全内镜手术切除下丘脑错构瘤

摘要

下丘脑错构瘤是一种罕见的非肿瘤性先天性畸形，主要起源于下丘脑下部或灰结节。手术治疗是最有效的治疗方式之一，且必须为每位患者精确确定手术入路。本文中，我们描述了全内镜技术切除下丘脑错构瘤的方法。

摘要

下丘脑错构瘤（HH）是一种罕见的下丘脑发育异常，常导致难治性癫痫，包括痴笑性发作。对于合适的患者群体，手术切除是治疗药物难治性癫痫和内分泌功能障碍的有效方法。可采用开放手术、内镜手术、消融术以及立体定向放射外科等技术。在本研究中，我们旨在描述完全内镜下切除HH的手术方法。该技术使用术中超声（USG）系统、外径为2.7 mm且带有两个工作通道的30°硬性内镜系统、外径为3.8 mm的导引针、单极电凝电极、光纤导光束以及内窥视觉系统。显微镊和单极电凝是切除HH的两种主要手术器械。该手术方案在经历一定的学习曲线后易于实施，且手术时间较开放手术更短，术中出血更少。完全内镜下HH手术是一种微创技术，可安全有效地实施，并获得良好的癫痫控制和内分泌学结局，同时具有手术部位疼痛轻、术后早期活动等优势。

引言

下丘脑错构瘤（HHs）是一种非肿瘤性、异位的组织，其内含有分布异常的神经元和胶质组织。HHs 的发病率为每 50,000 至 1,000,000 人中 1 例，男性多见¹。HHs 可表现出多种临床症状，如性早熟、认知功能障碍、行为改变以及多种类型的癫痫发作，其中最具特征性的是痴笑性癫痫发作。大多数痴笑性癫痫发作以及其他类型的癫痫发作均对抗癫痫药物（AEDs）高度耐药^2,3。

根据其形态及与下丘脑的关系，下丘脑错构瘤（HHs）有多种分类方法。其症状及严重程度主要取决于肿瘤的大小、位置、附着类型以及下丘脑移位的程度。癫痫发作以及行为、认知和激素方面的问题大多起源于宽基底型下丘脑错构瘤（sessile HHs）。而带蒂型下丘脑错构瘤（pedunculated HHs）主要引起性早熟^4,5,6。

癫痫发作可通过手术切除或离断病灶进行控制。接近全切或全切的手术方式可获得最理想的治疗效果⁴。手术的主要目标是阻止癫痫样放电的扩散，从而防止继发性全面性发作。开颅手术（如翼点入路、经胼胝体入路或经脑室入路）可取得良好的手术效果；然而，其并发症发生率较高，可达30%。基于激光或射频热凝的离断手术、立体定向放射外科以及聚焦超声也被描述为开颅手术的替代方案。由于下丘脑区域及其邻近结构功能至关重要，治疗方案应根据患者个体情况选择^5,6,7。

2003年首次描述了内镜手术可能实现下丘脑错构瘤（HH）切除的可能性⁸。其他研究者也已证实内镜下切除及离断手术在HH治疗中的可行性。这些研究使我们相信，尤其对于宽基底的下丘脑内HH，完全内镜手术是可行的^7,9,10,11。手术的主要适应证为药物难治性痴笑性癫痫、神经行为功能恶化以及难治性内分泌功能障碍。手术潜在的风险因素主要包括记忆力减退、内分泌功能障碍、行为与认知问题以及视力损害。随着神经内镜技术和手术器械的近期技术进步，本研究旨在介绍我们采用完全内镜方法切除HH的技术^3,12,13。

