本项初步研究描述了腹腔镜下无补片环扎式腹膜固定术的开发过程，用于治疗盆腔器官脱垂。该手术可用于预防与使用补片相关的任何并发症。
方法文章
腹腔镜非网片环扎式骶棘韧带悬吊术治疗盆腔器官脱垂
* These authors contributed equally
本文内容
摘要
摘要
盆腔器官脱垂（POP）在女性人群中十分普遍，显著影响患者的生活质量。治疗POP时恢复顶端支持至关重要。骶骨阴道固定术和骨盆固定术适用于顶端脱垂。在这些术式中使用合成网片可通过增强顶端支持提高手术成功率。然而，合成网片植入可能带来与网片相关的并发症。此外，合成网片价格昂贵且无法普遍获得，限制了这些手术的广泛应用。本研究开发了一种名为腹腔镜无网片环扎骨盆固定术（LNMCP）的独特技术，该技术将永久性宫颈环扎缝线埋入圆韧带直至髂耻韧带。通过对髂耻韧带进行缝合，实现牢固的宫颈悬吊。该手术已在医院成功实施16例。手术时间为67.8分钟±15.5分钟，术中出血量为73.1 mL±51.1 mL。未观察到手术相关并发症。LNMCP的客观成功率为100%，主观成功率为93.8%。对于顶端脱垂患者，LNMCP无需使用网片，从而避免了网片侵蚀相关的并发症，并降低了医疗成本。此外，即使在无法获得合成网片的资源匮乏地区，该术式也易于开展。
引言
盆腔器官脱垂（POP）主要见于女性，尤其是多产女性。POP 对患者的生活质量产生显著的负面影响1。顶端支持对于维持盆腔器官的整体健康至关重要。然而，顶端支持的丧失常被忽视。一旦宫颈下降至≥−3 cm 或阴道残端下降至≥−4 cm，即应考虑存在顶端缺陷2，并需实施顶端支持手术以治疗 POP。
骶骨阴道固定术是治疗顶端脱垂的金标准3然而，骶骨阴道固定术与 从头合成 出口梗阻所致排便障碍4盆底修补术（Pectopexy）是一种新型的盆腔器官脱垂顶端修复技术，在临床疗效方面与骶骨阴道固定术（sacrocolpopexy）相当，且排便功能障碍发生率极低。4在骶骨阴道固定术和盆底悬吊术中使用合成网片进行顶端支持提高了手术成功率5.
然而，合成网片植入可能引发并发症，例如网片穿入膀胱、尿路或肠道，导致感染和疼痛6。2019年4月，美国食品药品监督管理局（FDA）已禁止生产用于盆腔器官脱垂的经阴道网片，这表明针对在腹腔内修复盆腔器官脱垂（POP）中使用网片的限制措施即将实施6。因此，此类患者亟需替代性的泌尿妇科治疗方案。
本研究报道了腹腔镜非网片环扎式悬吊术（LNMCP）的开发，用于治疗顶端脱垂，且无需使用合成网片，从而消除了与网片相关的并发症风险。
方案
该研究使用LNMCP的方案于2021年3月1日获得香港大学深圳医院机构审查委员会批准（IRB批准编号：2021-040）。所有人类受试者在进行操作前均签署了书面知情同意书，同意发表其相关信息。研究纳入所有经诊断为有症状的盆腔器官脱垂（POP）合并膀胱膨出或子宫脱垂且POP-Q分期为2期或以上的女性。排除既往有脱垂手术史、已确诊的宫颈恶性肿瘤或宫颈上皮内瘤变、存在语言障碍、有保留生育意愿、腹腔镜手术禁忌证（如严重粘连风险）以及无法完成随访的女性。
1. 患者准备
- 讨论该手术的相关益处与风险，以及可能出现的并发症风险，例如需要输血的无法控制的出血、中转开腹手术、术后感染以及盆腔器官脱垂（POP）的复发。
- 根据既往报道7，采用全身麻醉及气管插管方式进行手术。在麻醉诱导前30分钟，为每位患者静脉注射预防性抗生素，如头孢呋辛（1.5 g，参见材料表）。
- 根据医院规程，对女性患者使用依诺肝素钠注射液（4,000 AxaIU，参见材料表）开始围手术期血栓预防治疗。
2. 前体 LNMCP 的制备
- 皮肤消毒后，使用标准技术建立穿刺套管（见材料表）7：一个10 mm脐部穿刺套管，一个位于右侧的5 mm穿刺套管，以及两个位于下腹部左侧、各为5 mm的左侧穿刺套管。
- 手术过程中，在麻醉医师协助下密切监测患者的生命体征。
注意：在麻醉期间，需持续评估患者的氧合、通气、循环及体温状况。 - 维持腹腔内压力为12 mmHg，气体流速为20 L/min7。
