胸腰段后凸畸形患者的改良后路椎体切除术

摘要

我们介绍一种改良技术，采用改良的环钻工具，对胸腰段后凸畸形患者进行单侧后部椎体切除术。

摘要

陈旧性压缩性椎体骨折或先天性脊柱后凸侧凸畸形伴椎体发育异常及其他侵犯脊柱的疾病，可能导致严重的胸腰段后凸畸形，常伴有顽固性腰痛或脊髓受压，进而引发严重神经功能障碍甚至瘫痪。若保守治疗无法缓解症状或矫正畸形，则通常需要手术治疗。对于严重后凸畸形，恢复生理曲度并实现坚强固定是决定患者预后的关键。截骨矫形术是针对前中柱严重受压畸形的标准术式，但该手术创伤大、手术时间长且出血量多。为避免上述缺点，我们开发了一种改良技术，可单侧切除病变椎体。该技术借鉴椎弓根螺钉技术中的环钻方法，使用改良环钻切除椎体结构，并增加一种锁定装置以限制环钻的活动范围，从而降低截骨风险，缩短手术时间并减少术中出血。

引言

胸腰段后凸畸形是一种原发性或继发性疾病，通常由椎体骨折、椎体发育异常、强直性脊柱炎和脊柱结核引起^1,2,3,4。严重的后凸畸形常导致脊髓受压或严重的下腰痛。当保守治疗无效时，由于畸形引发的并发症，必须采取手术治疗。然而，合适的手术治疗方法仍存在争议。

治疗重度后凸畸形的手术入路通常需要进行3级或更高级别的截骨术⁵。椎弓根截骨术（PSO）是一种可实现三柱截骨的技术，据报道其矫正角度可达30°至40°⁶。当后凸畸形超过40°时，建议采用脊柱整块切除术，但该术式可能导致脊柱缩短并引发脊髓受压⁷。部分椎体及椎间盘切除术（BDBO；4级）和后路脊柱整块切除术（PVCR；5级）需要完全截断脊柱的前柱和中柱，可能对脊柱造成严重损伤，并因术中脊柱不稳定或术后内植物沉降而导致严重的神经并发症^7,8。对于一般外科医生而言，这些技术难以掌握，且对患者造成的手术创伤巨大。因此，亟需一种操作更简便、创伤更小的治疗方法。

在本报告中，我们介绍了一种改进的手术技术，采用改良环钻工具，通过单侧切除椎体及相邻椎间盘，并在同侧置入填充自体骨的钛网，以治疗胸腰段后凸畸形。该技术旨在尽量减少对患者的损伤，同时获得良好的治疗效果。在我们先前的研究中，这种优化的手术方法显示出更显著的疗效，并通过保留对侧椎弓根及部分椎体结构，减少了对脊柱的破坏⁹。

方案

本方案遵循河北医科大学第三医院伦理委员会的指导原则。已获得患者的知情同意，允许将其纳入本研究并使用由此产生的数据。

1. 术前准备

1. 根据以下纳入和排除标准选择患者。接受手术的患者纳入标准如下：1）因胸腰段后凸导致的神经压迫，2）因后凸畸形引起的严重下腰痛，3）Kummell病患者，4）由已治愈的感染性疾病遗留的后凸畸形。排除标准如下：1）因脊柱肿瘤导致的骨质破坏，2）处于活动期的脊柱感染性疾病。
2. 经气管插管全身麻醉后，将患者置于手术台上，取俯卧位。
3. 使用C型臂X光机定位病变节段。标记并标注病变位置及相邻上下椎体，并画出切口线。随后，用碘伏和酒精对手术区域进行消毒，并铺无菌巾单。