病例介绍：
一名15岁男孩足月经阴道自然分娩出生。该患者7年前首次出现癫痫发作。围产期病史无特殊。最初的癫痫发作为痴笑性发作；然而，2年后发作形式改变，转为强直性发作。发作频率为每天9至10次。神经系统检查显示中度智力障碍，无局灶性神经功能缺损。自癫痫发作开始，患者曾先后使用卡马西平、丙戊酸、苯巴比妥、拉莫三嗪、左乙拉西坦和氯巴占等多种药物，以不同组合进行治疗，但病情未见改善。磁共振成像（MRI）显示右侧下丘脑存在错构瘤。常规头皮脑电图（EEG）显示右侧额中央区和颞区存在活跃的致痫灶。视频脑电图监测期间共记录到10次发作，电生理放电起源于右侧。发作期与发作间期单光子发射计算机断层扫描（SPECT）及正电子发射断层扫描（PET）未提供有效定位信息。由于患者不配合，未能进行神经心理学测试（NPT）。患者无内分泌异常表现，如性早熟，所有激素指标均在正常范围内。鉴于患者癫痫发作药物难治，且伴有中度智力障碍，决定行下丘脑错构瘤手术切除。

患者术后未出现任何并发症，也未发生尿崩症（DI）或其他内分泌疾病。眼科检查正常，无中枢性多食或发热。患者于术后第5天出院。在25^th 术后1个月随访，患者无癫痫发作，Engel分级为1级。术后2年复查MRI显示下丘脑错构瘤无复发。患者及其家属反映，患者的教育水平和认知功能有所改善，但未进行神经认知功能测试。

方案

本研究方案已获得伊斯坦布尔大学医学院机构审查委员会的批准。本研究已获取患者的知情同意。

1. 术前操作步骤

注意：术前评估与其他药物难治性癫痫患者相似。应完成常规头皮脑电图（EEG）监测和视频脑电图（video-EEG）监测、发作间期和发作期单光子发射计算机断层扫描（SPECT）、磁共振成像（MRI）、神经心理学检查（NPT）、包含视野检查的眼科评估以及内分泌功能评估。

1. 在全身气管麻醉下，将患者仰卧位，头部使用三叉式Mayfield头架固定并屈曲。
   注意：若患者年龄小于18个月，可采用基于凝胶的体位垫进行安置。
2. 在科彻点（Kocher's point）设计切口，该点位于中线外侧3 cm、冠状缝前方1 cm处。冠状缝可通过触诊确定轮廓。
   注意：可使用术中颅脑超声（iUSG）系统调整穿刺入点，以获得至下丘脑错构瘤（HH）界面及正常组织界面的最佳轨迹。光学或无框架电磁神经导航系统可作为iUSG的替代方案，以实现准确的穿刺路径规划。
3. 在开始主要手术操作前，预先设置配备钻孔探头的iUSG系统。大多数下丘脑错构瘤（HH）病例的脑室大小正常，术前MRI可显示脑室尺寸。
4. 根据术者的习惯位置调整30°硬性内镜系统。神经内镜外径为2.7 mm，带有两个工作通道。神经内镜鞘管外径为3.8 mm，并配有穿刺针芯（stylet）。
5. 准备其他器械，如单极电凝电极、光纤导光束以及内镜成像系统（endovision system）。
6. 使用浸有市售聚维酮碘溶液的纱布对手术区域进行至少10次的消毒擦拭。用无菌布单覆盖耳周区域。
7. 调节白平衡及摄像头清晰度设置。可使用任何无菌白色敷料或无菌书面材料进行校准检查。

