无血腹腔镜下部分脾切除术：双极射频消融止血设备辅助

摘要

本方案表明，双极射频设备辅助的腹腔镜部分脾切除术（LPS）安全且有效。在LPS中使用双极射频设备可减少术中出血，实现“无血脾切开”的临床效果，具有临床应用价值。

摘要

在人体的淋巴系统中，脾脏是最大的淋巴器官，具有造血、血液过滤、血液储存及免疫功能。随着人们对微创治疗理念的深入认识以及技术设备的发展，腹腔镜下部分脾切除术（LPS）作为一种保脾的新术式，在临床中的应用日益广泛。与传统的开腹脾切除术相比，LPS 能最大限度保留正常的脾组织，降低全脾切除术后并发症的发生率，并缩短术后住院时间。LPS 手术中所采用的双极射频切割止血装置可凝固脾实质并闭合小血管，从而减少脾脏切面出血，清晰术野，实现理想的手术效果 "无血部分脾切除术"因此，在严格掌握适应证并充分了解脾脏血管解剖结构的前提下，双极射频消融止血技术的应用 LPS 中的装置值得在临床上推广。

引言

脾脏是人体最大的淋巴系统器官，具有造血、血液过滤、血液储存和免疫功能。脾切除术容易引发血栓栓塞、出血、感染、邻近器官医源性损伤以及脾切除后爆发性感染（OPSI）等并发症。因此，在手术过程中选择性保留脾脏逐渐受到临床外科医生的关注^1,2,3。为了在确保良性脾脏肿瘤被完全切除且不复发的前提下，维持脾脏功能，必须保留足够的脾组织。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜部分脾切除术（LPS）在临床实践中逐步推广，其安全性和有效性已得到广泛认可^4,5。LPS 最早由 Poulin 等人于 1995 年报道⁶。与全脾切除术相比，LPS 能够降低术后并发症发生率并缩短住院时间。

脾脏血供丰富，在切除过程中如何控制和减少出血是一个亟待解决的问题，尤其是在腹腔镜脾部分切除术（LPS）中。因此，多种止血能量器械应运而生并被应用于LPS，如超声刀⁷、双极射频设备^8,9、双极电凝¹⁰、氩离子凝固刀¹¹、超声吸引刀¹¹以及血管闭合装置¹²。射频电极产生的高频交流电被传递至周围组织。双极射频切除止血装置因其确切的射频止血效果，已在肝切除术中广泛应用，但在脾部分切除术中应用较少¹³。本文介绍一种在双极射频切除止血装置辅助下进行无血腹腔镜脾部分切除术的方法。使用双极射频电极辅助的LPS可有效减少术中出血，提高手术的安全性和有效性。该方法的主要目标是利用双极射频电极实现无血性脾部分切除，提升手术的安全性与有效性，并有利于临床推广。该技术可适用于大多数需要进行脾部分切除的良性脾脏疾病。

一名19岁男性患者，无特殊既往病史，因体检发现脾脏占位性病变2周入院。体格检查未见明显异常。血常规、凝血功能及肝功能等实验室检查结果均正常。腹部彩色多普勒超声显示脾脏与肾脏之间存在一个约5.6 × 5.1 cm²的实性区域，初步考虑起源于左侧肾上腺。上腹部增强磁共振成像（MRI）显示脾脏上极存在一个5.1 × 4.6 cm²的高信号圆形占位性病变（图 1）。入院诊断为脾脏占位性病变，可能为血管瘤。入院后进行了术前评估，患者无手术禁忌证。鉴于患者年龄较轻、全脾切除术后可能存在多种并发症，且家属愿意接受部分脾切除术，故行腹腔镜部分脾切除术（LPS）。

方案

本项人体手术方案已获得南方医科大学珠江医院（中国广州）的批准，并遵循其伦理指南。已从患者处获得知情同意，允许发布与其治疗相关的信息和数据。

1. 术前准备

1. 禁止患者 术前8小时禁食，4小时禁饮。
2. 采用气管插管全身麻醉². 治疗患者 在麻醉师实施充分麻醉后，使用常规消毒皮肤及无菌毛巾单。
   ​注意：用碘伏对手术区域消毒三次。

