在新生儿模拟患者中使用非充气型声门上气道（SGA）放置喉罩气道（LMA）

摘要

本方案旨在描述一种在新生儿复苏过程中放置和建立声门上（替代性）气道的方法。当一线医护人员无法对需要复苏的新生儿进行通气或经气管插管时，可采用此方法。

摘要

在新生儿复苏过程中，有效实施正压通气（PPV）可能具有挑战性。在新生儿复苏期间，通过合适的接口建立通畅的气道，对于避免气道阻塞和漏气、并优化PPV的实施至关重要。由于面罩通气的复杂性，操作人员已探索多种纠正措施。然而，这些方法难以掌握，因此可能在复苏的关键时刻导致通气延迟和/或中断，并增加并发症发生的风险。此外，新生儿气管插管是一种侵入性操作，需要大量的练习和培训。声门上气道（SGA）是一种有效的喉罩气道（LMA）接口，可缩短建立可靠气道所需的时间，并减少对气管插管的需求。尽管已有证据支持其有效性，但现实中由于培训不足和认知有限，SGA的应用受到限制，一线操作人员对SGA置入的信心较低。本文详细描述了SGA置入技术，该技术仅需少量培训即可掌握，且达到熟练操作所需时间短。简而言之，在对新生儿模拟人实施初始通气纠正步骤后，操作者将一个非充气型SGA插入喉部。该方法允许单人以非侵入性方式有效实施PPV，无需视频喉镜等昂贵设备。该技术易于教学，成本低廉，可在任何临床和科研环境中推广，适用于不同收入水平的国家，包括高收入、中等收入和低收入国家。

引言

新生儿窒息每年导致约100万人死亡，是新生儿早期死亡的主要原因¹。 在高收入国家，围产期窒息的发生率约为每1000例活产中1例；而在中低收入国家，这一比例可能高出10倍¹。大约15%–20%的窒息新生儿在出生后第一个月内死亡，高达四分之一的幸存者会遗留永久性神经功能障碍^2,3。根据美国疾病控制与预防中心的报告，宫内缺氧和出生窒息占婴儿死亡率的10%⁴。在美国，所有新生儿中有10%在分娩室需要呼吸辅助，其中不到1%需要更高级的复苏措施，如心脏按压和药物治疗⁵。出生后第一分钟内的干预措施对预后具有重要的长期影响⁶。

对于不常进行新生儿复苏的人员而言，使用面罩进行有效通气往往具有挑战性。由此导致的低氧血症、心动过缓以及紧急气管插管会增加新生儿重症监护室（NICU）的非计划收治率。面罩通气技术不佳最常见的问题包括面罩漏气、气道阻塞以及胸廓起伏不足^7,8,9。新生儿复苏项目（NRP）虽包含了通气纠正步骤，但若不经常操作，这些技能难以掌握。

美国心脏协会和美国儿科学会共同制定了新生儿复苏项目（Neonatal Resuscitation Program, NRP），以教授基于循证医学的新生儿护理方法。当面罩通气无效或需要长时间进行时，NRP流程建议实施气管插管⁵。然而，儿科受训人员在执行气管插管方面也表现出困难，且缺乏练习机会^10,11,12。当面罩通气不足而气管插管失败或不可行时，对于体重 >1500 g 的新生儿，使用声门上气道（SGA）是一种合适的替代气道方案^13,14,15,16。尽管许多研究支持在中低收入国家将SGA用于初始呼吸管理的可行性和有效性，但在高收入国家支持将SGA用于实施初始正压通气（PPV）的数据仍然有限^9,10,11。

我们推测，掌握声门上气道（SGA）装置的使用有可能减少正压通气（PPV）中断，从而改善复苏效果。我们的总体目标是评估针对新生儿复苏的SGA专项培训对复苏结局的有效性，包括PPV持续时间、通气失败率及并发症等情况。

