使用超声与传统骨凿行胸椎黄韧带骨化（TOLF）切除术的椎板切除术

摘要

我们介绍一种将超声骨刀与传统骨凿联合用于胸段黄韧带骨化症椎板切除术的技术方法。该方法相对安全且易于掌握，可避免传统手术方式相关的围手术期并发症。

摘要

胸段黄韧带骨化（TOLF）是导致进行性胸髓病的常见原因。TOLF通常采用手术减压治疗。目前有多种手术技术可用于有效治疗TOLF，包括椎板成形术、椎板切除术和椎板开窗术。然而，传统方法存在较高的围手术期并发症风险，如硬膜撕裂和/或医源性脊髓损伤。因此，开发一种高效且安全的TOLF手术技术具有重要意义。本文介绍一种结合超声骨刀与传统骨凿在胸椎部位实施椎板切除术的方法。该技术可减少术中并发症的发生。此方法相对安全且易于掌握，值得推荐用于TOLF的治疗。

引言

胸椎黄韧带骨化（TOLF）是胸椎管狭窄的主要病因之一，已被确立为胸椎脊髓病的首要原因^1,2,3。TOLF 的特征是黄韧带被异位新生骨组织所取代。TOLF 的发病率在日本高达 36%，在中国则达 63.9%。大多数患者病情进展缓慢，最终发展为有症状的胸椎管狭窄或胸椎脊髓病⁴。一旦出现症状，减压手术是治疗 TOLF 唯一有效的方法，因为保守治疗通常无效⁵。

椎板成形术、椎板切除术和椎板开窗术是三种已被证实对胸椎黄韧带骨化症（TOLF）有效的外科技术^6,7,8。然而，手术效果并不总是令人满意。传统方法可能导致较高的围手术期并发症发生率，例如硬膜撕裂和/或医源性脊髓损伤^9,10。因此，开发一种更高效且安全的TOLF外科手术技术具有重要意义。

本文详细描述了一种使用超声骨刀联合传统骨凿进行胸椎椎板切除术（椎板切除）的方法（图1）。超声骨刀是一种精密工具，其刀头通过超声振荡选择性地切割矿化组织，从而避免对周围组织造成损伤¹¹。本文所介绍的技术是一种相对安全且易于掌握的方法，应推荐用于黄韧带骨化症（TOLF）的治疗。

超声骨切割系统通过将电信号转换为振幅0-120 µm、频率39 kHz的垂直机械振荡，能够高效切割坚硬的骨组织，同时保护软组织。该系统由电源装置、手柄、多种刀头和脚踏开关组成。系统还集成了灌注泵，可将生理盐水输送至切割边缘，以减少局部热坏死。

本文介绍一例57岁男性患者，其主诉为下肢无力及行走不稳，症状持续3年，且以右侧更为明显。体格检查显示，患者双侧下肢肌力为5级¹²（可察觉的轻微无力）。此外，针刺左侧腹股沟平面以下皮肤时出现麻木感，针刺鞍区皮肤时出现感觉减退，双侧下肢深腱反射轻度增强，巴宾斯基征¹³呈阳性。X线、CT及MRI检查均显示T10-11节段黄韧带骨化。术前资料见图2。

方案

已获得作者所在医院医学伦理委员会的伦理批准。每位患者均签署了知情同意书。

1. 纳入/排除标准及术前准备

1. 纳入具有以下术前症状的患者：行走不稳、下肢麻木、下肢萎缩、腿部无力、下肢不自主运动或括约肌功能障碍等，且体征及影像学资料符合胸髓病表现。
2. 排除符合以下标准的患者：存在颈椎管狭窄或腰椎管狭窄（经MRI证实）、胸椎间盘突出或后纵韧带骨化（经CT证实）、骨折，或脊柱感染或肿瘤。
3. 在全身麻醉下将患者置于俯卧位。
4. 手术全程进行神经生理监测，包括体感诱发电位（SSEPs）和运动诱发电位（MEPs）。
5. 术前使用C型臂确定TOLF病变节段。

2. 切口与入路

1. 使用聚维酮碘（PVP-I）对术区进行消毒，并用无菌手术巾铺巾。
2. 术前使用C型臂X光机确定后纵韧带骨化（TOLF）受累节段。
3. 使用手术刀在棘突上方至TOLF节段下方的棘突之间做纵行正中切口。
   注意：一个节段切口长约10 cm。切口应从TOLF节段上方的棘突延伸至下方的棘突。
4. 使用单极电刀暴露受累节段的后方骨性结构，包括棘突、双侧椎板及关节突关节。
5. 确定椎弓根螺钉的进钉点（即关节突关节中线与横突中线的交点）。插入椎弓根定位针以标记进钉点，并以此作为胸段脊髓外侧边界的参考。
6. 定义一个矩形减压区域，该区域为双侧关节突关节中点之间的范围，以及受累TOLF节段上位椎板下部（位于椎弓根尾侧缘下方，可通过椎弓根定位针确定）与下位椎板上部（位于椎弓根头侧缘上方）之间的区域（图3）。

