无气腹腔镜甲状腺切除术 通过 腋窝入路

摘要

本方案介绍了采用无气腹经腋窝入路内镜甲状腺切除术（GETTA）进行甲状腺切除术的操作步骤。

摘要

对于早期、低风险的乳头状甲状腺癌患者，越来越多的人选择内镜甲状腺手术，因其在实现良好治疗效果的同时，还能保持优异的美容效果。在现有的内镜手术方式中，无气腹经腋窝入路内镜甲状腺切除术（GETTA）在临床外科医生中日益普及，这得益于其简便的腔隙建立过程、宽敞的手术操作空间、清晰的术野暴露以及相对容易掌握的学习曲线。然而，目前少有研究对GETTA手术的具体步骤进行详细描述。结合现有文献与我们的临床经验，本文系统性地阐述了GETTA手术的完整流程。该手术过程可分为五个明确阶段：体位摆放与切口规划；手术腔隙的建立；喉返神经、下甲状旁腺的识别与保护，以及中央区淋巴结清扫；上喉神经、上甲状旁腺的定位与保护，以及甲状腺上极的解剖；甲状腺峡部离断，随后整块切除甲状腺腺体及中央区淋巴结。GETTA的五步法操作易于学习，且可适用于良性和恶性甲状腺疾病及甲状旁腺疾病的切除治疗。

引言

近年来乳头状甲状腺微小癌（PTMC）发病率的上升^1,2主要影响年轻女性，需要在手术技术上取得进步，以同时提供医疗有效性和美学敏感性^3,4Chung于2004年提出的经腋窝入路无气腹腔镜甲状腺切除术（GETTA）的主要目标是⁵是提供一种将这两种需求相结合的优化手术方法。

GETTA 的开发旨在解决传统开放手术的诸多缺点，例如明显的瘢痕可能导致患者产生自卑心理，并对其工作和社会活动造成潜在的负面影响。内镜甲状腺手术已逐步应用于良性和恶性甲状腺疾病的治疗^3,4，为开放手术提供了一种创伤更小的替代方案。然而，GETTA 的创新之处在于其独特的无气腹技术。与其它手术方法相比，GETTA 具有多项优势：它通过腋窝的自然皱褶建立手术腔隙，使切口隐蔽，从而获得更佳的术后美容效果⁶。此外，GETTA 在手术过程中无需注入 CO₂ 气体，从而避免了与 CO₂ 气体相关的并发症。更重要的是，该术式保留了颈前区皮瓣的完整性，有助于保护术后颈前区域的功能，并防止术后吞咽时皮肤与气管的联动现象^6,7。

该技术属于内镜甲状腺手术领域的更广泛研究范畴。尽管关于经口和经胸入路内镜甲状腺手术已有大量研究报告^8,9，但非充气式甲状腺手术的报道仍较为少见^10,11。因此，本方法对该领域具有重要意义，提供了GETTA手术的完整操作方案。

对于考虑应用本方法的读者，该技术最适合希望术后瘢痕最小化的早期、低风险甲状腺乳头状癌患者。然而，由于该技术存在空间限制，其成功实施依赖于操作者在内镜手术方面的熟练程度。因此，对于不具备高级内镜技能的操作者，或所在医疗机构无法充分获取必要设备的人员，该方法可能并不适用。

本文旨在加深对GETTA手术的理解，提供其应用方面的见解，并希望推动该技术在更多医疗中心的采用。GETTA手术的优势不仅体现在医学有效性上，还满足了患者对创伤更小、美容效果更佳的手术需求。

方案

本研究严格遵循《赫尔辛基宣言》中规定的伦理原则，并遵守本机构人类研究伦理委员会制定的指南。研究方案经过四川大学华西医院伦理委员会的全面审查并获得批准。所有参与研究的患者均在入组前签署书面知情同意书，并在整个研究过程中采取了严格的措施以确保其数据的隐私性和保密性。纳入本研究的患者包括患有良性甲状腺结节、滤泡性肿瘤或乳头状微小癌，肿瘤大小小于2 cm，且无淋巴结转移的个体。而患有进展期甲状腺癌、肿瘤大于2 cm、存在淋巴结转移证据、既往有颈部手术史可能导致解剖结构改变，或伴有严重合并症的患者则被排除在本研究之外。

1. 实验步骤的启动

1. 由合格的麻醉师采用标准化技术（遵循机构批准的程序）为患者实施全身麻醉。使用肌电图气管插管（见材料表）。术前无需使用抗生素。
2. 将患者置于仰卧位，头部稍转向健侧。将患侧上肢外展至60°–90°之间。此体位有助于暴露并稳定腋窝区域。

2. 制作切口

1. 在患侧腋窝处找到第一条或第二条自然皱褶线，使用手术刀做一条长约4-6 cm的主切口。
2. 使用手术刀做一个约0.5 cm的辅助切口，用于放置套管穿刺器（见材料表）（图1A）。

3. 创建手术腔隙

1. 使用拉钩（见材料表）开始创建一个近似四边形的皮下隧道。将拉钩置于胸大肌表面，并用其提起皮肤和皮下组织（图1B）。
2. 利用拉钩辨认胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间的间隙（图1C）。使用超声刀的迷你按钮（见材料表）凝闭该间隙内的细小血管。
3. 使用解剖镊和超声刀，分离胸骨甲状肌与颈内静脉之间的解剖间隙。沿此解剖间隙寻找甲状腺，并使用超声刀的迷你按钮凝闭甲状腺中静脉。
4. 继续分离甲状腺与胸骨甲状肌之间的自然间隙，将拉钩置入该间隙，完成手术腔隙的建立（图1D）。