2. 病变暴露

1. 使用手术刀在病变椎体中心做一条正中背侧切口，切口范围应覆盖上下各两个椎体。为确保能够置入椎弓根螺钉，切口长度应大于病变两侧相邻的两个椎体的总长度。
2. 沿标记线使用手术刀垂直切开皮肤及皮下组织，采用双极电凝止血。随后使用电凝切刀沿肌肉附着点分离背阔肌与多裂肌，直至显露后方棘突及椎板。
3. 使用骨钳切除病变上下两个椎体的部分关节突关节，直至完全暴露关节面。然后在C臂机引导下，使用定位针确认椎弓根螺钉的正确位置。
4. 胸椎的进针点选择在横突连接处下方3 mm处¹⁰；腰椎的进针点为横突中点水平线与上关节突垂直线的交点。
5. 在上下节段双侧共置入八枚椎弓根螺钉，使用扩孔钻扩大钉道。根据具体病情，在病变节段的一侧额外置入一枚椎弓根螺钉。若患者伴有骨质疏松，应使用可注射骨水泥的空心椎弓根螺钉以增强椎体稳定性。
6. 在椎弓根螺钉帽上、与截骨侧相对的一侧安装临时固定棒，并拧紧螺母固定。随后使用咬骨钳切除病变节段的棘突。
7. 接下来，使用椎板咬骨钳切除棘突邻近的椎板以及截骨侧的下关节突。完成上述操作后，使用咬骨钳切除同侧的横突。
   ​注意：为更好地显露胸椎，需切除肋骨头。

3. 畸形矫正

1. 使用改良环钻（图1）进行手术中的截骨操作^9,11。
   1. 首先将椎弓根探针插入病变椎体，然后使用改良环钻通过旋转手柄进入椎体以去除骨质。当环钻顶部到达探针尖端时，锁定装置将限制其进一步移动，防止锯齿状顶端损伤前方组织。
2. 握住环钻和探针，缓慢将其退出，并收集环钻内的松质骨以备后续使用。随后重复相同操作快速去除更多骨质。有时骨块可能未随环钻带出，此时可使用髓核钳将其取出。
3. 通过调整探针角度，并确保环钻不损伤神经，去除对侧骨质，同时保留椎弓及部分骨结构。
4. 在大致去除大部分骨质后，使用椎板咬骨钳和髓核钳清除残留的小块松质骨碎片和椎间盘组织。然后用刮匙刮除上下终板软骨。当椎体间间隙足够大，可植入钛网时，即完成截骨。
5. 在神经剥离器保护硬膜的前提下，使用反向刮匙和骨凿切除椎体后壁。一旦脊髓压迫解除，轻柔地将脊髓移至合适位置，以便安全植入钛笼。操作时需注意避免损伤脊髓硬膜，防止脑脊液漏出。
6. 移除临时固定棒，更换为已预弯至适当曲度的矫形棒，并在截骨对侧拧紧螺钉和螺母进行固定。
7. 将截取的自体骨填充至合适尺寸的钛笼内，然后将其准确置入预定位置，以防止脊柱前屈。将自体骨碎块植于周围区域。
8. 在截骨侧已放置的固定棒对侧，安装另一根具有相同曲度的固定棒，并拧紧螺钉和螺母。

4. 关闭切口

1. 使用大量生理盐水冲洗手术区域，并用双极电凝止血。然后用明胶海绵填塞残腔，并放置一至两根闭合式负压引流管，以预防术后血肿。
2. 逐层缝合切口，确保各层组织不与引流管缝合在一起。使用间断缝合方式缝合肌肉，使用连续缝合方式缝合筋膜，缝合材料选用可吸收缝线（肌肉和深筋膜用1-0号线，浅筋膜用2-0号线）。皮肤使用皮肤缝合器闭合。

5. 术后护理

1. 通过每天观察引流瓶中的血液量来测量引流量。外科医生还应评估隐性失血，以确保患者能够快速康复¹²。当每日引流量少于 50 mL 时，可拔除引流管。
2. 若深静脉超声检查未发现静脉血栓栓塞，允许患者佩戴胸腰骶矫形器行走。该矫形器通常需使用超过 3 个月。

