单外科医生三孔腹腔镜下结直肠癌切除术联合经自然腔道取标本的临床应用

摘要

本文介绍了一种由单名外科医生完成的三孔腹腔镜下结直肠癌切除术并经自然腔道取出标本的手术方案。

摘要

减少切口的腹腔镜手术（RPLS）已广泛应用于胃肠道肿瘤的根治性切除。单人操作、三孔法腹腔镜下乙状结肠或高位直肠癌根治术联合经自然腔道取标本手术（NOSES）具有切口小、术后恢复快、住院时间短等优势。然而，目前关于NOSES的报道仍较少。本文详细描述了单人操作、三孔法腹腔镜下乙状结肠及高位直肠癌根治术联合术中经自然腔道取标本的适应证、术前准备、手术步骤及注意事项。

该方案重点阐述了根治性切除术的操作步骤以及切除与重建过程中的主要技术要点。同时，创造性地改进了一种利用体外丝线自牵引固定抵钉座的方法，用于在抵钉座置入腹腔后完成荷包缝合的固定。该操作可有效避免单次手术中近端肠管不足、抵钉座脱落及荷包缝合不牢固等问题。手术操作规范，变异性小，易于实施，能有效减少因术中吻合组织过多导致的术后吻合口漏和出血。该术式可在基层医院广泛推广。

引言

经自然腔道取标本手术（NOSES）是一种改良的开放手术与传统腹腔镜手术方法，依赖腹腔镜或机器人技术完成。其主要优势包括住院时间更短、伤口并发症和术后疼痛减少、肠道功能恢复更快，以及更佳的美容效果和心理获益。在NOSES过程中，手术标本经由自然腔道（直肠或阴道）取出，无需在腹壁做辅助切口。¹。该 "结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识（2019年版）" 推荐采用五孔法进行经自然腔道取标本手术（NOSES）^2,3.

Omori 等人⁴首次将减孔腹腔镜手术（RPLS）应用于胃癌治疗。2016年，Kim 等人提出，减孔腹腔镜手术在治疗结直肠癌方面在技术上是可行且安全的，在术后疼痛方面与传统的多孔腹腔镜手术（CMLS）相当⁵。两年后，Oh 等人探讨了接受 RPLS 和传统多孔腹腔镜手术（MPLS）的乙状结肠癌患者的围手术期临床结果；结果表明，由单个外科医生操作的三孔腹腔镜根治性乙状结肠切除术对于肿瘤特征良好的患者而言是一种可行且安全的手术选择⁶。然而，乙状结肠或高位直肠癌手术以及通过经自然腔道取标本手术（NOSES）进行的标本取出，主要由一位主任医师在术中分离操作....

方案

本研究中的所有腹腔镜手术操作及术后治疗均遵循中国中山大学附属第一医院腹腔镜手术伦理委员会制定的指南进行。研究人员向所有患者详细说明了研究方案和内容，并获得了患者的知情同意。本研究在医院伦理委员会的指导下开展。

1. 病例纳入标准

1. 纳入已确诊为乙状结肠或高位直肠腺癌（距肛门10-15 cm）、并在本研究中接受单外科医生操作、三孔腹腔镜联合经自然腔道取标本手术（NOSES）的患者。采用以下纳入标准：
   1. 通过术前结肠镜检查及病理学检查明确诊断为乙状结肠或高位直肠腺癌。
   2. 增强计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）检查未发现肿瘤侵犯周围组织，或因远处转移导致的肠梗阻。
   3. 确保肿瘤最大径<5 cm。
   4. 确保肿瘤T分期≤T4a。
   5. 确保患者无重要器官疾病，能够耐受手术治疗。
   6. 确保患者无过度肥胖或肠系膜肥厚（BMI<35 kg/m²）。
   7. 确保患者既往无腹部手术史，且无盆底粘连。

2. 手术准备

1. 术前3天给予口服泻药、无渣半流质或流质饮食以及口服复方聚乙二醇电解质散（137.12 g），以进行肠....

结果

所有患者均未行远端回肠预防性造口术。六例标本取自直肠，四例标本取自阴道。平均手术时间为169.5 ± 35.6 min，平均出血量为40 ± 13.3 mL，平均术后排气时间为43.2 ± 22.1 h，平均清扫淋巴结数目为13.1 ± 8.6枚，平均住院时间为13.2 ± 3.6天。术后未发生吻合口漏或肺部/腹腔感染。共清扫中央组淋巴结5.0 ± 4.0枚，中间组淋巴结3.8 ± 2.9枚。中分化腺癌9例，无低分化腺癌患者。平均肿瘤大小为3.6 ± 1.3 cm（表1）。

在本研究中，单人操作的三孔腹腔镜手术中穿刺套管的放置位置相对固定，但极为重要。当套管之间的距离过近时，操作将难以进行（图1A）。观察孔选用10 mm套管，置于脐部或脐下方用于观察。主操作孔大小为12 mm，辅助操作孔为5 mm，两孔之间理想距离约为一个拳头的宽度。主刀医师站在患者右侧，持镜助手位于患者头部右侧，器械护士则位于患者最左侧（图1B）。

讨论

随着外科技术的进步以及手术设备的发展，尤其是可视化装置的改进，机器人手术常被视为复杂手术（如侧方盆腔淋巴结清扫术）的合理选择⁷。减孔腹腔镜手术是一种新兴术式，其特点是减少切口数量和尺寸，使手术的侵入性较传统腹腔镜手术更低⁸。2016年，Inaki⁹提出胃切除术可通过减孔腹腔镜手术完成。由于目前减孔腹腔镜技术对胃癌尚缺乏长期根治效果的证据，因此应谨慎选择该术式。有必要开展前瞻性多中心研究，以确立减孔腹腔镜手术作为真正基于证据的临床实践，这不仅可满足美容需求，还能在微创性与根治性之间取得恰当平衡。Takemasa¹⁰前瞻性分析了减孔腹腔镜联合经阴道标本取出的可行性。既往的回顾性与前瞻性研究已证实，结合改进的微创外科技术，减孔腹腔镜手术在胃肠道肿瘤根治性切除中是可行的。本研究对10例患者（表1）的统计分析显示，经阴道标本取出术（TVSE）联合减孔手术（RPS）用于结直肠癌治疗具有可行性，且术后疼痛较轻。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
抗菌性聚二氧杂环己酮	Johnson & Johnson	8622H,SXPP1A403
腹腔镜系统	STORZ	26003BA
环形吻合器	Johnson & Johnson	CDH29A
直线型切割闭合器	Johnson & Johnson	EC45A
穿刺器	Johnson & Johnson	B5LT,B11LT,B12LT