单外科医生三孔腹腔镜下结直肠癌切除术联合经自然腔道取标本的临床应用

摘要

本文介绍了一种由单名外科医生完成的三孔腹腔镜下结直肠癌切除术并经自然腔道取出标本的手术方案。

摘要

减少切口的腹腔镜手术（RPLS）已广泛应用于胃肠道肿瘤的根治性切除。单人操作、三孔法腹腔镜下乙状结肠或高位直肠癌根治术联合经自然腔道取标本手术（NOSES）具有切口小、术后恢复快、住院时间短等优势。然而，目前关于NOSES的报道仍较少。本文详细描述了单人操作、三孔法腹腔镜下乙状结肠及高位直肠癌根治术联合术中经自然腔道取标本的适应证、术前准备、手术步骤及注意事项。

该方案重点阐述了根治性切除术的操作步骤以及切除与重建过程中的主要技术要点。同时，创造性地改进了一种利用体外丝线自牵引固定抵钉座的方法，用于在抵钉座置入腹腔后完成荷包缝合的固定。该操作可有效避免单次手术中近端肠管不足、抵钉座脱落及荷包缝合不牢固等问题。手术操作规范，变异性小，易于实施，能有效减少因术中吻合组织过多导致的术后吻合口漏和出血。该术式可在基层医院广泛推广。

引言

经自然腔道取标本手术（NOSES）是一种改良的开放手术与传统腹腔镜手术方法，依赖腹腔镜或机器人技术完成。其主要优势包括住院时间更短、伤口并发症和术后疼痛减少、肠道功能恢复更快，以及更佳的美容效果和心理获益。在NOSES过程中，手术标本经由自然腔道（直肠或阴道）取出，无需在腹壁做辅助切口。¹。该 "结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识（2019年版）" 推荐采用五孔法进行经自然腔道取标本手术（NOSES）^2,3.

Omori 等人⁴首次将减孔腹腔镜手术（RPLS）应用于胃癌治疗。2016年，Kim 等人提出，减孔腹腔镜手术在治疗结直肠癌方面在技术上是可行且安全的，在术后疼痛方面与传统的多孔腹腔镜手术（CMLS）相当⁵。两年后，Oh 等人探讨了接受 RPLS 和传统多孔腹腔镜手术（MPLS）的乙状结肠癌患者的围手术期临床结果；结果表明，由单个外科医生操作的三孔腹腔镜根治性乙状结肠切除术对于肿瘤特征良好的患者而言是一种可行且安全的手术选择⁶。然而，乙状结肠或高位直肠癌手术以及通过经自然腔道取标本手术（NOSES）进行的标本取出，主要由一位主任医师在术中分离操作时独立完成，未借助其他助手。

目前关于经自然腔道取标本手术（NOSES）的报道仍然较少。在NOSES手术中，吻合器抵钉座的放置与固定主要取决于肿瘤位置、标本取出方式以及术者的操作能力，可能存在一定难度。目前已有多种抵钉座固定方法被提出，包括固定挤压法、反向穿刺法、套扎法以及手工荷包缝合法，每种方法各有其独特的优势与局限性。本研究回顾性分析了10例由单一位术者实施的三孔法腹腔镜乙状结肠或高位直肠癌NOSES手术患者的临床资料，旨在探讨该术式的安全性与可行性。本研究创造性地改进了体外抵钉座自牵引固定法，可在抵钉座放置后用于手工荷包缝合固定。该方法遵循无瘤无菌原则，可有效避免吻合口漏及出血等风险，具有在基层医院广泛推广的应用前景。

方案

本研究中的所有腹腔镜手术操作及术后治疗均遵循中国中山大学附属第一医院腹腔镜手术伦理委员会制定的指南进行。研究人员向所有患者详细说明了研究方案和内容，并获得了患者的知情同意。本研究在医院伦理委员会的指导下开展。