2. 手术技术

1. 使用20号刀片在柯彻点做一条约3 cm的垂直皮肤切口。切开皮肤、结缔组织和帽状腱膜后，切开骨膜。放置自动牵开器，覆盖皮肤、皮下组织和骨膜，以暴露颅骨。通常进入右侧脑室，因其为非优势半球，除非存在解剖学上的困难。
2. 打开一个直径14 mm的钻孔。该尺寸为14 mm，是因为使用了术中颅脑超声（iUSG），其钻孔探头仅适配此大小的骨孔。
3. 根据超声图像向内侧或外侧扩大钻孔，以可视化通向下丘脑（HH）的合适路径。
4. 用等渗盐水冲洗术区，以清晰显示脑室的冠状切面。在冠状位视野下，将套管连同其内芯插入至室间孔水平。
5. 从套管中取出内芯，随后插入内镜。
6. 在直视下将内镜经室间孔推进。观察下丘脑（HH）从第三脑室底壁和侧壁突出的部分。通常通过直接视野可辨识突出的下丘脑（HH）边界及其周围正常组织。
7. 通过工作通道引入单极电凝设备对病灶进行凝固，并使用显微镊子切除病灶。持续分离直至暴露软脑膜和蛛网膜。术后MRI可用于确认病灶的完全切除和离断。
8. 通过等渗盐水冲洗或单极电凝实现止血。大出血通常不常见；若发生，可能需要留置外引流管（EVD）或将手术转为开放显微外科手术。
9. 止血完成后，撤出内镜系统以结束手术。使用3-0 Vicryl缝合皮下组织，使用3-0 Prolene缝合皮肤。

3. 术后操作与随访

1. 术后6小时开始经口进食。术后次日动员患者下床活动。
2. 术后应立即监测患者是否出现早期并发症，例如短暂性记忆丧失、体重增加、丘脑和下丘脑梗死、尿崩症、垂体功能不全及视觉障碍。
   注意：内窥镜可能对穹窿、视交叉和视束以及下丘脑造成损伤。单极电凝可通过热效应引起类似的破坏。
3. 监测患者的出入量平衡。要求患者及其家属记录患者的所有液体摄入量，并计算尿量。若患者存在垂体功能减退，应给予氢化可的松替代治疗。
4. 继续使用抗癫痫药物（AED），直至建立充分的随访。可根据癫痫发作结局状态及脑电图（EEG）控制情况逐步减量 AED。
5. 出院后，于第2周随访患者，1^st 月，3^rd 月和6^th 月

结果

已展示一例采用全内镜技术行下丘脑错构瘤切除术的患者。术前MRI、术中内镜图像及术后MRI分别见图1、图2和 图3。手术过程中出血量极少，无法测量。对于具有神经内镜手术经验的外科医生而言，该手术操作时间较短。本病例的手术时长为52分钟。该方法仅需小切口，术后恢复快，可早期回归工作。若无并发症发生，患者通常于术后第1天出院。由于该术式为切除与离断手术，术后早期即可获得良好的癫痫控制效果。

图 1：病变的术前影像。 术前 T2 加权像显示位于第三脑室下部、自右侧下丘脑区域突出的 8 × 11 × 14 mm 病变，包括（A）轴向位、（B）矢状位、（C）冠状位，以及（D）T2 FLAIR 轴向位和（E）矢状位图像。（F）该病变在注射钆对比剂后无强化表现。请点击此处查看该图的放大版本。

图 2：内窥镜术中视野。（A, B）可见下丘脑错构瘤（HH）从右侧突入第三脑室。（C）使用单极电凝和显微镊进行分离，将下丘脑错构瘤与下丘脑本体断开。（D）手术结束时显示切除腔。缩写：A = 前方，P = 后方，L = 左侧，R = 右侧，HH = 下丘脑错构瘤，MF = 显微镊，RC = 切除腔。请点击此处查看该图的放大版本。

图3：病变的术后影像。 术后T2加权像（A）轴向、（B）T2 FLAIR矢状向和（C）冠状向图像显示下丘脑错构瘤（HH）被完全切除并断开连接。请点击此处查看该图的放大版本。

讨论

2003年，Delalande将下丘脑错构瘤（HH）分为四种亚型。1型HH为附着于灰结节的小型带蒂病变；2型HH为向第三脑室突出的病变；3型病变为1型和2型HH的组合；4型HH为大型病变，广泛附着于乳头体和下丘脑，并延伸至脚间池⁸。根据HH的位置不同，已有多种开放手术入路被报道。对于邻近脚间池的HH，可采用翼点入路；而对于靠近第三脑室的病变，则可行经脑室或经胼胝体入路。如果病变附着于乳头体和灰结节，手术并发症风险会增加。乳头体的损伤可能导致神经心理功能障碍，而灰结节的损伤可能引起不良的内分泌学预后¹²。

