经口前庭入路内镜甲状腺叶切除术

摘要

本文详细介绍经口前庭入路内镜下甲状腺切除术的操作方案。

摘要

本文描述了经口前庭入路内镜下甲状腺叶切除术（TOETVA）的操作方法。患者取仰卧位，颈部伸展并固定。在口腔和皮肤消毒后，于口腔前庭黏膜处做一个20 mm的横向切口和两个5 mm的切口，用于放置内镜和手术器械。工作空间由皮肤悬吊装置（由不可吸收缝线（3-0）和橡皮筋制成）以及CO₂气腹压力共同建立并维持。对于乳头状甲状腺癌（PTC）患者，采用由内向外的技术进行叶切除术，同时行同侧中央区淋巴结预防性清扫。切除标本经20 mm切口取出。立即在标本中寻找甲状旁腺，并将其自体移植至左侧肱桡肌。引流管经拉钩孔置入甲状腺床，使用可吸收缝线缝合口腔前庭的黏膜切口及颈白线。建议术后24小时内静脉给予预防性抗生素，术后继续口服抗生素7天。

引言

传统的开放甲状腺切除术通过颈部切口已安全实施超过100年¹。尽管大多数患者的瘢痕愈合良好，且美容效果通常可以接受，但颈部的永久性瘢痕总会立即引起普通观察者的注意²。近20%的甲状腺切除术后患者存在自我意识困扰，且超过10%的患者考虑接受进一步治疗以消除瘢痕³。此外，已有研究报道颈部切口对健康相关生活质量（HRQOL）存在负面影响⁴。为避免颈部可见瘢痕，已开发出多种远程入路甲状腺手术方法，如经腋窝乳房入路、经腋入路、耳后入路和锁骨下入路^5,6,7,8，这些方法通过将皮肤切口转移至较隐蔽的部位实现美容目的⁹。然而，这些入路需要进行广泛的皮瓣分离以到达甲状腺，并且在切口部位仍会遗留皮肤瘢痕¹⁰。

自2008年以来，经自然腔道 transluminal 内镜手术用于经口甲状腺手术的技术已得到发展。这些手术可经口进行 通过 经口前庭入路或舌下入路。前者因并发症较少而更为常用。2016年，Anuwong报道了首组60例接受经口前庭入路腔镜甲状腺切除术（TOETVA）的病例系列，并证实预后良好。¹¹与远程入路手术方法相比，经口甲状腺切除术（TOETVA）被认为是真正意义上的微创手术，因为其皮瓣剥离范围与传统开放性甲状腺切除术相似，且不会在身体表面留下任何瘢痕。¹⁰.

经口甲状腺内镜手术（TOETVA）是一种革命性的内镜技术，能够满足女性患者的美容需求，并可轻松进入双侧甲状腺及中央区¹²。该术式的特点是能够完全暴露并解剖中央区淋巴结，因此在治疗伴有cN1a的分化型甲状腺癌方面具有优势^10,13,14,15。然而，由于操作空间有限，处理甲状腺上极较大肿瘤时相对困难。本研究详细描述了TOETVA的分步操作流程。

方案

本研究经四川大学华西医院医学伦理委员会批准（2018[457]），所有受试者均签署了知情同意书。

1. 术前准备

1. 患者入选标准
   1. 选择具有严格美容要求且符合以下标准的患者：（1）良性结节，直径<4 cm；（2）分化型甲状腺癌（DTC），直径<2 cm，无临床侧方淋巴结转移或远处转移；（3）影像学无中央区淋巴结转移征象，或转移淋巴结直径<2 cm且无融合及固定。
   2. 排除符合以下任一标准的患者：（1）髓样癌或未分化甲状腺癌；（2）口腔或颈部感染；（3）对甲状腺功能有急性影响的严重甲状腺炎；（4）原发肿瘤或转移淋巴结可疑侵犯邻近器官，如食管、气管或喉返神经（RLN）；（5）原发肿瘤位于甲状腺上极；（6）既往有颈部手术、消融或颈部放疗史；（7）生化检查提示未控制的甲状腺功能亢进；（8）胸骨后甲状腺肿；（9）无法耐受手术。
2. 患者准备
   1. 术前对患者进行细针穿刺细胞学检查、甲状旁腺功能检测、甲状腺功能检测、喉镜检查及甲状腺超声检查¹⁶。
   2. 要求患者在经口甲状腺腔镜前至少2天开始，于餐前及餐后使用漱口水（如替硝唑），每次含漱至少15秒，以进行口腔准备。
3. 设备
   1. 确保可获得用于口腔伤口的可吸收缝线（5-0）。
   2. 确保本方案所需的所有器械和材料均已备齐（见材料表）。