3. LNMCP 操作步骤
- 按照 Lyons 等人先前描述的方法进行腹腔镜下筋膜内子宫切除术联合双侧输卵管卵巢切除术8。
- 行宫颈环扎时，在子宫峡部从右侧3点钟位置开始，沿逆时针方向使用不可吸收缝线（2号，见材料表）缝合、结扎，并将圆韧带固定于宫颈残端，针沿宫颈周围进行边缘走行，环绕一周后回到起始位置（图1）。完成宫颈环扎后拉紧并打结固定缝线（图2）。
- 将缝线（2号）埋入圆韧带，直至耻骨梳韧带（图3）。
- 暴露耻骨梳韧带附近的解剖标志，包括圆韧带和闭锁的脐动脉。沿圆韧带内侧缘向骨盆壁方向切开腹膜，切口长约8 cm，直至暴露耻骨梳韧带。耻骨梳韧带位于髂外静脉下方，需明确其后方结构。
- 将缝线（2号）穿过耻骨梳韧带，以确保无张力锚定（图4）。
- 在骨盆对侧重复步骤3.2–3.5。
- 使用可吸收缝线（2-0号，见材料表）行腹膜化。
- 如临床指征明确，可在LNMCP术前施行前壁和/或后壁阴道修补术和/或抗尿失禁手术9。
注：术后骨盆结构及示意图分别见图5和图6，展示了LNMCP技术的操作结果。
4. 术后管理
- 记录术中和术后参数，包括基于负压引流的失血量、LNMCP 手术时间以及围手术期并发症。
- 记录主要结局指标，包括客观成功率和主观成功率。
注：手术成功的客观标准为无任何超出处女膜的脱垂、无令人困扰的膨出感，且未因复发性脱垂接受治疗9。主观成功定义为患者整体印象评分（PGI）≤2，依据 PGI 改善量表10进行评估。 - 术后至少连续6周给予低剂量阴道雌三醇治疗。
- 指导患者自术后第8周开始进行盆底肌锻炼。
- 术后随访时间点为6周、6个月及1年。对患者进行妇科检查，并要求其完成PGI改善量表问卷10。
结果
在过去一年中，16例患者成功接受了LNMCP手术。计算得出的平均年龄为58.5岁（标准差8.0）。所有女性患者均同意在平均6.6个月（标准差3.8）的随访间隔后到医院进行随访。平均估计失血量为73.1 mL（标准差51.1）。平均手术时间为67.8分钟（标准差15.5）。未发生任何并发症。仅有一例患者偶尔主诉轻微下腹痛。结果显示，截至最后一次随访，客观成功率为100%，而主观成功率为93.8%（表1）。
图 1：宫颈环扎术。 在宫颈周围缝合了周围缝线。 请点击此处查看此图的放大版本。
图 2：宫颈环扎术的完成。缝线已在宫颈周围收紧并固定，类似于环扎术。请点击此处查看此图的放大版本。
图3：缝线嵌入圆韧带。 缝线穿过并嵌入圆韧带，直至耻骨梳韧带。 请点击此处查看该图的放大版本。
图 4：缝线穿过髂耻韧带。 将缝线穿过髂耻韧带，以实现无张力的缝线固定。请点击此处查看该图的放大版本。
图5：术后骨盆情况。 宫颈被提升至POP-Q 0期，以避免过度矫正并确保无张力固定。请点击此处查看该图的放大版本。
图6：描述LNMCP技术的示意图。通过宫颈环扎术，将缝线埋入圆韧带，并将缝线固定于髂耻韧带，LNMCP仅使用缝线治疗顶端脱垂，避免了网片侵蚀相关并发症。请点击此处查看该图的放大版本。
| 16 例参与者基线人口学特征及 LNMCP 手术结局 | |
| 年龄 | 58.5±8.0 年 |
| BMI | 24.0±3.3 |
| 分娩次数 | 2.1±0.9 |
| POP-Q 分期，范围 | 2--4 |
| Ba | 2.0±2.1 cm |
| Bp | -1.5±1.3 cm |
| C | 2.1±1.8 cm |
| 手术时间 | 67.8±15.5 min |
| 估计失血量 | 73.1±51.1 ml |
| 随访时间 | 6.6±3.8 个月 |
| 并发症 | 无 |
| 客观成功率 | 100% |
| 主观成功率（PGI≤2） | 93.80% |
表1：16例患者的基本人口学特征及LNMCP手术结果。 参数包括手术时间、估计失血量、随访时间、并发症以及客观和主观成功率。BMI = 体重指数。POP-Q、Ba、Bp 和 C 指与盆腔器官脱垂测量相关的评分。PGI = 患者整体印象评分。
讨论
