全内镜手术切除下丘脑错构瘤

摘要

下丘脑错构瘤是一种罕见的非肿瘤性先天性畸形，主要起源于下丘脑下部或灰结节。手术治疗是最有效的治疗方式之一，且必须为每位患者精确确定手术入路。本文中，我们描述了全内镜技术切除下丘脑错构瘤的方法。

摘要

下丘脑错构瘤（HH）是一种罕见的下丘脑发育异常，常导致难治性癫痫，包括痴笑性发作。对于合适的患者群体，手术切除是治疗药物难治性癫痫和内分泌功能障碍的有效方法。可采用开放手术、内镜手术、消融术以及立体定向放射外科等技术。在本研究中，我们旨在描述完全内镜下切除HH的手术方法。该技术使用术中超声（USG）系统、外径为2.7 mm且带有两个工作通道的30°硬性内镜系统、外径为3.8 mm的导引针、单极电凝电极、光纤导光束以及内窥视觉系统。显微镊和单极电凝是切除HH的两种主要手术器械。该手术方案在经历一定的学习曲线后易于实施，且手术时间较开放手术更短，术中出血更少。完全内镜下HH手术是一种微创技术，可安全有效地实施，并获得良好的癫痫控制和内分泌学结局，同时具有手术部位疼痛轻、术后早期活动等优势。

引言

下丘脑错构瘤（HHs）是一种非肿瘤性、异位的组织，其内含有分布异常的神经元和胶质组织。HHs 的发病率为每 50,000 至 1,000,000 人中 1 例，男性多见¹。HHs 可表现出多种临床症状，如性早熟、认知功能障碍、行为改变以及多种类型的癫痫发作，其中最具特征性的是痴笑性癫痫发作。大多数痴笑性癫痫发作以及其他类型的癫痫发作均对抗癫痫药物（AEDs）高度耐药^2,3。

根据其形态及与下丘脑的关系，下丘脑错构瘤（HHs）有多种分类方法。其症状及严重程度主要取决于肿瘤的大小、位置、附着类型以及下丘脑移位的程度。癫痫发作以及行为、认知和激素方面的问题大多起源于宽基底型下丘脑错构瘤（sessile HHs）。而带蒂型下丘脑错构瘤（pedunculated HHs）主要引起性早熟^4,5,6。

癫痫发作可通过手术切除或离断病灶进行控制。接近全切或全切的手术方式可获得最理想的治疗效果⁴。手术的主要目标是阻止癫痫样放电的扩散，从而防止继发性全面性发作。开颅手术（如翼点入路、经胼胝体入路或经脑室入路）可取得良好的手术效果；然而，其并发症发生率较高，可达30%。基于激光或射频热凝的离断手术、立体定向放射外科以及聚焦超声也被描述为开颅手术的替代方案。由于下丘脑区域及其邻近结构功能至关重要，治疗方案应根据患者个体情况选择^5,6,7。

2003年首次描述了内镜手术可能实现下丘脑错构瘤（HH）切除的可能性⁸。其他研究者也已证实内镜下切除及离断手术在HH治疗中的可行性。这些研究使我们相信，尤其对于宽基底的下丘脑内HH，完全内镜手术是可行的^7,9,10,11。手术的主要适应证为药物难治性痴笑性癫痫、神经行为功能恶化以及难治性内分泌功能障碍。手术潜在的风险因素主要包括记忆力减退、内分泌功能障碍、行为与认知问题以及视力损害。随着神经内镜技术和手术器械的近期技术进步，本研究旨在介绍我们采用完全内镜方法切除HH的技术^3,12,13。