2. 手术准备

1. 术前准备
   1. 根据美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists）的分级标准评估手术的麻醉风险¹⁷。
   2. 采用术中神经监测（IONM），行全身麻醉并实施经口插管。
   3. 用胶带固定眼睛和鼻部，并在头部周围垫上保护垫，以防意外损伤。
   4. 进行导尿术。
2. 手术区域
   注：图1展示了手术室布局的示意图。
   1. 术者站在患者头部前方，第一助手站在患者头部左侧。
      注：第一助手负责持握内镜。
   2. 第二助手根据病灶位置站在患者身体一侧，负责持牵开钩。器械护士站在患者腿部一侧。
   3. 将内镜设备及显示器置于患者足侧。
   4. 将患者置于仰卧位，颈部伸展。术中使用头托固定患者头部，防止颈部旋转。
3. 消毒
   1. 皮肤消毒：按照自上而下、由内向外的原则，使用碘溶液对上胸部、颈部及下面部进行三次消毒。
   2. 口腔消毒：将稀释的碘伏纱布放入患者口腔，用其对口腔进行三次消毒，随后用生理盐水冲洗。

图1：手术室布局示意图。 请点击此处查看此图的放大版本。

3. 设计切口并建立操作空间（图2）

1. 使用电刀制作摄像端口切口；该切口应位于下唇正中前庭的牙槽黏膜上，距系带上方5 mm处，作一长度为20 mm的横向切口。
2. 用电刀将摄像端口切口向颏部方向延伸。注意避免穿透颏部皮肤。使用止血钳和皮下剥离棒在颈部中线处建立隧道，并进一步向下延伸至下颈部。
3. 通过中央端口置入10 mm摄像镜头。向操作空间内注入二氧化碳气体以建立4 mmHg的工作压力。
   注意：二氧化碳气体压力应<8 mmHg，以避免因高压引起并发症。
4. 在两侧第一前磨牙外侧分别作两个5 mm的纵向切口，用于放置器械。
5. 使用超声刀建立操作空间，并向两侧扩展至胸锁乳突肌，向下沿颈阔肌下平面延伸至胸骨切迹。利用由不可吸收缝线（3-0）和橡皮筋组成的皮肤悬吊装置进行牵拉，以帮助扩大操作空间（图3）。

图 2：患者体位及腹腔镜穿刺套管的位置。 中间的为摄像头通道，臂 I 和臂 II 用于放置手术器械。请点击此处查看此图的放大版本。

图3：牵引悬吊装置。 箭头指向牵引悬吊装置。该悬吊装置由不可吸收缝线（3-0）和橡胶圈制成。 请点击此处查看此图的放大版本。

4. 甲状腺叶切除术

1. 使用超声刀切开腹直肌白线。将部分带状肌从甲状腺分离。
2. 使用20 mL针头在甲状软骨下角水平穿刺皮肤，并将牵开钩穿过针孔。用牵开钩钩住已分离的带状肌部分。
3. 使用超声刀分离剩余的带状肌，暴露颈总动脉。找到迷走神经，并使用术中神经监测（IONM）记录信号。
   注意：IONM技术有助于快速定位、识别和保护喉返神经（RLN）及喉上神经外支（EBSLN）。建议使用IONM；它是一种优秀的辅助工具，但并非强制性工具。
4. 使用无创镊夹持峡部的下缘。使用超声刀从环状软骨下部切断甲状腺峡部，暴露气管。对于经口甲状腺腔镜手术（TOETVA）中的甲状腺叶切除术，首先定位气管，并将其作为标志。
5. 使用无创镊夹持甲状腺上极，用超声刀分离环甲间隙。切断部分胸骨甲状肌，暴露甲状腺上极。
6. 切断甲状腺上动脉和静脉。自上而下松解侧叶腺体。抬起腺体上极，在直视下寻找喉返神经（RLN），并使用IONM记录信号。
7. 使用超声刀将甲状腺被膜从气管分离。切断甲状腺下血管，并用超声刀切断Berry韧带。
8. 将单侧甲状腺叶从气管分离并切除。再次使用IONM记录迷走神经和喉返神经（RLN）的信号。

