显微镜下囊肿切除术治疗附睾囊肿患者

摘要

本文介绍了一种采用显微囊肿切除术治疗被诊断为附睾囊肿患者的方案。基于显微操作技术，可显著改善附睾细微组织结构的可视化效果，从而能够清晰地分离囊肿并完整地将其完全切除。

摘要

附睾囊肿多发生于20至40岁的男性。既往报道已关注接受非显微镜下附睾囊肿切除术或附睾切除术患者术后可能出现的并发症，包括术后水肿、血肿、持续性疼痛以及输精管阻塞等问题。对于有生育计划的患者，建议谨慎选择非显微附睾囊肿手术。男性附睾囊肿的治疗 通过 微技术显然是一种有益的选择；我们在中国率先开展了显微镜下附睾探查及囊肿切除手术。2017年9月至2021年4月，41例被诊断为附睾囊肿的中青年男性患者接受了一项名为 "显微镜下附睾探查与囊肿切除术"术后随访时间为3至50个月。结果证实，由于显微操作显著改善了附睾细微组织结构的可视化程度，囊肿可在显微镜下被清晰分离并完整切除。术中出血量明显减少（2–3 mL），无需放置伤口引流。根据随访数据，显微手术显著降低了术后阴囊血肿、水肿及长期术后疼痛的发生率，因而有望提高手术成功率并预防复发。此外，初步经验与反思表明，显微附睾探查术与囊肿切除术通过精细化治疗可有效保留附睾的通畅性，从而获得更佳的预后效果。我们建议在附睾囊肿直径发展至0.8 cm之前实施手术，以免较大的附睾囊肿（>直径0.9 cm的病变可能导致同侧附睾所有小管完全破坏——这是一种更为严重的情况，伴有睾丸输出管网的损伤。

引言

附睾囊肿多发生于20至40岁的男性，尽管也有部分文献报道了儿童期附睾囊肿的情况^1,2。既往报道指出，接受非显微镜下附睾囊肿切除术或附睾切除术的患者存在手术损伤及术后瘢痕形成的担忧^3,4。其他术后并发症包括精道梗阻、免疫性不育以及睾丸萎缩。此外，术后血肿、水肿、持续性疼痛及囊肿的发生甚至复发风险也较高^5,6。亦有文献报道，附睾囊肿可自行消退，无需手术干预⁷。因此，既往研究认为，若无干预措施，附睾囊肿本身不会导致精索静脉曲张或输精管近端损伤；但当附睾囊肿合并精索静脉曲张或输精管近端受损时，可考虑穿刺或手术治疗^2,4。此外，部分研究者认为，囊肿较大且伴有疼痛症状的患者也适合手术切除⁸。单纯穿刺治疗附睾囊肿易导致复发。传统的（非显微镜下）囊肿切除或附睾切除术可能破坏附睾管，导致附睾梗阻、免疫性不育，甚至睾丸萎缩；因此，对于有生育需求的年轻患者应谨慎选择此类术式^2,9。对于有生育计划的患者，建议谨慎选择传统（非显微镜下）附睾囊肿手术作为治疗方案。

显微外科技术已广泛应用于输精管阻塞和附睾阻塞的治疗，疗效显著^10,11男性附睾囊肿的治疗 通过 微技术可能是一种有益的选择，但将微技术治疗扩展至男性附睾囊肿的必要性尚存疑问。我们率先在中国开展了显微附睾探查及囊肿切除手术。本研究回顾性分析了2017年9月至2019年4月期间，因初诊为附睾囊肿收治于昆明理工大学附属医院（云南省第一人民医院）泌尿外科病房的男性患者临床资料。患者年龄均小于45岁，且有生育 preservation 需求。基于显微操作技术，显著改善了附睾细微组织结构的可视化程度，使囊肿得以清晰分离并完整切除。

方案

我们对昆明理工大学附属医院（云南省第一人民医院）泌尿外科住院部收治的、初次诊断为附睾囊肿的男性患者的临床资料进行了回顾性分析。手术前必须获得患者的书面知情同意。

1. 临床纳入与排除标准

1. 纳入年龄低于45岁且有生育力保存需求的患者。
   ​注：本研究中的患者年龄小于45岁。
2. 纳入经B型超声或计算机断层扫描（CT）检查后，临床医生初步诊断为附睾囊性占位的患者。
3. 排除患有严重心肺功能障碍、明显性功能障碍或无精子症的患者。排除存在睾丸肿块、附睾结核，以及难以明确睾丸与肿瘤之间关系的患者。

2. 患者准备

1. 完成相关检查及充分的术前准备后，向患者详细说明相关病情、手术方案及可能存在的风险。
2. 与患者及其家属充分沟通患者的病情、手术方案的选择、可能的风险及并发症，并取得患者及其家属对睾丸及附睾探查术以及显微镜下囊肿切除术的知情同意。
3. 手术器械
   1. 确保手术显微镜及显微外科器械已准备就绪。
4. 术前准备
   1. 术前清洁并剃除腹股沟/腹股沟下区域皮肤及阴囊部位的毛发。
   2. 术前无需对术区进行消毒处理。常规操作为使用肥皂清洗阴囊，并用剃刀剃除手术区域毛发。
   3. 全身麻醉后，将患者置于手术台上，取仰卧位。
      ​注：麻醉由麻醉医师实施，麻醉药物的种类及剂量由麻醉医师决定。