病例介绍：
一名15岁男孩足月经阴道自然分娩出生。该患者7年前首次出现癫痫发作。围产期病史无特殊。最初的癫痫发作为痴笑性发作；然而，2年后发作形式改变，转为强直性发作。发作频率为每天9至10次。神经系统检查显示中度智力障碍，无局灶性神经功能缺损。自癫痫发作开始，患者曾先后使用卡马西平、丙戊酸、苯巴比妥、拉莫三嗪、左乙拉西坦和氯巴占等多种药物，以不同组合进行治疗，但病情未见改善。磁共振成像（MRI）显示右侧下丘脑存在错构瘤。常规头皮脑电图（EEG）显示右侧额中央区和颞区存在活跃的致痫灶。视频脑电图监测期间共记录到10次发作，电生理放电起源于右侧。发作期与发作间期单光子发射计算机断层扫描（SPECT）及正电子发射断层扫描（PET）未提供有效定位信息。由于患者不配合，未能进行神经心理学测试（NPT）。患者无内分泌异常表现，如性早熟，所有激素指标均在正常范围内。鉴于患者癫痫发作药物难治，且伴有中度智力障碍，决定行下丘脑错构瘤手术切除。

患者术后未出现任何并发症，也未发生尿崩症（DI）或其他内分泌疾病。眼科检查正常，无中枢性多食或发热。患者于术后第5天出院。在25^th 术后1个月随访，患者无癫痫发作，Engel分级为1级。术后2年复查MRI显示下丘脑错构瘤无复发。患者及其家属反映，患者的教育水平和认知功能有所改善，但未进行神经认知功能测试。

方案

本研究方案已获得伊斯坦布尔大学医学院机构审查委员会的批准。本研究已获取患者的知情同意。

1. 术前操作步骤

注意：术前评估与其他药物难治性癫痫患者相似。应完成常规头皮脑电图（EEG）监测和视频脑电图（video-EEG）监测、发作间期和发作期单光子发射计算机断层扫描（SPECT）、磁共振成像（MRI）、神经心理学检查（NPT）、包含视野检查的眼科评估以及内分泌功能评估。

1. 在全身气管麻醉下，将患者仰卧位，头部使用三叉式Mayfield头架固定并屈曲。
   注意：若患者年龄小于18个月，可采用基于凝胶的体位垫进行安置。
2. 在科彻点（Kocher's point）设计切口，该点位于中线外侧3 cm、冠状缝前方1 cm处。冠状缝可通过触诊确定轮廓。
   注意：可使用术中颅脑超声（iUSG）系统调整穿刺入点，以获得至下丘脑错构瘤（HH）界面及正常组织界面的最佳轨迹。光学或无框架电磁神经导航系统可作为iUSG的替代方案，以实现准确的穿刺路径规划。
3. 在开始主要手术操作前，预先设置配备钻孔探头的iUSG系统。大多数下丘脑错构瘤（HH）病例的脑室大小正常，术前MRI可显示脑室尺寸。
4. 根据术者的习惯位置调整30°硬性内镜系统。神经内镜外径为2.7 mm，带有两个工作通道。神经内镜鞘管外径为3.8 mm，并配有穿刺针芯（stylet）。
5. 准备其他器械，如单极电凝电极、光纤导光束以及内镜成像系统（endovision system）。
6. 使用浸有市售聚维酮碘溶液的纱布对手术区域进行至少10次的消毒擦拭。用无菌布单覆盖耳周区域。
7. 调节白平衡及摄像头清晰度设置。可使用任何无菌白色敷料或无菌书面材料进行校准检查。

2. 手术技术

1. 使用20号刀片在柯彻点做一条约3 cm的垂直皮肤切口。切开皮肤、结缔组织和帽状腱膜后，切开骨膜。放置自动牵开器，覆盖皮肤、皮下组织和骨膜，以暴露颅骨。通常进入右侧脑室，因其为非优势半球，除非存在解剖学上的困难。
2. 打开一个直径14 mm的钻孔。该尺寸为14 mm，是因为使用了术中颅脑超声（iUSG），其钻孔探头仅适配此大小的骨孔。
3. 根据超声图像向内侧或外侧扩大钻孔，以可视化通向下丘脑（HH）的合适路径。
4. 用等渗盐水冲洗术区，以清晰显示脑室的冠状切面。在冠状位视野下，将套管连同其内芯插入至室间孔水平。
5. 从套管中取出内芯，随后插入内镜。
6. 在直视下将内镜经室间孔推进。观察下丘脑（HH）从第三脑室底壁和侧壁突出的部分。通常通过直接视野可辨识突出的下丘脑（HH）边界及其周围正常组织。
7. 通过工作通道引入单极电凝设备对病灶进行凝固，并使用显微镊子切除病灶。持续分离直至暴露软脑膜和蛛网膜。术后MRI可用于确认病灶的完全切除和离断。
8. 通过等渗盐水冲洗或单极电凝实现止血。大出血通常不常见；若发生，可能需要留置外引流管（EVD）或将手术转为开放显微外科手术。
9. 止血完成后，撤出内镜系统以结束手术。使用3-0 Vicryl缝合皮下组织，使用3-0 Prolene缝合皮肤。