2. 手术技术

1. 将患者放置 仰卧位，双腿分开，头高脚低，右侧倾斜15°。
2. 使用气腹针建立气腹² （参见 材料表).
   注意：气腹压力设定为13 mmHg。
3. 沿脐带下缘做1 cm长的弧形切口，穿刺置入10 mm套管针，随后插入腹腔镜（参见 材料表).
   注意：在剑突左侧分别置入5 mm、12 mm、5 mm和12 mm的穿刺套管，右侧锁骨中线肋缘下4 cm处、左侧锁骨中线与脐横线交点处，以及左侧腹直肌外缘与脐横线交点处依次穿刺。
4. 通过进入腹腔进行腹部探查，观察并评估脂多糖（LPS）处理的可行性。
   注意：初步评估内容：脾脏大小及周围粘连程度。
5. 通过提起大网膜和横结肠，使用超声刀从胃大弯中点开始，沿横结肠边缘向幽门方向游离大网膜。
6. 切开胃结肠韧带，并松解胃脾韧带。
7. 将胃抬起，分离并暴露位于胰腺上缘胃后方的脾动脉。分离脾动脉及靠近脾脏处的脾静脉上极分支。图2).
8. 将脾脏转向右侧，暴露脾膈韧带，并使用超声刀部分切断脾肾韧带（参见 材料表充分暴露脾脏上极。
9. 用血管钳夹闭脾动脉上极支 "哈巴狗" 使用血管阻断钳阻断脾脏上极的血流，并观察缺血线，以确认病灶位于缺血性脾切除的范围之内（图3).
10. 使用不可吸收聚合物结扎夹进行牢固结扎（参见 材料表)以分离脾动脉和脾静脉的上极分支。
    注意：行脾下极部分切除时，需分别暴露、夹闭并离断脾动脉和脾静脉的下极分支。
11. 放置一根3.5 mm（10 Fr）的一次性单腔橡胶导管（参见 材料表在脾动脉主干的解剖部位上方放置一个血管阻断带，用于必要时实现血管阻断。
12. 使用双极射频止血装置进行凝固和消融（参见 材料表）沿脾脏表面的缺血线（图4).
    注意：参数设置：LAP 模式，功率：120 W。
13. 在确认坏死区域已凝固后，使用超声刀分离脾脏，并观察脾脏分离过程中无明显出血。图5直至将肿块连同脾脏上极一并切除。
14. 将标本放入标本袋，并在左侧锁骨中线与脐横线交点处扩大穿刺套管切口至4-5 cm，完整取出标本。
15. 用2-0可吸收缝线缝合切口（参见 材料表）并灌洗腹腔。
16. 在确认腹腔内无活动性出血后，放置可吸收止血材料（参见 材料表) 于手术伤口处，然后贴上粘性敷膜。
17. 放置腹腔镜引流管（参见 材料表在脾脏部分的内侧边缘进入，从左下腹部穿出。
18. 逐层缝合所有5 mm和12 mm套管针穿刺孔。

3. 术后护理

1. 术后24小时内通过连续实时心电图（ECG，参见材料表）监测，密切观察并记录生命体征。
   注：生命体征包括心率、血压、呼吸频率和脉搏血氧饱和度。
2. 术后24小时内给予静脉抗生素（头孢唑林钠1.5 g溶于100 mL 0.9%氯化钠溶液，每12 h一次），以预防感染。
3. 术后6小时开始流质饮食，并保证24小时内卧床休息。
4. 术后24小时拔除导尿管。
5. 术后48~72小时拔除引流管。

结果

患者术后情况良好，已返回病房。手术持续120分钟，术中出血量约100 mL，补液量约2,600 mL，未输血。术中尿量为600 mL。患者恢复良好，无术后并发症，于术后第6天出院。术后病理显示为脾脏毛细血管瘤，细胞生长活跃，大小为4.7 × 4.0 × 3.5 cm³。使用超声刀沿坏死区域凝固线分离脾脏，分离过程中无明显出血。脾脏切面显示凝固性坏死组织，无明显活动性出血（图4，表1）。

