全内镜椎板间入路治疗侧隐窝狭窄的减压术

摘要

脊柱全内镜手术的技术进步和经验积累使得这些手术能够以最小的切口、肌肉牵拉和骨质切除来完成。

摘要

对于侧隐窝狭窄，大多数医疗中心仍采用广泛的椎板切除减压术。然而，保留组织的手术正变得越来越常见。全内镜脊柱手术具有创伤小、恢复时间短的优点。本文介绍全内镜经椎板间隙入路治疗侧隐窝狭窄的技术。本院实施的侧隐窝狭窄全内镜经椎板间隙入路手术平均耗时约51分钟（范围为39–66分钟）。由于术中持续灌注，无法准确测量出血量，但术后无需放置引流。本机构未发生任何硬脑膜损伤病例。此外，无神经损伤、马尾综合征或血肿形成等并发症。患者术后当日即可下床活动，并于次日出院。因此，全内镜技术用于侧隐窝狭窄减压是一种可行的手术方法，可缩短手术时间，减少并发症、组织创伤及康复周期。

引言

椎管狭窄症，包括中央管狭窄和侧隐窝狭窄，是老年人群中最常见的病理类型¹。侧隐窝狭窄可引起神经源性间歇性跛行、根性疼痛以及运动和感觉功能障碍。若存在腰痛，通常归因于伴随的节段性不稳^2,3。

迄今为止，已有多种外科手术方法被描述，其中一些方法仍存在争议⁴。多年来，手术趋势已从更具侵袭性发展为更具选择性和微创的技术。在传统手术中，硬膜外纤维化和瘢痕形成可能产生临床症状，使翻修手术更加困难。此外，由于不必要的骨质切除和组织损伤，可能导致手术诱发的脊柱不稳^5,6。

腰椎管狭窄症的狭窄区域可位于中央管、侧隐窝或椎间孔。全内镜手术入路的选择取决于病变特点及术者偏好，可采用经椎板间、经椎间孔或椎间孔外入路^7,8。由于椎间孔解剖结构及走行神经根的走行特点，经椎间孔入路可能具有较高难度。因此，经椎板间入路能够更有效地到达病变区域，更清晰地观察病理改变，并实现充分的减压。患者选择至关重要；对于存在黄韧带肥厚、关节突关节肥厚，以及游离型或非游离型椎间盘突出的患者，该技术适用且可有效处理上述病变。而存在压迫性椎间孔或椎间孔外病变、广泛性椎管狭窄、椎板间隙骨性结构明显移位或脊柱不稳的患者则属于禁忌证。本研究的目的是描述全内镜下经椎板间入路治疗腰椎侧隐窝狭窄的技术方法。

方案

该研究方案已获得伊斯坦布尔医学院机构审查委员会的批准。

1. 术前操作步骤

1. 在全身麻醉下进行手术。在手术室内设置内窥镜和光学仪器，以及C形臂设备。
2. 确保以下器械可供使用：扩张器、工作套管、带有20°观察角度、长度为177 mm、直径为9.3 mm的椭圆形镜体且工作通道直径为5.6 mm的内窥镜、Kerrison咬骨钳（5.5 mm）、咬骨钳（3-4 mm）、咬骨钳（3-5.4 mm）、可控制尖端的射频消融探针（应用4 MHz射频电流）、液体控制灌注与吸引泵装置、带侧向保护的5.5 mm椭圆形磨钻、圆形磨钻以及金刚石圆形磨钻。

2. 手术技术

1. 将患者置于俯卧位，胸腹部和骨盆下方垫支撑枕。在可调节手术台上屈曲髋关节和膝关节，以获得更宽的椎板间窗。虽然手术可由一名外科医生独立完成，但有助手协助可使操作更为顺利。
2. 获取正位（AP）X线影像，在同侧靠近中线处标记L4-5椎板间窗。确保穿刺点接近中线，以便在关节突关节下方实现侧方入路。
   注：C型臂是一种可围绕患者旋转360°并在术中获取正位和侧位X线影像的设备。
3. 使用#20手术刀做1 cm切口，直至穿过竖脊肌筋膜。插入扩张器，直至接触关节突关节。获取正位和侧位X线影像，确认扩张器位置。
   注：扩张器应朝向关节突关节插入，避免穿过椎板间窗而损伤神经结构。
4. 将工作套管沿扩张器置入，其斜面开口朝向内侧。再次获取侧位X线影像，确认工作套管位置，随后取出扩张器。
5. 通过工作套管插入内镜。在持续使用等渗生理盐水冲洗手术区域的条件下完成后续操作。
6. 建立通路后，使用咬骨钳清除软组织（主要是竖脊肌），暴露关节突骨性结构及黄韧带。使用5.4 mm咬钳去除黄韧带表层，充分显露下行关节突。
7. 从下行关节突的下缘内侧开始，使用带侧方保护的5.5 mm椭圆形磨钻去除骨质，以暴露上行关节突。
8. 随后暴露上行关节突及其上缘。此阶段将破坏滑膜关节，可观察到上行关节突的软骨。在此处可观察到黄韧带深层附着于上行关节突内侧。
9. 再次使用带侧方保护的椭圆形磨钻对上行关节突进行减薄，以便后续使用Kerrison咬钳完成彻底切除。使用Kerrison咬钳继续向侧方去除骨质。
10. 建议切除范围从上行关节突尖端延伸至尾侧椎弓根中点。随后使用咬钳从中线向侧方切除黄韧带。
11. 黄韧带切除应遵循从内侧至侧方、从头侧至尾侧的方向，以完整显露下方的侧隐窝。若操作方向相反，则可能增加硬膜撕裂风险，因硬膜在中线区域更为突出。
12. 切除黄韧带时，利用工作套管的长边对韧带施加一定张力，使硬膜与韧带分离，从而提高韧带切除的安全性。
13. 谨慎使用咬骨钳清除硬膜外脂肪组织，直至充分暴露神经结构。在切除尾侧黄韧带后，使用Kerrison咬钳去除尾侧椎板的上缘。
14. 此时应可见神经根腋部。使用剥离器将神经根向内侧牵开，松解其周围任何粘连。若存在椎间盘病变导致侧隐窝狭窄，应予以处理。
15. 使用剥离器将神经根内移，或旋转工作套管的长边。若存在游离或突出的髓核组织，可经已有的纤维环缺损直接使用咬骨钳取出。若为后纵韧带下突出的组织，应使用咬钳切开后纵韧带和纤维环。在此情况下，使用咬骨钳清除椎间盘内容物（视频1）。
16. 使用射频消融器凝固软组织。此时获取侧位X线影像，以判断终板是否平行及操作深度。通过切除部分内侧下行和上行关节突、头侧与尾侧椎板以及黄韧带来实现减压。
17. 可观察到神经结构已获得充分减压。通过切除侧隐窝处约一半的椎弓根及黄韧带实现充分减压。
18. 使用射频消融器实现止血后，撤除内镜系统，完成手术。无需放置引流，仅用单针缝合关闭切口。