3. 术后操作与随访

1. 术后6小时开始经口进食。术后次日动员患者下床活动。
2. 术后应立即监测患者是否出现早期并发症，例如短暂性记忆丧失、体重增加、丘脑和下丘脑梗死、尿崩症、垂体功能不全及视觉障碍。
   注意：内窥镜可能对穹窿、视交叉和视束以及下丘脑造成损伤。单极电凝可通过热效应引起类似的破坏。
3. 监测患者的出入量平衡。要求患者及其家属记录患者的所有液体摄入量，并计算尿量。若患者存在垂体功能减退，应给予氢化可的松替代治疗。
4. 继续使用抗癫痫药物（AED），直至建立充分的随访。可根据癫痫发作结局状态及脑电图（EEG）控制情况逐步减量 AED。
5. 出院后，于第2周随访患者，1^st 月，3^rd 月和6^th 月

结果

已展示一例采用全内镜技术行下丘脑错构瘤切除术的患者。术前MRI、术中内镜图像及术后MRI分别见图1、图2和 图3。手术过程中出血量极少，无法测量。对于具有神经内镜手术经验的外科医生而言，该手术操作时间较短。本病例的手术时长为52分钟。该方法仅需小切口，术后恢复快，可早期回归工作。若无并发症发生，患者通常于术后第1天出院。由于该术式为切除与离断手术，术后早期即可获得良好的癫痫控制效果。

讨论

2003年，Delalande将下丘脑错构瘤（HH）分为四种亚型。1型HH为附着于灰结节的小型带蒂病变；2型HH为向第三脑室突出的病变；3型病变为1型和2型HH的组合；4型HH为大型病变，广泛附着于乳头体和下丘脑，并延伸至脚间池⁸。根据HH的位置不同，已有多种开放手术入路被报道。对于邻近脚间池的HH，可采用翼点入路；而对于靠近第三脑室的病变，则可行经脑室或经胼胝体入路。如果病变附着于乳头体和灰结节，手术并发症风险会增加。乳头体的损伤可能导致神经心理功能障碍，而灰结节的损伤可能引起不良的内分泌学预后¹²。

翼点入路是到达鞍上池的短而直接的路径；然而，该入路对第三脑室的显露有限，且邻近颈内动脉及其分支、视神经与视交叉、动眼神经以及垂体柄，使得手术操作受到更多限制^8,14。由于这些局限性，对于Delalande 2型和4型下丘脑错构瘤（HHs），通常采用经脑室和经胼胝体入路

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
术中超声系统的骨孔探头	Hitachi	UST-52114P	Aloka Linear UST-52114P，频率范围：8 – 3 MHz，扫描角度：90° 视场角
光纤导光束	RiwoSpine	806635231	80663523 型光纤导光缆，直径 Ø 3.5 mm，长度 2.3 m， 8095.09 接头（内窥镜端）， 8095.07 接头（投影仪端）
术中超声系统	Hitachi		Hitachi Arietta 70，日本东京
显微镊	RiwoSpine	89240.3023
单极电凝电极	RiwoSpine	8922095000
硬性神经内窥镜	Karl Storz	8921092051	30° Hopkins 儿科物镜，外径 2.7 mm
物镜套管	Karl Storz	892209510	外径 3.8 mm，带两个工作通道