全内窥镜椎板间入路减压外侧隐窝狭窄

摘要

全内窥镜脊柱手术的技术进步和经验的增加使这些手术能够以最小的切口、肌肉回缩和骨切除进行。

摘要

对于侧隐窝狭窄，大多数中心仍进行广泛减压和椎板切除术。然而，保留组织的手术正变得越来越普遍。全内窥镜脊柱手术的优点是侵入性小，恢复时间短。在这里，我们描述了全内窥镜椎板间入路对侧隐窝狭窄减压的技术。外侧隐窝狭窄手术的全内窥镜椎板间入路大约需要 51 分钟 （范围为 39-66 分钟）。由于连续冲洗，无法测量失血量。但是，不需要引流。我们机构没有报告硬脑膜损伤。此外，没有神经损伤，没有马尾综合征，也没有血肿形成。患者在手术当天被动员，并于第二天出院。因此，全内镜技术治疗侧隐窝狭窄减压是一种可行的手术方法，可降低手术时间、并发症、创伤和康复时间。

引言

椎管狭窄，包括中央和侧隐窝狭窄，是老年人群中最常见的病理¹。外侧隐窝狭窄可引起神经源性跛行、神经根性疼痛以及运动和感觉障碍等症状。如果存在背痛，通常归因于伴有的节段性不稳定 ^2,3。

迄今为止，已经描述了许多外科手术，其中一些仍然存在争议⁴。多年来，这种趋势已经从更具侵略性的发展为更具选择性和微创的技术。在传统手术中，硬膜外纤维化和瘢痕形成可能会成为症状，使翻修手术更加困难。由于不必要的骨切除和组织损伤，它可能会导致手术引起的不稳定 ^5,6。

腰椎管狭窄症的狭窄区可以位于中央、外侧隐窝或椎间孔。全内窥镜入路取决于病理学和外科医生的偏好，可以是椎板间、经椎间孔或椎间孔外 ^7,8。椎间孔和出口神经的解剖结构可能使椎间孔入路具有挑战性。因此，椎板间方法可以更好地访问和理解病理学以及减压的机会。患者选择很重要;黄韧带肥大、小关节肥大以及隔离和非隔离椎间盘突出症的患者可以使用这种技术进行手术，并且可以解决这些病变。患有压迫性椎间孔或椎间孔外病变、广泛的椎管狭窄、椎板间窗明显骨移和椎管不稳定的患者被排除在外。本研究的目的是描述腰椎外侧隐窝狭窄的全内窥镜椎板间入路。

方案

该研究方案得到了伊斯坦布尔医学院机构审查委员会的批准。

1. 术前程序

1. 在全身麻醉下进行手术。在手术室设置内窥镜和光学器械以及 C 臂装置。
2. 确保以下工具可用于该程序：扩张器、工作套筒、具有 20° 视角和 177 毫米长度的内窥镜，直径为 9.3 毫米的椭圆轴，工作通道直径为 5.6 毫米，Kerrison 冲头 （5.5 mm）、咬合器 （3-4 mm）、冲头 （3-5.4 mm）、施加 4 MHz 射频电流的尖端控制放射消融器探头， 流体控制灌溉和抽吸泵装置、带侧面保护的 5.5 mm 椭圆形毛刺、圆形毛刺和金刚石圆形毛刺。

2. 手术技术

1. 将患者置于俯卧位，并使用胸部和骨盆支撑枕。在可调节手术台上弯曲髋关节和膝盖，以提供更宽的椎板间窗口。虽然手术可以由一名外科医生进行，但一名助手会简化手术。
2. 获得前后 （AP） X 射线视图，以标记同侧中线附近的 L4-5 层间窗口。确保入口点靠近中线，以便在 zygapophyseal 关节下方进行横向进入。
   注意：C 臂是一种可以围绕患者旋转 360° 并在术中获得 AP 和侧位 X 射线视图的装置。
3. 用 #1 刀片做一个 20 cm 的切口，直到通过椎旁肌肉的筋膜。插入扩张器，直到它接触到小关节。获取 AP 和侧位 X 射线视图以确认扩张器的位置。
   注意：扩张器插入到小关节中，使其不会穿过椎板间窗口并损伤神经结构。
4. 将工作套筒引入扩张器上，并有一个斜开口，显示内侧。再次获取横向 X 射线视图，确认工作套筒的位置。然后，取出扩张器。
5. 通过工作套筒引入内窥镜。在用等渗盐水连续灌溉手术区域的情况下执行剩余的程序。
6. 进入后，使用 Rongeur 去除软组织 - 主要是椎旁肌肉。暴露小关节和黄韧带的骨骼结构。用 5.4 毫米的冲头去除黄韧带的表层，以完全暴露下降的关节面。
7. 从下降面的内侧开始从其下尖端去除骨头，使用带有侧面保护的 5.5 毫米椭圆形毛刺露出上升面。
8. 然后，露出上升的刻面及其上尖端。滑膜关节在这个阶段被破坏，可以欣赏升小软骨。在此处可视化黄韧带的更深层，附着在升面的内侧。
9. 再次使用带有侧面保护的椭圆形毛刺来减薄上升的刻面，以便通过 Kerrison 冲头实现完全去除。使用 Kerrison 冲头进一步向外侧去除骨头。
10. 建议切除的范围从升小面的尖端到尾椎弓根的中部。然后，使用从中线向外侧的冲头切除黄韧带。
11. 确保黄韧带的切除位于内侧到外侧和颅侧到尾部，以完全看到下面的外侧隐窝。否则这样做会有硬脑膜撕裂的风险，因为硬脑膜在中线更突出。
12. 在切除黄韧带时，使用工作套筒的长边在韧带中实现一定的张力。这样，硬脑膜将与韧带分离，韧带切除会更安全。
13. 小心地去除硬膜外脂肪组织，使用 Rongeur，直到获得足够的神经结构暴露。切除黄韧带尾部后，使用 Kerrison 冲头去除尾部板的上缘。
14. 在这里，我们期望看到神经根的腋窝。使用解剖器向内侧移动神经根，以缓解其任何粘连。如果存在导致外侧隐窝狭窄的椎间盘病变，请解决。
15. 使用解剖器将神经根内侧，或转动工作套筒的长边。如果存在隔离或挤压的材料，请使用咬合器直接从现有的环形缺损中去除它。如果有韧带下突出的材料，用冲头打开后纵韧带和纤维环。在这种情况下，使用 rongeur 排空椎间盘空间（视频 1）。
16. 使用放射消融器凝固软组织。在这里，获得横向 X 射线视图，以了解端板是否平行以及它进行了多深。通过切除内侧降骨和升骨小关节、颅骨和尾部椎板以及黄韧带的一部分来建立减压。
17. 可以欣赏神经结构的充分减压。通过切除一半的椎弓根和外侧隐窝的黄韧带来实现压缩。
18. 使用放射消融器实现止血后，通过移除内窥镜系统完成手术。用单缝合缝合伤口，不要引流。