图 1：增强磁共振成像证实脾脏上极存在一个高信号圆形占位性病变。 （A）横断面成像。（B）冠状面成像。请点击此处查看该图的放大版本。

图 2：脾脏的血管分支。该图显示了（a）脾动脉，（b）脾动脉的上极分支，（c）脾静脉的上极分支，以及（d）肿瘤。请点击此处查看此图的放大版本。

图3：脾脏上极的缺血界线。在夹闭脾动脉上极分支以阻断脾脏上极血流后，可观察到缺血界线。请点击此处查看该图的放大版本。

图 4：脾脏双极射频消融。 使用镊子提起脾脏上极，沿脾脏表面的缺血线，采用双极射频止血装置进行凝固和消融。 请点击此处查看此图的放大版本。

图 5：部分脾切除术后残留的脾组织切面。请点击此处查看该图的放大版本。

项目	结果
手术时间（分钟）	120
术中失血量（mL）	100
术中输血量（mL）	0
液体补充量（mL）	2600
术后并发症	无
出院时间	术后第6天

表1：LPS的相关结局。LPS，腹腔镜部分脾切除术；OP，手术时间；ABL，出血量；ABT，输血量。

讨论

随着现代医学，尤其是免疫学的发展，人们对脾脏的解剖结构和功能有了更深入的认识。过去，由于知识水平和手术技术的限制，许多良性和恶性脾脏疾病均采用全脾切除术进行治疗。1992年，Delaitre 等人首次报道了腹腔镜脾切除术，腹腔镜技术开始逐步应用于脾脏手术¹⁴。然而，研究显示，全脾切除术后可能出现血栓栓塞、出血、感染、邻近器官先天性损伤以及危险的术后感染等并发症^2,3。因此，对于脾脏疾病患者，早期的盲目切除治疗已逐渐被选择性保脾治疗所取代，例如脾脏修补缝合、部分脾切除术、脾动脉栓塞以及脾脏移植等。1995年，Poulin 等人首次报道了腹腔镜部分脾切除术（LPS），开启了脾脏外科的新篇章⁶。随着对脾脏功能、脾小叶解剖关系及节段性血供的进一步认识，以及各类能量器械的应用，LPS 已在主要医疗中心应用于患者^15,16,17,18。LPS 可在切除病变组织的同时尽可能保留正常的脾组织，从而减少全脾切除术后各种并发症的发生。与开放性部分脾切除术（OPS）相比，LPS 手术时间较长，术中出血量较多。然而，它并未增加术后并发症的发生率，也未延迟术后恢复。相反，研究表明，LPS 的术后并发症发生率显著低于 OPS，且术后住院时间显著缩短^18,19,20。

脾脏各节段的血液供应是保留脾脏手术（LPS）的解剖学基础。脾脏主要分为两叶型和四段型，即脾上段和下段、脾中段和上段、脾中段和下段。也可划分为脾门区、中间区和外周区。脾动脉在脾门处分出脾小叶血管，包括单支、双支、三支及多支血管类型。其中以双支和三支血管型最为常见，即脾动脉主干分出2支或3支脾叶血管进入脾脏。相邻脾小叶（节段）之间动静脉吻合支较少，形成一个几乎无血管的不规则平面。这一解剖特征在一定程度上证明了部分脾切除术的可行性。可在相对无血管区域进行部分脾脏分离，以减少出血量和出血速度^21，22。外科医生可根据具体情况及脾脏血供的解剖特点选择不同类型的部分脾切除术。本例中，肿瘤位于脾脏上部。在游离并结扎脾脏上部的分支血管后，脾脏表面出现清晰的缺血分界线，并据此实施部分脾切除术。

脾脏血供丰富，在切除过程中需要处理脾实质内的许多血管，导致手术时间长、出血量大且风险较高。因此，各种止血能量器械相继出现并被应用于腹腔镜脾切除术（LPS）^{7,8,9,10,11,12,23,24,25}。双极射频器械是一种包含两对5 cm长反向电极的双极射频电极，呈矩形阵列排列。射频电极产生的高频交流电被传递至周围组织，当交流电通过组织时，组织内的分子相互摩擦，在电流方向上产生热量，导致细胞发生缺血性坏死，形成宽度约为1 cm的凝固性坏死区域。2008年，Habib教授发明了Habib 4X双极射频切割止血电极，并将其应用于肝切除术，取得了良好效果²⁶。此后，双极射频器械在主要医疗中心逐渐推广用于肝切除术。王等人首次在中国将双极射频器械用于LPS，实现了无血脾切除的治疗效果²⁷。