结果

通过采用单侧椎体切除术（PVCR）技术，可实现约330°的减压。需要切除横突和肋骨头，以确保足够的外展角度，从而切除对侧骨组织。

使用改良的环钻，通过施加轻微应力旋转即可轻松切除病变椎体的骨质。当环钻锁定后，应将环钻与探针一同拔出，即可获得一段松质骨圆柱（图2）。

并非所有患者都需要在截骨节段植入椎弓根螺钉。对于部分椎体压缩较轻且术前计算机断层扫描显示有足够空间植入椎弓根螺钉的患者，可在截骨节段的对侧植入螺钉。螺钉一旦植入则无需取出，因为若无螺钉固定可能发生不稳。若患者符合植入条件，则说明该患者需要截骨的节段具有足够的骨量。只要不影响截骨侧的操作，对侧的截骨范围可适当减小。

在以往的研究中，与传统后路椎体切除术（PVCR）相比，单侧PVCR取得了满意的疗效，同时缩短了手术时间（174.6分钟±26.7分钟 vs. 226.4分钟±32.6分钟）、减少了术中出血量（870.3 mL±92.5 mL vs. 997....

讨论

在手术过程中，放置临时固定棒和矫形步骤是本方案中提及的关键操作。通过保留一侧椎弓根并安装临时固定杆，可在截骨过程中维持脊柱的稳定性。在进行脊柱畸形矫正的手术进程中，必须保护神经根，以防止出现严重的术后神经并发症。若术者对神经根的具体位置存有疑问，则有必要在切除椎板和关节突后，对神经根进行暴露以明确其位置。在切除椎管壁的过程中，由于存在静脉丛，可能导致大量失血。尽管可通过双极电凝止血，并结合明胶海绵与脑棉片进行逐层覆盖以减少出血，但手术时间较长仍是一个突出问题。鉴于手术时间较长且失血量大，术者可预先准备输血，并使用自体血回输系统。若术中发生硬脊膜撕裂，可采用硬脊膜缝合技术修复损伤；根据既往研究，带蒂多裂肌肌瓣也是一种有效的修补方法¹⁵。为避免损伤腹主动脉或胸主动脉，术者在切除前纵韧带附近的骨质时必须格外谨慎。此外，可使用C型臂X光机监测椎弓根探针的位置，以防止套管钻锯齿状顶端造成过度插入损伤。套管钻所获取的松质骨可直接用于钛笼内，作为自体骨移植材料。

与经典PVCR相比，单侧椎弓根截骨术（PVCR）技术仅需进入椎体一侧的椎弓根，从而缩短...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
粘附剂	Biatain	3420	12.5 cm × 12.5 cm
双极电凝镊	Juan'en Medical Devices Co. Ltd	BZN-Q-B-S	1.2 mm × 190 mm
骨蜡	ETHICON	W810T	2.5 g
刮匙	青牛	20739.01	300 x Ø9 × 5°
双关节镊子	SHINVA	286920	240 mm × 8 mm
高频有源电极	中邦天成	GD-BZ	GD-BZ-J1
椎板切除咬骨钳	青牛	2054.03	220 x 3.0 x 130°
椎板切除咬骨钳	Qingniu	2058.03	220 x 5.0 x 130°
椎弓根螺钉	WEGO	800386545	6.5 mm × 45 mm
椎弓根螺钉	WEGO	800386550	6.5 mm × 50 mm
垂体 咬骨钳	Qingniu	2028.01	220 mm × 3.0 mm
垂体 咬骨钳	Qingniu	2028.02	220 mm × 3.0 mm
杆	WEGO	800386040	5.5 mm × 500 mm
外科引流导管套装	BAINUS MEDICAL	SY-Fr16-C	100-400 mL
外科手术薄膜	3L	SP4530	45 cm × 30 cm
钛 笼	WEGO	9051228	19 mm × 80 mm
骨髓穿刺活检针	纳通医疗集团	DJD04130	12 mm/10 mm