盆腔器官脱垂（POP）在女性中发病率很高，严重影响患者的生活质量。过去40年来，随着老年人口的增加，被诊断为POP的女性人数以及对预防性干预措施感兴趣的人数显著上升11。脱垂可能涉及与阴道前壁相关的膀胱膨出，或影响阴道后壁或顶端的直肠膨出。POP大多伴有膀胱膨出，而膀胱膨出达到或超过处女膜的女性通常同时存在顶端缺陷12。因此，在大多数针对POP的外科手术干预中，恢复顶端支持至关重要。
目前有多种方法可用于恢复盆腔顶端支持。腹腔镜骶骨阴道固定术是治疗盆腔顶端脱垂的主要手段，具有较高的成功率和长期疗效3。然而，该术式使用网片连接骶骨与阴道，跨越盆腔空间，会限制和阻碍结肠的运动，导致排便时疼痛13。腹腔镜耻骨后固定术（pectopexy）可替代骶骨阴道固定术治疗顶端脱垂。该技术利用髂耻韧带的侧方部分来修复脱垂的组织。由于耻骨后固定术可确保直肠所在的盆腔空间不被压缩，从而降低了排便功能障碍的发生频率13。
然而，这两种手术均使用合成网片进行支撑，可能导致网片穿入膀胱、尿路和肠道、感染以及盆腔疼痛等并发症5。此外，合成网片价格昂贵，限制了其在资源有限地区的应用。因此，我们开发了一种称为LNMCP的无网片悬吊术。
LNMCP 基于以下关键特征：
宫颈的保留
宫颈是盆底悬吊系统中的关键结构，为子宫主韧带和子宫骶韧带提供附着点。保留宫颈有助于增强顶端区域固定的稳定性14。在次全子宫切除术中，保留部分子宫下段可形成蘑菇状的宫颈残端，并将宫颈环扎线牢固地固定于宫颈上。
髂耻韧带的识别
髂耻韧带的准备始于圆韧带浅表附近的手术切口，该位置在解剖上邻近腹壁下血管和闭孔神经15。需清除该区域的软组织，以暴露髂耻韧带，同时避免损伤死亡冠（corona mortis），即腹壁下静脉与闭孔静脉之间的吻合支16。
宫颈环扎术
环绕宫颈峡部的环形缝合可确保宫颈环扎线牢固固定于宫颈，并防止宫颈残端撕裂。
缝线埋置于圆韧带内
悬吊在宫颈残端与髂耻韧带之间产生显著张力。裸露的高抗张强度缝线可能损伤邻近器官，如肠管和膀胱。因此，将缝线埋置于周围韧带内可避免此类并发症。
无张力悬吊
将宫颈提至盆腔器官脱垂定量分期（POP-Q）0期，以避免过度矫正并确保无张力固定。
本项 初步研究提出了一种仅使用缝线治疗顶端脱垂的新术式，称为LNMCP。LNMCP表现出优异的安全性、有效性和可行性。现有数据显示预后良好，术中估计失血量、手术时间以及客观和主观的成功指标均与腹腔镜悬吊术所获得的结果相当13。此外，LNMCP避免了合成网片的使用，从而消除了相关并发症的风险，并降低了患者的医疗费用。因此，该术式即使在资源有限且无法获得合成网片的地区也易于开展。
然而，这项初步研究涉及的病例数量较少，且仅报告了短期结果，存在一定的局限性。需要开展更多纳入大量病例并进行长期随访的研究，以验证这些令人鼓舞的结果。
披露
作者声明不存在利益冲突。
致谢
我们感谢所有同意参加本试点研究的患者以及协助我们开展研究的工作人员。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 头孢呋辛 注射用氯化钠（1.5 g） | 广州白云山天心制药有限公司 | H20000015 | |
| ENDOPATH XCEL 穿刺器 | Johnson &安波&强生医疗科技 | B12LP | |
| 低分子肝素钠注射液（0.4 mL：4000抗XaIU） | 赛诺菲 Winthrop 工业公司 | H20170269 | |
| ETHIBOND EXCEL 聚酯缝合线 | Johnson &强生医疗科技 | W4843 | ETHIBOND EXCEL GRN 4X75CM M5 |
| 腹腔镜检查 | Stryker 公司 | X 800 | |
| VICRYL（聚乳酸-羟基乙酸共聚物910）缝线 | Johnson &强生医疗科技 | JV323 | VICRYL 紫色 75 厘米 M3 |
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