5. 中央区淋巴结清扫

1. 首先定位下位甲状旁腺，并尽量保留它 原位.
   注意：应仔细辨认并保护胸腺，以确保下位甲状旁腺的血供来源功能正常，并防止甲状旁腺被意外切除。可选用碳纳米颗粒以辅助识别甲状旁腺及进行淋巴结解剖。对于无法保留的甲状旁腺，可行自体移植 原位.
2. 尽可能向外牵拉皮瓣肌肉，以充分暴露手术视野。
3. 通过舌骨（上方）、胸骨上窝（下方）、颈动脉（外侧）、颈深筋膜浅层（前方）和食管（后方）确定中央淋巴结区域。
4. 使用超声刀解剖气管前和喉前淋巴结。切开颈动脉前方的结缔组织以确定中央区淋巴结的外侧界，切开气管前方的结缔组织以确定中央区淋巴结的内侧界。清扫左侧喉返神经前方或右侧喉返神经前、后方区域，完成中央区淋巴结清扫。
   注意：清扫侧缘时不宜过深，以免损伤迷走神经和交感干。清扫下缘时，应避免损伤无名血管和胸膜。

6. 标本的取出与关闭切口

1. 使用内镜取物袋移除标本。
   注意：为避免异位种植，应使用内镜取物袋将标本完全取出。
2. 用大量温热的无菌蒸馏水反复冲洗手术创面。
3. 通过颈前部的小皮肤穿刺孔放置手术引流管（4#）。
4. 将颈前肌群重新对合，用5-0可吸收缝线缝合口腔内伤口。

7. 甲状旁腺自体移植

1. 用生理盐水保存甲状旁腺，并通过冰冻切片活检进行检查。
2. 使用眼科剪将分离的甲状旁腺切成 1 mm × 1 mm × 1 mm 的小碎片，与生理盐水混合后，将混合物注射至前臂肱桡肌内。

结果

我们在本中心为经口腔前庭入路甲状腺切除术（TOETVA）患者建立了常规临床路径。每位患者术前均接受喉镜检查和甲状腺超声检查。术前常规检测甲状旁腺激素（PTH）、甲状腺功能、25-羟基维生素D（25-OH-VD）和血清钙水平，除甲状腺功能外，其余指标均于术后第1天复查。在我院，预计手术时间超过3小时的TOETVA患者常规留置 Foley 导尿管，导尿管亦于术后第1天拔除。每位患者术后均通过静脉滴注给予4 g葡萄糖酸钙，术后第1天再补充2 g。除非患者出现麻木或手足搐搦等症状，否则不常规口服补钙。存在维生素D缺乏的患者，术后需补充维生素D。若无出血、低钙血症或声音嘶哑等重大不良事件，患者于拔除闭式负压引流管后的术后第2天出院。术后患者需口服抗生素5–7天。

在中心，2021年11月至2022年4月期间，对32例乳头状甲状腺癌（PTC）患者实施了经口甲状腺切除术（TOETVA），另有97例患者接受了传统开放手术（表1）。在TOETVA组中，术中神经监测（IONM）显示所有患者的神经信号在术中均处于良好状态。术后无声音嘶哑病例发生。无论是否存在低钙血症症状...

讨论

完全内镜经口甲状腺切除术（TOETVA）的特点是充分暴露并解剖中央区淋巴结，这一优势在治疗伴有cN1a的分化型甲状腺癌时尤为显著^10,13,14,15。然而需要注意的是，由于操作空间有限，处理位于甲状腺上极的较大肿瘤相对困难。因此，应严格遵循手术适应证和禁忌证，以确保手术安全进行。在完全游离甲状腺上极后，术中需在直视下识别喉返神经（RLN），并进一步分离，同时利用神经监测仪（IONM）进行实时监测。当喉返神经附近出现出血时，应避免在未明确RLN解剖结构及其周围情况的前提下，使用电刀或超声刀进行止血，以免造成RLN的意外损伤。使用纱布条擦拭血液有助于辨认出血点与RLN之间的解剖关系，从而实现安全止血。

继2016年报告¹¹之后，经口甲状腺手术已在全球范围内逐步开展

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
艾利斯抓取钳，310 mm × 5 mm	AESCULAP	PO111R
按钮式电极头	AESCULAP	GK385R
陶瓷电极	AESCULAP	GK384R
完整穿刺器	AESCULAP	EJ751R
内窥镜	Olympus	WA53005A
IONM	Medtronic	NIM-3.0
导光束	Olympus	WA03310A
马里兰分离钳，310 mm × 5 mm	AESCULAP	PO102R
单极手柄（5 mm 直径，33 cm 工作长度）	AESCULAP	GK372R
气腹管，4 m	STRYKE	620-240-223
锥形尖穿刺器芯	AESCULAP	EJ755R
可重复使用单极电缆	AESCULAP	GK245
剪刀	AESCULAP	P0004R
吸引灌注管	AESCULAP	PG027R
超级右倾持针器，5 mm	AESCULAP	PL414R
Veress	TianSong	E2014.6