3. 术后操作与随访

1. 住院时间较短。在手术当天即对患者进行活动能力恢复。
2. 若无其他不适，术后次日即可出院。
   注意：术后疼痛较轻，因此无需长期使用镇痛药物。若手术部位有疼痛，通常使用非甾体抗炎药。无需康复治疗或物理治疗。
3. 建议患者于术后第1周和第4周到门诊 clinic 复诊。

结果

术前和术后的矢状位及轴向磁共振成像（MRI）显示右侧侧隐窝狭窄。（图1）。由于全内镜手术中使用了持续灌注和吸引系统，无法测量术中失血量。然而，术后血红蛋白水平表明患者未发生明显失血。鼓励患者术后早期下床活动，通常于术后第2天出院。由于手术过程中保留了关节突关节，预计不会发生脊柱不稳，因此无需使用腰围固定。

在我院近3年接受手术的56例患者中，平均手术时间为51分钟（39-66分钟）。采用全内镜技术，对侧隐窝进行充分减压操作简便且可行。无需放置引流。术中未发生任何转为显微镜手术的情况。术后伤口愈合时间较短。患者在术后早期即可下床活动，通常于术后第2天出院。随访期间未出现脊柱感染或伤口裂开等严重并发症，亦无复发病例。

讨论

用于侧隐窝狭窄减压的传统手术包括椎板切除术以及对软组织和骨组织进行广泛切除⁴。 硬膜外纤维化和瘢痕形成可能引发问题，出现临床症状，并使翻修手术更加复杂⁹。后方肌肉组织和骨性结构的切除可能导致手术诱发的节段性不稳定¹⁰。这促使人们需要开展更多保留组织的手术方式。技术进步使得脊柱全内镜手术得以广泛应用^11,12。

内窥镜和光学仪器的发展拓展了脊柱介入治疗的技术手段¹³。平均手术时间为51分钟，未观察到明显出血，且无需引流。Ruetten 等人研究表明，与显微镜技术用于侧方椎管狭窄减压相比，全内窥镜组在手术时间、组织创伤及手术相关并发症方面均有减少⁸。文献中对全内窥镜技术与显微外科技术的临床结果进行了比较，在2年随访中未发现显...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
Burr Oval Ø 5.5 mm	RiwoSpine	899751505	包装 = 1 件，工作长度 290 mm，带侧向保护
C 形臂	ZIEHM SOLO		带集成显示器的 C 形臂
扩张器 内径 1.1 mm 外径 9.4 mm	RiwoSpine	892209510	用于单阶段扩张，总长度 235 mm，可重复使用
内窥镜	RiwoSpine	892103253	观察角度 20 度，长度 177 mm，椭圆形镜杆直径 9.3 mm，工作通道直径 5.6 mm
Kerrison 咬骨钳 5.5 mm × 4.5 mm 工作长度 380 mm	RiwoSpine	892409445	60°，总长度 460 mm，带铰链推杆，可重复使用
咬骨钳 Ø 3 mm 工作长度 290 mm	RiwoSpine	89240.3023	总长度 388 mm，带灌注接口，可重复使用
咬骨钳 Ø 5.4 mm 工作长度 340 mm	RiwoSpine	892409020	总长度 490 mm，带灌注接口，可重复使用
射频消融仪 RF BNDL	RiwoSpine	23300011
射频器械 BIPO Ø 2.5 mm 工作长度 280 mm	RiwoSpine	4993691	用于内窥镜脊柱手术，柔性插入件，集成连接电缆 工作长度 3 m，带设备插头连接至 Radioblator RF 4 MHz，无菌，一次性使用
咬骨钳 Ø 3 mm 工作长度 290 mm	RiwoSpine	89240.3003	总长度 388 mm，带灌注接口，可重复使用
工作套管 内径 9.5 mm 外径 10.5 mm	RiwoSpine	8922095000	总长度 120 mm，远端斜面设计，带刻度，可重复使用