即时超声：用于预测困难气道的超声参数综述

摘要

床旁超声（POCUS）是一种简单、无创且便携的工具，可实现动态气道评估。已有若干研究尝试确定超声参数在临床检查之外对预测困难喉镜检查的辅助作用。

摘要

气道管理仍是围手术期护理中的关键环节。传统的评估潜在困难气道的方法强调采用LEMON法，即观察和评估Mallampati分级、梗阻征象以及颈部活动度。临床检查结果有助于预测气管插管困难的可能性，但没有任何临床指标能够可靠地排除插管困难。超声作为临床检查的辅助手段，可为临床医生提供动态的气道解剖评估，这是仅靠临床检查无法实现的。在麻醉医师手中，超声在围手术期的应用正变得越来越广泛。该方法尤其适用于特定患者群体中准确判断气管导管位置，例如病态肥胖患者以及头颈部肿瘤或创伤患者。重点在于识别正常解剖结构、正确放置气管导管，并优化预测插管困难的相关参数。文献中已有多个超声测量指标被证实为预测直接喉镜困难的临床指标。一项荟萃分析显示，皮肤至会厌距离（DSE）与喉镜困难的相关性最强。气道超声可作为临床检查的补充手段，应用于常规临床实践中。然而，存在胃内容物过多、需行快速序贯诱导插管、明显视觉可见的解剖异常或颈部活动受限等情况时，将无法使用超声进行气道评估。气道评估通常采用12-4 MHz的线阵探头，在患者仰卧位、不垫枕头、头颈部处于中立位时进行。超声参数的测量以颈部中轴线为基准。这些图像采集过程指导了气道标准超声检查的实施。

引言

气道管理是患者围手术期护理的关键组成部分，也是麻醉医师必须掌握的基本技能。若未能建立可靠的气道，可能导致非计划的重症监护病房收治和并发症、住院时间延长，以及脑损伤和死亡风险增加。美国麻醉医师协会（ASA）2022年困难气道工作组更新了困难气道的定义，包括以下内容：面罩通气困难、喉镜暴露困难、插管尝试次数较多、需要使用高级气道辅助工具，以及拔管困难或通气困难¹。插管前对气道的视觉评估包括观察并评估Mallampati分级、有无气道梗阻征象，以及颈部活动度。这一评估方法通常称为LEMON法。其他评估方法还包括影像学、口咽部或外部解剖结构评估，以及上唇咬合试验²。 目前尚无任何一种方法能够完全准确地预测显著的插管困难。多种评估手段的存在可能解释了困难气道的发生率在5%至22%之间波动，且阳性预测值（PPV）较低的原因。最近的一项荟萃分析显示，Mallampati分级为III级或IV级的患者中困难插管的患病率较低，表明Mallampati分级系统的敏感性和特异性低于超声测量参数³。气道超声所提供的图像可与放射影像相媲美，使其成为一种具有吸引力的替代选择。自床旁超声方案引入并被临床数据证实可用于识别创伤患者气管插管位置以来，气道超声作为气道管理辅助手段的应用日益广泛⁴。超声可为临床医生提供动态的解剖学评估信息，这是单纯临床检查无法实现的。

方案

该扫描方案用于临床培训，尚未在其他地方发表。超声图像取自一名志愿者，并已去标识化。根据机构指南，该方案超出“共同规则”和美国食品药品监督管理局（FDA）对人类研究受试者的定义，因此无需正式的机构审查委员会（IRB）批准。

1. 换能器与图像优化

1. 使用线阵 12-4 MHz 探头。这是一种用于浅表结构成像的高频探头。
2. 练习用双手以 90° 角度将探头垂直置于皮肤表面，并站在患者两侧进行操作，这在空间受限时可能是必要的。对颈部施加轻微压力，否则图像会失真。
3. 练习通过微小动作操控探头以优化图像。
   1. 通常需要进行细微调整才能获得更佳图像。尝试像握笔一样持握探头。不要将手部支撑在颈部，因为这会导致图像失真。
4. 练习使用不同型号的超声设备，配备不同的线阵探头（如 12-4 MHz 或 12-5 MHz、13-6 MHz）或凸阵 C5-1 MHz 探头，以适应不同体型的患者。
5. 练习图像优化。
   1. 练习调节控制按钮，通过焦点、增益、时间增益补偿（TGC）、深度和放大功能获取最佳图像。
      注意：理想深度为 3.5–4 cm。
      1. 避免增益过高或过低，否则会导致图像质量下降。
      2. 使用时间增益补偿（TGC）调节近场和远场的增益。这可在特....

结果

本文旨在提供可预测困难喉镜检查的重要超声参数。迄今为止，已有30项研究分析了多种不同的超声参数。两项荟萃分析确定了五个研究最为广泛的参数，这些参数在直接喉镜检查的易行性与困难性视图之间存在显著差异，且其敏感性和特异性高于经典的Mallampatti分级¹²。本叙述性综述遵循表1和表2中所列研究中的扫描方案。

皮肤至会厌距离（DSE）
为获得甲状腺膜水平的DSE图像，将患者置于仰卧位，头颈部保持中立位置，不使用枕头。将探头横向置于颈部前表面，从口底水平移动至胸骨切迹水平。会厌呈低回声（暗色）曲线结构，可被观察到 通过 甲状软骨前缘和后方明亮的气-黏膜界面。探头尾部略向头侧和/或尾侧倾斜，以获得最佳图像。吞咽动作可使会厌呈现动态视野。测量沿中轴线从皮肤至会厌后缘的距离，并在左右各1 cm处进行测量，取平均值。

Carsetti 等人近期对15项合格研究进行的.......

讨论

气道超声是一种用于检查气道的有效方法。其目的是将气道检查纳入日常临床实践，以在麻醉诱导前的标准气道评估基础上提供额外的临床价值。

最好从下颌下间隙开始扫描，将探头置于身体长轴方向——即矢状面。然后将探头沿中线转为横向位置，并随着各个参数依次显现，缓慢向尾侧移动。所有步骤均应以一致且系统化的方式进行，专注的培训和实践对于获得高质量图像并用于后续研究至关重要。

或者，扫描方案可从胸骨切迹开始，此时气管环将进入视野；在此过程中，应缓慢向头侧移动探头，同时调整超声参数以使目标结构清晰显示。扫描顺序可根据超声检查者的经验进行组织和调整。下颌下间隙使用5-1 MHz凸阵探头（C5-1）观察效果最佳，可提供较宽广的视野。若仅有一种探头可用，高频线阵探头（12-4 MHz）亦可获取全部气道图像。

该技术最重要的方面是患者的体位。患者应取仰卧位，头部保持中立位置，不使用枕头。通常需要对探头进行微小的头侧和尾侧移动，以获得最佳图像。如果某些特定参数难以观察，超声医师可将探头置于中线横断面最头.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
凝胶润滑剂	MediChoice	13143 克，LUB 无菌	抑菌性，水溶性，不含酒精。
Philips SPARQ 即时检测系统	Philips	探头 L12-4 MHz	宽带线性，128 个阵元，38.4 毫米。