4. 喉返神经、下位甲状旁腺的识别与保护以及中央区颈部淋巴结清扫

1. 使用拉钩提起甲状腺中极和下极腺体，暴露气管食管沟。
2. 在甲状腺下动脉分叉处周围寻找喉返神经，并使用神经监测探针（见材料表）进行确认⁹（图2A）。
3. 使用解剖镊和超声刀仔细解剖喉返神经，直至其进入喉部（图2B）。解剖出的神经长度通常为4–6 cm，具体取决于患者的解剖结构和疾病特征。
4. 使用解剖镊和超声刀解剖甲状腺下动脉周围区域，同时用超声刀的迷你按钮保护并凝固甲状腺下血管，以暴露气管。
5. 沿神经走向向喉部解剖，在凝固并切断甲状腺下动脉分支后，确保解剖过程中对神经的保护（图2C）。保护下位甲状旁腺，防止在甲状腺及中央区颈淋巴结清扫过程中造成损伤或误切除。若下位甲状旁腺血供受损，应进行自体移植¹²。
6. 采用类似于开放手术的中央区颈淋巴结清扫方法¹²。根据患者疾病的累及范围，切除颈部中央区的淋巴结（图2D）。

5. 识别并保护喉上神经及上甲状旁腺，以及甲状腺上极的解剖分离

1. 使用拉钩提起甲状腺上极，用分离钳和超声刀沿颈总动脉向上分离。继续沿环甲间隙分离，以暴露甲状腺上极的血管（图2E）。
2. 使用神经监测探针和术中神经监测（IONM）设备¹³（见材料表）定位喉上神经。
3. 使用超声刀的微型按钮凝固并切断甲状腺上极的血管，注意避免对喉上神经进行凝固或切断。充分游离甲状腺上极与环甲肌之间的间隙（图2F）。
4. 在分离甲状腺上极时，尽量将上甲状旁腺保留在原位。若上甲状旁腺血供受损，应进行自体移植¹²。

6. 甲状腺及中央区淋巴结整块切除术

1. 使用超声刀凝闭微小血管，然后连同甲状腺一并切除甲状腺峡部及中央区淋巴结（图3A）。
2. 使用标本袋收集切除标本（图3B）。

7. 术后操作步骤

1. 使用腹腔镜吸引器，以温热的无菌生理盐水冲洗手术腔隙（参见材料表）。
2. 用解剖镊将引流管置于气管附近，并从腋窝引出（图3C）。
3. 如有需要，可按照我们先前研究中所述方法¹²，将甲状旁腺自体移植至胸大肌间隙；唯一不同之处在于移植部位由胸锁乳突肌改为胸大肌（图3D）。
4. 使用4-0可吸收缝线，以间断缝合技术关闭腋窝切口，缝合长度为30 cm；颈部肌肉无需缝合，使其自然复位（图3E）。

结果

本研究中，共200名女性患者接受了无气腹经腋窝入路内镜甲状腺切除术（GETTA）（表1），所有患者的平均年龄为36岁（标准差 = 4.52；年龄范围为20至59岁）。患者的平均体重指数（BMI）为22.79 kg/m²（标准差 = 4.52；范围 = 18.27–27.31）。超声检查显示肿瘤平均大小为7.09 mm（标准差 = 3.84）。所有患者均充分了解可选的手术方案，并自愿选择GETTA术式。其中，54例（27%）患者既往有手术史，选择GETTA以避免瘢痕疙瘩形成；其余146例（73%）患者主要出于美观考虑而选择该术式。

病理学上，194例（97%）肿瘤被确诊为乳头状癌，其余6例（3%）被鉴定为滤泡状癌。肿瘤位置在甲状腺左侧（92例患者，46%）和右侧（108例患者，54%）的分布基本相当。大多数患者（196例，98%）处于TNM分期的I期，其余4例（2%）为II期。52例患者（76.5%）进行了甲状旁腺自体移植。

手术平均持续时间为96.12分钟（标准差=26....

讨论

经腋窝无气腹内镜甲状腺切除术（GETTA）是一种新型外科手术方法，旨在应对乳头状甲状腺微小癌（PTMC）发病率上升的趋势，同时获得美观的术后效果^14,15,16。然而，该技术要求对外科操作的关键步骤有深入理解¹⁷。在正式开展手术前，外科医生应通过学习领域内专家提供的现有操作演示，熟悉该术式¹⁶。主要操作步骤包括：在腋窝自然皱褶内做切口以尽量减少可见瘢痕；在不使用CO₂气体充气的情况下建立手术操作空间；以及精细保护颈前皮瓣，以保障术后颈前区功能的完整性^18,19。

尽管GETTA手术具有多项优势，但仍可根据患者个体情况或外科医生的偏好进行个性化调整

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
肌电图气管插管	Medtronic Xomed, Inc.	20173666541	肌电图气管插管
镊子	Kangji Medical	106.890.A	无气腹腔镜甲状腺切除术经腋窝入路设备（内部）
无气腹腔镜甲状腺切除术经腋窝入路设备	Kangji Medical	106.890.A	无气腹腔镜甲状腺切除术经腋窝入路设备
术中神经监测（IONM）设备	Medtronic Xomed, Inc.	20083210370	NIM-Response 2.0
腹腔镜吸引器	Kangji Medical	106.891.A	无气腹腔镜甲状腺切除术经腋窝入路设备（内部）
神经监测探针	Medtronic Xomed, Inc.	20173666541	肌电图气管插管（内部）
牵开器（两种类型）	Kangji Medical	106.890.A	无气腹腔镜甲状腺切除术经腋窝入路设备（内部）
穿刺器	Johnson & Johnson	B5LT	穿刺器（5 mm）
超声刀	Johnson & Johnson	HAR36	超声刀