1. 病例纳入标准

1. 纳入已确诊为乙状结肠或高位直肠腺癌（距肛门10-15 cm）、并在本研究中接受单外科医生操作、三孔腹腔镜联合经自然腔道取标本手术（NOSES）的患者。采用以下纳入标准：
   1. 通过术前结肠镜检查及病理学检查明确诊断为乙状结肠或高位直肠腺癌。
   2. 增强计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）检查未发现肿瘤侵犯周围组织，或因远处转移导致的肠梗阻。
   3. 确保肿瘤最大径<5 cm。
   4. 确保肿瘤T分期≤T4a。
   5. 确保患者无重要器官疾病，能够耐受手术治疗。
   6. 确保患者无过度肥胖或肠系膜肥厚（BMI<35 kg/m²）。
   7. 确保患者既往无腹部手术史，且无盆底粘连。

2. 手术准备

1. 术前3天给予口服泻药、无渣半流质或流质饮食以及口服复方聚乙二醇电解质散（137.12 g），以进行肠道手术准备。
2. 手术前一晚及手术当日清晨进行灌肠。
3. 将患者置于改良截石位，头低15°–20°，身体向右侧倾斜15°。

3. 手术操作

1. 进行三孔套管插入时，在脐下方做一10 mm切口，插入10 mm套管。在右侧脐与髂前上棘连线的上方做一12 mm切口，插入12 mm套管。接着，在右侧平脐上方做一5 mm切口，插入5 mm套管。后两个切口被视为操作孔。
2. 常规检查腹腔后，依次检查上腹部肝脏及膈肌腹膜，并沿腹腔逆时针方向探查。探明肿瘤位置及其邻近结构。使用吻合器穿刺针将子宫（女性患者）悬吊至腹壁前方，以扩大手术视野，辅助单人操作，并便于经阴道取出标本及置入吻合器底座。
3. 分离乙状结肠及其系膜，通常先从松解左侧腹侧开始，或采用经腹膜内分离法，以暴露Toldt筋膜与Gerota筋膜之间的解剖平面。
   注意：然而，由于系膜增生或缺乏助手协助，完全暴露手术视野可能较为困难。因此，本研究优先采用侧方分离入路。
4. 扩大特尔德氏间隙头侧部分，结扎肠系膜下动脉和肠系膜下静脉。松解乙状结肠系膜外侧缘后，采用内侧入路。随后用胃钳提起肠系膜，暴露肠系膜根部，由下向上游离，直至显露十二指肠水平部，同时清扫第253组和第216组淋巴结。暴露肠系膜下动脉后，结扎血管以进一步扩展特尔德氏间隙，直至胰腺下缘，随后高位结扎肠系膜下静脉。
5. 向下扩大特尔德间隙，并自由上提乙状结肠系膜。注意左手操作：对肠钳实施微小的外旋动作，将近端结肠向后上方牵拉。在适当张力下显露并保护腹下神经。在充分游离肠系膜后，根据肿瘤位置的距离，分离直肠下方的系膜以备切除，使肠管裸化。
   注意：由于首先分离侧腹膜，当松解肠系膜下动脉时，可使用胃钳平稳提起乙状结肠，适当暴露以显示张力。
6. 为确定肠管切除范围，首先准备一段8-10 cm长的丝线 体外，用丝线在肿瘤上缘标记肠管近端切除位置。使用超声刀游离近端肠管并予以暴露。采用腔镜直线切割吻合器依次横断裸化肠管的近端和远端。
7. 吻合器钉座插入与标本取出
   1. 移除直肠标本时，应确保冲洗远端直肠残端。切开远端直肠残端，并在其下方放置一块清洁的内镜用纱布，以防止手术区域污染。
   2. 当标本从阴道取出后，助手用生理盐水冲洗阴道，然后插入肠压板。在肠压板引导下，于阴道做一3-4 cm的切口。用碘伏纱布反复消毒直肠或阴道。
   3. 通过12 mm穿刺器将标本袋插入腹腔，以保护标本取出过程，防止肿瘤种植或对直肠或阴道造成污染。操作过程中，应先放置吻合器钉砧头，再取出标本，以避免钉砧头可能受到污染。
8. 阴道壁与直肠残端的缝合
   1. 用3-0抗菌聚对二氧环己酮线直接缝合阴道壁。缝合直肠残端后，提起缝线，再使用腔内切割闭合器对直肠残端进行闭合，以避免污染和吻合口漏的风险。
9. 将吻合器座置入近端肠管
   1. 切开近端肠管，扩大切口至2-3 cm，并用碘伏纱布常规消毒。放置吻合器钉座，使用3-0聚乙醇酸可吸收缝线无结缝合肠管。
10. 肠吻合与加强缝合
    1. 通过肛门进行常规的肠管端端吻合术。将环形吻合器的击发手柄经肛门插入，穿过吻合器击发手柄的中心穿刺装置，将近端吻合器的中心杆与钉座连接，并旋转近端和远端附近的肠壁。
    2. 压紧吻合钳以完成切割和吻合。
    3. 以4-0无结缝合方式缝合吻合口的全周。
11. 冲洗腹腔，放置引流管，并在骨盆左侧或右侧放置橡胶管。