3. 实验步骤

1. 暴露并探查切口内的睾丸和附睾。
   1. 使用手术刀做一条2.5-3 cm的阴囊皮肤切口。逐层使用电刀切开阴囊肉膜及睾丸鞘膜。
   2. 仔细探查睾丸和附睾，寻找并确认附睾囊肿。如发现附睾实性肿瘤或来源于睾丸的肿块，应更改或终止手术计划。
   3. 将附睾从切口处轻轻提起，找到附睾囊肿。
2. 显微镜下囊肿切除术
   1. 将手术显微镜引入手术区域，在6x-10x放大倍数下检查精索。
   2. 使用电刀在附睾囊肿基底部与正常附睾组织交界处切开附睾白膜。小心打开附睾白膜，避免切破附睾囊肿腔（见图1）。
   3. 仔细分离附睾囊肿壁与附睾组织（附睾小管）之间的间隙。沿此解剖层次，使用显微剪刀和显微镊子沿囊肿壁逐步进行显微分离。仔细将环绕附睾囊肿的附睾组织（附睾小管）从周围分离至囊肿基底部（见图2）。
   4. 在囊肿基底部及囊肿与正常附睾组织之间的间隙进行显微分离。在使用微型血管夹夹闭或用显微缝线（7-0或6-0）结扎附睾组织后，用显微剪刀或电刀将附睾囊肿从基底部切除（见图3）。
   5. 仔细解剖分离，避免附睾囊肿壁破裂，尤其在血性附睾囊肿（见图4）或囊内含有清晰囊液的较大附睾囊肿（见图5）时。若囊壁发生破损，应立即使用显微血管镊小心夹闭破口，防止囊液外溢。完整切除附睾囊肿，尽可能保留未受侵犯的附睾小管通畅性。

4. 完成操作

1. 仔细进行显微止血。分层缝合附睾囊膜和睾丸鞘膜的切口，然后缝合阴囊伤口。
2. 将切除的肿块（囊肿）送至病理科进行病理检查。
3. 术后卧床休息1天，术后1–3天出院。

5. 术后随访

注意：术后随访时间为 3-50 个月。随访期间需进行以下检查/检测。

1. 术后检查患者是否存在阴囊肿胀、疼痛及其他临床症状。
2. 进行详细的体格检查，包括检查阴囊伤口、睾丸和附睾。
3. 对睾丸和附睾进行B型超声检查。

结果

2017年9月至2021年4月，41名被诊断为附睾囊肿的中青年男性患者接受了名为“显微附睾探查与囊肿切除术”的显微技术治疗。

此处，我们展示一位患者的代表性数据。该患者在全身麻醉下接受了阴囊手术（睾丸和附睾探查及显微囊肿切除术）。手术中作阴囊切口，切开睾丸鞘膜，探查阴囊，并在显微镜下分离手术侧的附睾。寻找附睾肿块（囊肿），在显微镜下切开附睾被膜，并沿正常附睾管组织边界小心地进行显微分离。完全切除附睾肿块（囊肿）的基底部及整个肿块本身。尽可能保留非侵入性的附睾管通畅性。仔细完成显微止血后，分层缝合附睾被膜和睾丸鞘膜的切口。随后常规缝合阴囊切口。将切除的肿块（囊肿）送病理检查。患者术后卧床1天，术后1至3天出院。

以下数据均来自本研究纳入的41例患者。手术时间为30–50分钟（38.9 ± 8.5分钟）。所有附睾囊肿均被完全切除。术中出血量显著减少（2–3 mL）；无需再进行伤口引流。术后随访时间为3–50个月。需要注意的是，由于使用了手术显微镜和精细的显微操作，本术式的手术时间较传统手术更长，这可能成为该技术广泛推广的一个限制因...

讨论

如前所述，附睾囊肿多发生于20至40岁的男性，但也有部分文献报道了儿童期附睾囊肿^1,2。迄今为止，附睾囊肿的病因尚不明确，且尚无针对该病的特异性药物治疗方法。除少数报道显示附睾囊肿可不经手术而自行消退⁷外，大多数附睾囊肿尽管进展和增大速度相对较慢，却无法自行吸收和消除。虽然属于良性病变，但较大的附睾囊肿可能对近端输精管造成损害，引起梗阻，甚至继发无精子症。由于附睾管直径较小（约0.5 mm），在无手术显微镜放大作用的情况下，传统的附睾囊肿切除术难以避免损伤囊肿周围的附睾管结构，或导致术后明显瘢痕增生。因此，接受过传统（非显微镜下）附睾囊肿切除术或附睾切除术的患者容易出现术后并发症，包括精路梗阻、免疫性不育、术后阴囊血肿、持续性疼痛，甚至睾丸萎缩^3,4,5。因此，一些学者认为，对于有生育需求...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
消融电极	Baisheng Medical Devices Co., Ltd. China	OBS-Db
麻醉机	Datex-Ohmeda,Inc.USA	Aespire View, Datex-Ohmeda
紧凑型麻醉监护仪	GE Healthcare Finland OY.Finland	S/5 Compact
电刀	Valleylab.USA	Valleylab Force FX-8C
手术显微镜	Lecia Microsysterms (Schweiz) AG. Germany	Lecia M525 F20