床旁超声筛查下肢近端深静脉血栓

摘要

传统上，下肢深静脉血栓形成（DVT）由放射科进行静脉双功能超声检查来诊断。经过适当培训的医务人员可使用重点床旁超声（POCUS）对危重患者进行快速床边检查，具有较高的敏感性和特异性。本文描述了用于下肢重点床旁超声DVT检查的扫描技术。

摘要

急性下肢深静脉血栓形成（DVT）是一种严重的血管疾病，需准确且早期诊断，以预防危及生命的并发症。尽管全腿加压超声联合彩色多普勒和频谱多普勒检查通常在放射科和血管实验室进行，但在急症诊疗环境中，床旁超声（POCUS）的应用正日益普遍。经过适当培训的临床医师使用聚焦式POCUS可在危重患者中快速完成床旁检查，并具有较高的敏感性和特异性。本文介绍一种简化但经过验证的POCUS方法，提出下肢DVT床旁超声检查的三区扫描方案。该方案详细说明了在下肢六个加压点获取血管图像的操作步骤：从大腿近端开始，向远端延伸至腘窝区域，逐步指导操作者完成各加压点的检查，依次包括股总静脉、股静脉与深股静脉分叉处，最后至腘静脉。此外，本文还提供了可视化辅助图示，以协助操作者在实时图像采集过程中进行定位。本方案的目的是帮助POCUS使用者在患者床旁更便捷、高效地完成下肢近端DVT检查。

引言

深静脉血栓形成（DVT）是指在四肢深部外周静脉中形成血栓。这是一种常见且重要的临床发现，每年在美国影响约30万至60万人¹。DVT进展为肺栓塞的发生率可达10%–50%，且可能致命，死亡率为10%–30%，高于心肌梗死的院内死亡率^1,2,3。血栓形成的危险因素包括遗传性易栓状态（如DVT家族史、V因子莱顿突变、蛋白C或蛋白S缺乏）、获得性因素（高龄、恶性肿瘤、肥胖、抗磷脂抗体等）以及情境性因素（妊娠、口服避孕药、近期手术、长途旅行、创伤或长期制动，包括因住院所致的制动）¹。

对重症患者进行深静脉血栓（DVT）的早期诊断，可加快患者治疗进程，并可能预防肺栓塞、肺梗死和心脏受累等危及生命的并发症^1,2,3。Pomero 等人的一项系统综述显示，重症患者中 DVT 的合并患病率为 23.1%⁴。下肢 DVT 的筛查传统上由放射科超声技术人员通过全面的整条下肢双功能超声检查....

方案

所有涉及人类受试者的研究操作均符合杜克大学医疗系统机构研究委员会的伦理标准以及1964年《赫尔辛基宣言》及其后续修订版或同等伦理标准。本方案参考了以下文献中的方法^3,10。正常图像由作者自身作为受试者采集，阳性图像则来源于常规教学用途的教育性超声检查，检查前均已按照机构规定获得口头知情同意。患者的纳入依据如下标准：纳入标准：任何存在下肢疼痛、肿胀或其他临床怀疑深静脉血栓（DVT）的患者；排除标准：曾接受下肢截肢、可能无法获取腘窝或远端股骨区域图像的患者。

1. 换能器的选择

1. 选择高频线性探头（5-13 MHz）进行深静脉血栓（DVT）扫描，以确保获得静脉的高分辨率图像。
   ​注意：对于肥胖患者，或偶尔针对腘静脉，需使用低频凸阵探头（2-5 MHz）进行DVT扫描，以获得足够的穿透力和成像深度。然而，此类成像难度较高的患者通常超出床旁超声培训的范围，应转诊至放射科进行完整的超声检查。

2. 仪器设置

1. 设置深度、增益和聚焦
   1. 通过按上升或下降深度按钮，将深度设置为使目标血管出现在超声屏幕中间三分之一区域（深度范围为 3-6 cm）。

结果

我们描述了对初始疑似深静脉血栓（DVT）患者进行近端下肢DVT床旁超声（POCUS）检查结果的解读。

附带的图2展示了左侧和右侧下肢深静脉血栓（DVT）的阴性POCUS超声图像，其多点加压检查范围从近端至远端静脉，如图1所示（从大腿至膝部）。在DVT阴性检查中，各区域静脉在加压超声下可完全塌陷，前壁与后壁完全接触。对于血栓形成临床前概率较低的患者，该检查对排除近端DVT具有高敏感性（>95%）和高阴性预测值，在3个月随访期间静脉血栓栓塞的发生率为0.5%^11,12。对于DVT中至高风险患者，若POCUS检查结果为阴性，约有2%的患者在1周后复查时发现近端DVT呈阳性，这一比例与全腿加压超声检查结果相似（POCUS与全腿加压超声的阳性率均为1%-2%）^11,

讨论

静脉血栓栓塞症是一种常见疾病，每年影响美国约30万至60万人，其严重并发症包括肺栓塞。这些患者的死亡率在10%至30%之间^2,3,4。多项研究 consistently 发现深静脉血栓（DVT）的诊断存在显著延迟；一项纳入70个医疗中心共1,152例患者的前瞻性研究显示，21%被诊断为急性DVT的患者诊断延迟超过1周¹³。在另一项针对76例连续近端DVT患者的前瞻性观察研究中，从症状出现到启动抗凝治疗的平均延迟时间为12.9天，且该延迟与完全再通所需时间延长以及不完全再通发生率升高相关¹⁴。因此，能够加快诊断和治疗的临床路径具有重要的临床意义^4,15。

方案中的关键步骤<.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
Edge 1 超声设备	SonoSite	n/a	用于获取正常图像/视频片段
SPARQ 超声设备	Philips	n/a	用于获取异常图像/视频片段