方案

本文所述所有方法均已获得俄克拉荷马大学健康科学中心机构审查委员会的批准。

1. 置入喉罩

1. 选择合适尺寸的SGA（新生儿1号，2-5 kg）。
2. 打开SGA，取出盛放器械的包装袋。
3. 打开包装袋，将SGA转移至包装袋的盖子上。
4. 握住SGA自带的咬口器，将润滑剂均匀涂抹于SGA的背面、侧面及前部。
   1. 检查是否有润滑剂团块，必要时予以清除。
   2. 注意避免润滑剂接触器械的气囊部分。
5. 仔细检查器械。
   1. 检查远端开口处是否有异物或润滑剂团块阻塞，如有则将SGA重新放回包装袋中。
6. 操作时务必佩戴手套。
7. 根据需要使用经口胃管进行胃腔减压。
8. 从容器中取出SGA。
9. 牢固握住已润滑的SGA。
10. 站在婴儿头部位置，将器械放置成其气囊出口朝向婴儿下颌。确保婴儿处于“嗅物位”，即头部后仰、颈部前屈。轻柔打开口腔，并在操作前下压婴儿下颌。
11. 将SGA前端柔软的尖端压入婴儿口腔，紧贴舌背上部的硬腭，并持续对硬腭施加压力。
    1. 持续而轻柔地向内推进器械，使其沿口腔与硬腭的解剖轮廓滑行，直至遇到阻力。
    2. 将通气道尖端置于食管上段，使气囊紧贴喉部结构。

2. 确认正确放置位置

1. 连接二氧化碳（CO₂）检测仪，并将其与PPV设备相连。
2. 正确放置后，确保通气时双侧胸部有起伏运动，并听到双侧呼吸音对称。
3. 若该干预措施有效，应观察到心率和血氧饱和度上升。
4. 在给予8-10次呼吸时，应确保CO₂检测仪因检测到呼出的CO₂而变为黄色。

3. 置入喉罩并固定

1. 用胶带将喉罩气道（SGA）从一侧上颌固定到另一侧上颌。
2. 监测心率、血氧饱和度、呼吸和肌张力。新生儿在放置喉罩气道后仍可哭闹并发出声音。

4. 移除喉罩

1. 若决定移除喉罩，请使用球囊吸引器或吸痰导管清除口腔和咽喉部分泌物。
2. 随后，移除声门上气道装置（SGA）。
3. 监测心率、呼吸及血氧饱和度。

结果

成功放置SGA后，可通过听诊双肺呼吸音及观察通气时胸壁运动来确认有效的正压通气（图1）。偶尔因位置不当可导致肺通气无效，表现为心率无法升高、血氧饱和度无改善，以及CO₂比色计显示黄色。

本机构近期的一项病例系列研究¹⁷详细记录了在产房中实际应用声门上气道置入术进行新生儿复苏的情况。所有病例的首次置入均获得成功，并实现了即时稳定，其中在出生时使用该技术的病例中有38%避免了新生儿重症监护病房（NICU）的住院（表1）。唯一的明显并发症是因分泌物过多触发新生儿咽反射而导致需要重新置入。

讨论

新生儿复苏培训可使足月产时相关死亡率降低30%¹⁸。位于俄克拉荷马城俄克拉荷马大学健康科学中心校园内的俄克拉荷马大学（OU）健康系统俄克拉荷马儿童医院要求所有参与新生儿管理的医疗保健提供者必须保持最新的新生儿复苏项目（NRP）培训认证。根据现行NRP指南，新生儿复苏中最关键的环节是有效实施正压通气（PPV）^13,17。

尽管医护人员通常可以根据某些风险因素预判许多新生儿是否需要正压通气，但初步观察显示，仍有30%的新生儿接受了未预料到的正压通气（PPV）¹⁹。此外，在接受PPV的新生儿中，高达56%会出现通气中断²⁰。通气中断会导致PPV时间延长、心动过缓、Apgar评分降低、产房内需由高级复苏团队实施气管插管，以及非计划性的新生儿重症监护室（NICU）收治。然而，在复苏过程中及时且有效地实施面罩通气和/或气管插管是较难掌握...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
CO2 检测器	Medtronic USA	42271500	Nellcor 儿科比色法 CO2 检测器（pedicap）
I-gel 声门上气道装置	Intersurgical	8201000	新生儿型号 #1
润滑剂	Laerdal Medical AS	252090	气道润滑喷雾罐（180 mL）
新生儿模拟人	Laerdal Medical AS	296-00050	SimNewB 无线轻便型
正压通气装置	Fisher & Paykel Healthcare	RD900	Neopuff 婴儿T型管复苏器