3. 减压

1. 使用咬骨钳从减压区域的头端向尾端方向去除棘突以及棘上韧带和棘间韧带。通常保留部分棘突，以协助去除椎板。
   1. 用生理盐水冲洗切口以识别出血部位，并在残留的棘上韧带上使用无菌止血纱布封闭出血点。
2. 使用超声骨刀在减压区域的头端和尾端水平切开椎板，并在双侧关节突关节中点之间纵向切开。切割至术者感觉椎板已完全切断为止（可多次进行切割）。
3. 使用传统骨凿将椎板向上撬起并左右旋转。当听到骨质发出的咔嚓声时，提示椎板已完全切断（图4）。
4. 椎板松动后，使用一至两个毛巾钳夹住棘突根部，小心抬起整个椎板。当骨化组织与硬脊膜之间存在粘连时，使用神经剥离器进行分离。
5. 使用Kerrison咬骨钳修剪双侧残留的关节突及椎板边缘，以确保充分减压。

4. 内固定

1. 使用双极电凝和止血粉彻底止血后，用明胶海绵、液态明胶和神经外科棉片（例如：Cottonoid）覆盖硬脑膜表面，然后将椎弓根标记针替换为椎弓根螺钉。
2. 用钛棒连接螺钉，并拧紧螺母。
3. 将椎板切除所得的骨碎片切碎，并将其双侧植入横突间。手术全程使用双极电凝和止血粉实现止血。

5. 术后治疗

1. 对于无硬膜撕裂的患者，常规放置杰克逊-普拉特引流管24-48小时¹⁴。术后给予脱水治疗及神经营养药物。
2. 静脉给予甲基泼尼松龙（40 mg），持续3天。
3. 指导患者进行康复锻炼，以促进功能恢复。

结果

典型病例结果
术后第1天，CT扫描显示骨化组织已被完全切除，脊髓得到充分减压（图5）。患者可稳定行走，双下肢肌力为5级。术后3天患者出院。

共有71名患者纳入本研究。所有手术均顺利完成。手术平均持续时间为126分钟±32分钟。平均失血量为98毫升±31毫升。住院时间为7.1天±1.4天。平均随访时间为12.4个月±2.1个月（表1）。所有患者在手术期间均未发生血管损伤、脊髓损伤或胸腔积液形成等围手术期并发症。

5例患者在手术中出现硬膜撕裂，其中4例伴有硬膜骨化。这些患者均未进行修补，术后未观察到伤口有脑脊液渗漏。这5例患者在俯卧位加压包扎7天后，允许下地站立和行走。所有患者均未诉术后神经症状加重、手术部位感染、愈合延迟或硬膜外血肿。随访期间未出现脑脊液囊肿或切口裂开。

讨论

椎板切除术是胸段黄韧带骨化的常规治疗方法。然而，不当使用传统的骨切割器械（如高速钻头和旋转磨头）可能导致神经热损伤、夹住软组织、撕裂硬脊膜以及机械性损伤^15,16,17。超声骨刀是一种用于精确截骨的新型骨切割工具。该设备通过一个高频纵向振动的狭窄切割刀片实现骨组织的分离。由于超声刀片具有精确的振荡特性，可在不损伤邻近神经组织的情况下选择性地去除骨结构¹⁸。超声骨刀切割刃的能量优先传递至坚硬结构（骨组织）。由于该工具具有弯曲、振动并以微小振动形变耗散能量的特性，能量传递极少，因此可保护邻近的软组织（如黄韧带、后纵韧带和硬脊膜）^11,19,20,21。大量...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
C型臂X射线机	通用电气	20192060063	/
止血蜡	Johnson&强生（中国）医疗器材有限公司	W810T	/
传统骨凿	苏州青牛医疗器械有限公司	10012.01	/
棉片	Piaoan Holding Group Co., Ltd	20182640073	/
流体明胶	Johnson&强生（中国）医疗器材有限公司	20183142459	/
明胶海绵	B.Braun Melsungen AG	20163642299	/
Jackson–普拉特引流	苏州维康医疗器械有限公司	20162140955	/
Kerrison咬骨钳	金钟医疗器械有限公司	2100888	/
神经剥离器	金钟医疗器械有限公司	p23110	/
椎弓根螺钉	美敦力	76446545	/
毛巾钳	KEWEIDUN	10058468134417	/
超声骨切割手术系统	SMTP 技术有限公司	FD880A	/
单极/双极电切刀	上海沪通电子有限公司	20143251899	/