3. 术后作和随访

1. 住院时间很短。在手术当天动员患者。
2. 如果没有进一步的投诉，请在第二天让患者出院。
   注意：术后疼痛很低;因此，无需延长止痛药的使用时间。如果手术部位有疼痛，非甾体抗炎药是常用的药物。康复和物理治疗不是必需的。
3. 建议患者在第一周和第四周入住门诊。

结果

术前和术后矢状面和轴向磁共振图像 （MRI） 显示右侧外侧隐部狭窄。（图 1）。由于全内窥镜手术中的连续冲洗和抽吸系统，无法测量失血量。然而，术后血红蛋白水平表明没有明显的失血。鼓励患者术后早期活动，他们通常在第二天出院。不需要腰部紧身胸衣，因为在手术过程中保留了小关节，并且预计不会不稳定。

我们机构在过去三年中手术的 56 名患者的平均手术时间为 51 分钟（39-66 分钟）。使用全内窥镜技术，对侧隐窝进行充分减压既简单又可行。无需引流。在任何情况下都没有遇到术中转换为显微镜手术的情况。术后伤口愈合时间较短。患者在术后早期活动，通常在第二天出院。没有明显的并发症，如椎间盘炎或伤口脱离。在随访期间也没有复发。

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讨论

侧隐静脉狭窄减压术的常规手术包括椎板切除术和软组织和骨组织的广泛切除⁴。硬膜外纤维化和疤痕形成可能会有问题，变得有症状，并使翻修手术更加复杂⁹。切除后肌组织和骨元素可导致手术诱导的节段性不稳定¹⁰。这导致需要更多保留组织的手术。技术进步使全内窥镜手术能够在脊柱中广泛进行^11,12。

内窥镜和光学仪器的发展扩大了脊柱的介入方法¹³。平均手术时间为 51 min，未观察到明显失血，无需引流。Ruetten 等人表明，与侧向狭窄减压的显微技术相比，全内窥镜组的手术时间、创伤和手术相关后遗症有所减少⁸。在文献中，比较了全内窥镜和显微外科技术的临床结果，在 2 年随访中未观...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
毛刺椭圆形和奥斯拉什;5.5 毫米	RiwoSpine	899751505	PACK = 1 件，WL 290 mm，带侧向保护
C型臂	齐姆·索罗		带集成显示器的 C 型臂
扩张器内径 1.1 毫米，外径 9.4 毫米	RiwoSpine	892209510	用于单级扩张，TL 235 mm，可重复使用
内窥镜	RiwoSpine	892103253	20 度视角和 177 毫米长，直径为 9.3 毫米的椭圆形轴和直径为 5.6 毫米的工作通道
Kerrison 冲床 5.5 毫米 X 4.5 毫米 WL 380 毫米	RiwoSpine	892409445	60°，TL 460 mm，铰链式推杆，可重复使用
冲孔和斜线;3 毫米 WL 290 毫米	RiwoSpine	89240.3023	TL 388 毫米，带灌溉连接，可重复使用
冲孔和斜线;5.4 毫米 WL 340 毫米	RiwoSpine	892409020	TL 490 毫米，带灌溉连接，可重复使用
放射消融器 RF BNDL	RiwoSpine	23300011
射频仪器 BIPO 和 Oslash;2.5 毫米 WL 280 毫米	RiwoSpine	4993691	用于脊柱内窥镜手术，柔性插入物，集成连接电缆 WL 3 m，带设备插头，连接到放射消磨器 RF 4 MHz，无菌，一次性使用
Rongeur 和 Oslash;3 毫米 WL 290 毫米	RiwoSpine	89240.3003	TL 388 毫米，带灌溉连接，可重复使用
工作套筒内径 9.5 mm 外径 10.5 mm	RiwoSpine	8922095000	TL 120，远端斜角，刻度，可重复使用