该患者使用双极射频设备成功完成了保留脾脏的脾部分切除术（LPS）。我们的经验总结如下：（1）严格掌握适应证，包括脾脏外伤、良性脾脏肿瘤、脾囊肿、血肿，尤其是脾脏边缘区的血液系统疾病，这些情况需要行脾切除术。靠近脾胆囊的肿瘤是部分脾切除术的禁忌证。此外，一些研究显示，为维持正常的脾脏功能，至少需要保留25%至30%的残余脾组织^17,18。（2）术前通过CT及术中应用超声检查，明确病灶与脾动脉及其分支之间的解剖关系。游离脾动脉主干后，放置一次性单腔橡胶导管作为预阻断带，以便在术中发生大出血时及时阻断脾蒂，减少出血。通过牵拉导管可充分暴露脾蒂，从而保护重要血管并显露出血部位。（3）沿主脾动脉向脾门方向游离脾动脉，避免损伤胰腺。需注意辨认二级脾蒂分支血管的走向，准确夹闭拟切除脾叶内的血管，观察脾脏的缺血边界。由于部分患者脾动脉分支存在解剖变异，需仔细辨认其解剖关系，并谨慎释放血管。只有在明确出现缺血界线后，方可切断血管。为确保脾脏存活，可在确认缺血线供血侧约1 cm处作为切除平面，实施部分脾切除术。（4）术中操作应精细，适度游离，保留脾脏的侧支循环血管，以保护脾脏的次级供血系统。保留脾上极时，不可切断脾上部与胃之间的韧带，以免损伤胃短血管及脾上极的血液供应；保留脾下极时，需保护胃脾韧带（脾结肠韧带）的下部，避免损伤左侧胃网膜血管及脾下极的血液供应。（5）应选择合适的双极射频设备功率，进行充分的深部消融与凝固。消融离断后，对断端血管使用不可吸收聚合物锁定夹夹闭，或对较粗的管道进行结扎并缝合至脾实质，以加强封闭效果。本例患者手术顺利，未出现并发症，验证了双极射频设备辅助LPS的安全性与可行性，但仍需在多中心、大样本研究中进一步探索和验证。

该手术方法主要适用于患有良性脾脏肿瘤的年轻患者。不适用于脾脏大型良性肿瘤、脾脏恶性肿瘤，以及以下情况：部分切除后残留脾脏过小而失去功能，或因严重粘连或血管异常导致脾血管分支难以暴露。

总之，双极射频设备辅助的腹腔镜脾切除术安全且有效。在严格掌握适应证并充分了解脾脏血管解剖结构的前提下，应用双极射频设备可减少术中出血，达到理想的临床效果 "无血脾脏切开术"，具有临床应用价值。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
可吸收止血剂	Ethicon, LLC	W1913T
可吸收医用膜	上海神力科技有限公司	60007
双极射频切除止血装置	Angio Dynamics, Inc	Rita1500X	用于脾脏切除及小血管凝固
气腹针	优尼微创医疗系统有限公司	150mm
一次性螺旋负压引流管路	江苏爱源医疗科技股份有限公司	424280	用于腹腔残余液体引流
一次性穿刺器	康基医疗	10004, 10006
腹腔镜系统	Olympus	WM-NP2 L-RECORDOR-01	腹腔镜摄像系统及配套显示屏幕
不可吸收聚合物结扎夹（Hem-o-lok）	Teleflex Medical	544230
超声刀	Johnson	GEN11	用于脾脏切除的工具
快薇乔缝线（Vicryl rapide）	Ethicon, LLC	2-0, VCP345H 90010	缝合切口及穿刺器孔
一次性单腔橡胶导管	扬州华跃科技发展有限公司	3.5mm (10Fr)
视频系统	联想	GK309
心电监护仪	飞利浦金科威（深圳）实业有限公司	UT4000B	术后心电监护