童和成人的重度至极重度感音神经性听力损失。人工耳蜗（CI）系统由可植入的内部装置与外部声音处理器组成。内部装置在手术中通过乳突腔植入，开放面神经隐窝以进入中耳和耳蜗。电极阵列通过鼓室后切开术及耳蜗的圆窗插入耳蜗内部。电极阵列通过绕过受损的外毛细胞和内毛细胞，直接刺激听觉神经的神经节细胞，从而提供电刺激。

已有研究表明，与可能造成内耳结构损伤的电极植入相比，人工耳蜗（CI）手术后保留内耳结构的完整性有助于获得更理想的听力效果^1,2。这推动了更为精细的手术技术的发展，以及更薄、更柔韧、因而创伤更小的电极阵列的研发。这些进步改善了患者的听力预后，也进一步扩大了人工耳蜗康复的适应证。对于高频（>1.5 kHz）重度听力损失的患者，尤其是低频自然听力得以保留（<1 kHz）者，人工耳蜗植入也可能带来显著益处。术后保留低频听力使患者能够受益于电声联合刺激（EAS）^3,4。EAS 是指对位于耳蜗基部的高频区域进行电刺激，同时对耳蜗顶部保留的低频区域（通常为 125–500 Hz）进行声学放大，二者相结合的一种听觉干预方式。

方案

该方案已获得机构审查委员会（5551877）和北萨沃医院区研究伦理委员会（1690/2019）的批准，并依照《赫尔辛基宣言》的指导原则进行。所有自愿参与本研究的患者均签署了知情同意书。

1. 术前考虑

1. 残余听力阈值评估
   1. 确保术前纯音听阈平均值（PTA）在 0.250–1 kHz 范围内 ≤75 dB，并且患者能够在 500 Hz 或 1,000 Hz 频率下以 ≤100 dB 清晰听到刺激声（图 1）。
2. 患者评估——纳入与排除标准
   1. 确认患者适合在局部麻醉下接受人工耳蜗植入手术。根据患者在手术过程中保持静止、理解沟通内容以及对手术局限性的认知能力来判断其适用性。由主刀外科医生在门诊进行细致的访谈和检查，评估患者是否能够在手术期间做出适当反应。
   2. 根据术前影像学检查（磁共振成像 [MRI] 和计算机断层扫描 [CT]）确认患者颞部解剖结构正常，且无人工耳蜗植入手术的禁忌证（例如耳蜗神经缺失或耳蜗阻塞）。
      1. 打开 CT 和 MRI 图像的图像查看软件，从下拉菜单中选择多平面重建（MPR）。
      2. 从 CT 图像序列中识别关键解剖标志（乳突气房、中颅窝硬脑膜板、乙状窦、面神经、....

结果

主观监测和耳蜗电图（ECochG）均有助于预防植入过程中发生插入性损伤，从而在术后获得更好的残余听力保留效果。在听力图中，若术后低频平均听阈（PTA_{(125-500 Hz)}）较术前下降不超过15 dB，则认为残余听力得以保留，即手术结果为阳性。阴性结果则定义为残余听力丧失，即低频平均听阈（PTA_{(125-500 Hz)}）较术前恶化超过30 dB。关于采用本方案在人工耳蜗植入术中保留残余听力可行性的所有数据，此前已由Linder等人报道²⁰。ECochG在预测插入性损伤方面的作用尚未得到最终确认。一方面，患者主观听力反馈似乎提供了一种较ECochG更具优势的补充手段，因其不存在技术操作难题且通常总能成功获取；但另一方面，其高度依赖主观判断。结合使用这两种方法，可依据患者的反馈来解读ECochG结果，从而帮助术者在植入过程中做出决策。根据对10例患者的可行性数据，我们认为患者的主观反馈能够预测残余听力的保留情况。本方案的听力结果见表1

讨论

人工耳蜗植入的优化利用对于有效管理听力损失至关重要。随着人工耳蜗（CI）康复适应证的扩展，出现了一个灰色地带，需要针对所采用的康复方式做出个体化决策。目前，对于高频听力损失患者，存在实施人工耳蜗植入的趋势。然而，并非所有患者都能保留低频残余听力。耳蜗功能监测 通过 ECochG 已被提出作为改善听力保留的一种方法。本文介绍了一种先进的技术，通过结合基于电生理学和患者反馈反应的耳蜗监测，实现在手术过程中可靠地保留残余听力。

术中良好的、持续增强的耳蜗电图（ECochG）反应已被报道与较高的听力保留率相关^{9,10,11,12,19}。ECochG反应的下降似乎可预测创伤及残余听力的丧失，从而提醒外科医生调整植入操作。对于在全身麻醉下进行的听力保留手.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
耳机和声管	AB/Cochlear/Medel		通常由公司以无菌包装提供，可直接插入耳内，无需额外灭菌处理
ECochG 程序软件	AB/Cochlear/Medel		AB 和 Medel 提供用于临床的软件。Cochlear 也提供用于 ECochG 的软件，至少可用于科研目的
人工耳蜗植入设备			人工耳蜗植入所需的基本装置和器械，不专用于 ECochG 或主观听力监测
笔记本电脑/平板设备	AB/Cochlear/Medel		AB 采用平板设备方案，其产品名为 "AIM"，用于术中 ECochG 测量，由公司提供。Cochlear 和 Medel 则使用笔记本电脑操作
声音处理器	AB/Cochlear/Medel		同样为公司特有设备，用于与电极连接并在植入过程中进行测量