翼点入路是到达鞍上池的短而直接的路径；然而，该入路对第三脑室的显露有限，且邻近颈内动脉及其分支、视神经与视交叉、动眼神经以及垂体柄，使得手术操作受到更多限制^8,14。由于这些局限性，对于Delalande 2型和4型下丘脑错构瘤（HHs），通常采用经脑室和经胼胝体入路¹⁵。然而，相关报道显示，该技术导致记忆功能障碍的风险增加。记忆缺陷主要归因于经胼胝体-穹窿间入路过程中对穹窿的损伤，以及经脑室入路过程中对乳头体的破坏^16,17。

伽玛刀立体定向放射外科是下丘脑错构瘤（HHs）的另一种治疗选择。尽管放射外科的作用存在延迟，但已有研究报道了令人鼓舞的结果。癫痫发作的中位数从6.2次减少至0.3次。边缘剂量的中位数为17 Gy（13至26）^19,20,21,22。立体定向激光间质热疗（LITT）是另一种治疗选择，涉及通过立体定向技术置入激光探针。文献表明，无论下丘脑错构瘤的大小如何，立体定向LITT相比开放手术可降低并发症发生率^23,24,25。近期研究提出了立体定向脑电图（SEEG）引导下的射频热凝（RF-TC）技术。该技术可在记录脑电活动的同时实施RF-TC，从而实现更精确的毁损^26,27。

在本技术说明中，描述了针对下丘脑错构瘤（HHs）的全内镜手术方法。该技术与立体定向方法一样具有最小侵入性。此外，它不需要应用立体定向系统，也无需通过与MRI图像融合进行靶点定位。脑室穿刺可借助术中USG系统轻松完成。该方法无需术前准备，因此操作迅速。可以直视下观察下丘脑错构瘤，并可在激光消融或热凝固的基础上实现病灶切除。术后通常可观察到癫痫发作及内分泌功能的早期改善^7,10,24。该方法最适用于Delalande 2型下丘脑错构瘤¹⁰。此外，Choi等人阐述了离断手术在治疗下丘脑错构瘤中的重要性。他们指出，大多数位于脑室内的及其他类型的下丘脑错构瘤均是内镜手术的优良适应证。研究显示，90%的患者术后癫痫发作控制率超过50%。尽管存在切除体积的差异，但病灶离断被认为更为关键。因此，即使对于体积较大的下丘脑错构瘤，在特定病例中仍可施行离断手术^5,28,29。然而，尽管该技术具有诸多优势，全内镜手术仍存在局限性。对于延伸至脚间池的病灶，通常难以实施。当病灶附着于乳头体或灰结节时，手术风险与传统方法相当¹¹。在术后恢复期，患者可早期下床活动并恢复工作。

总之，应根据下丘脑错构瘤（HH）的位置决定手术技术，并针对每位患者进行个体化调整。全内镜下切除HH是一种安全有效的手术方法，尤其适用于延伸至第三脑室的病灶。每次手术均应考虑进行离断操作，且离断的重要性甚于切除程度。在癫痫控制和内分泌功能改善方面，其疗效与其他技术相当。该技术属于微创手术，可缩短住院时间，并使患者尽早恢复功能状态。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
术中超声系统的骨孔探头	Hitachi	UST-52114P	Aloka Linear UST-52114P，频率范围：8 – 3 MHz，扫描角度：90° 视场角
光纤导光束	RiwoSpine	806635231	80663523 型光纤导光缆，直径 Ø 3.5 mm，长度 2.3 m， 8095.09 接头（内窥镜端）， 8095.07 接头（投影仪端）
术中超声系统	Hitachi		Hitachi Arietta 70，日本东京
显微镊	RiwoSpine	89240.3023
单极电凝电极	RiwoSpine	8922095000
硬性神经内窥镜	Karl Storz	8921092051	30° Hopkins 儿科物镜，外径 2.7 mm
物镜套管	Karl Storz	892209510	外径 3.8 mm，带两个工作通道