结果

所有患者均未行远端回肠预防性造口术。六例标本取自直肠，四例标本取自阴道。平均手术时间为169.5 ± 35.6 min，平均出血量为40 ± 13.3 mL，平均术后排气时间为43.2 ± 22.1 h，平均清扫淋巴结数目为13.1 ± 8.6枚，平均住院时间为13.2 ± 3.6天。术后未发生吻合口漏或肺部/腹腔感染。共清扫中央组淋巴结5.0 ± 4.0枚，中间组淋巴结3.8 ± 2.9枚。中分化腺癌9例，无低分化腺癌患者。平均肿瘤大小为3.6 ± 1.3 cm（表1）。

在本研究中，单人操作的三孔腹腔镜手术中穿刺套管的放置位置相对固定，但极为重要。当套管之间的距离过近时，操作将难以进行（图1A）。观察孔选用10 mm套管，置于脐部或脐下方用于观察。主操作孔大小为12 mm，辅助操作孔为5 mm，两孔之间理想距离约为一个拳头的宽度。主刀医师站在患者右侧，持镜助手位于患者头部右侧，器械护士则位于患者最左侧（图1B）。

讨论

随着外科技术的进步以及手术设备的发展，尤其是可视化装置的改进，机器人手术常被视为复杂手术（如侧方盆腔淋巴结清扫术）的合理选择⁷。减孔腹腔镜手术是一种新兴术式，其特点是减少切口数量和尺寸，使手术的侵入性较传统腹腔镜手术更低⁸。2016年，Inaki⁹提出胃切除术可通过减孔腹腔镜手术完成。由于目前减孔腹腔镜技术对胃癌尚缺乏长期根治效果的证据，因此应谨慎选择该术式。有必要开展前瞻性多中心研究，以确立减孔腹腔镜手术作为真正基于证据的临床实践，这不仅可满足美容需求，还能在微创性与根治性之间取得恰当平衡。Takemasa¹⁰前瞻性分析了减孔腹腔镜联合经阴道标本取出的可行性。既往的回顾性与前瞻性研究已证实，结合改进的微创外科技术，减孔腹腔镜手术在胃肠道肿瘤根治性切除中是可行的。本研究对10例患者（表1）的统计分析显示，经阴道标本取出术（TVSE）联合减孔手术（RPS）用于结直肠癌治疗具有可行性，且术后疼痛较轻。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
抗菌性聚二氧杂环己酮	Johnson & Johnson	8622H,SXPP1A403
腹腔镜系统	STORZ	26003BA
环形吻合器	Johnson & Johnson	CDH29A
直线型切割闭合器	Johnson & Johnson	EC45A
穿刺器	Johnson & Johnson	B5LT,B11LT,B12LT