内镜下胶样囊肿切除术

摘要

本方案详细介绍了经内镜微创切除第三脑室胶样囊肿的技术。内容全面涵盖了术前准备、手术步骤及术后效果，强调了恢复时间短、并发症少以及囊肿全切等优势。该方法是传统显微手术的一种安全有效的替代选择。

摘要

本方案描述了一种用于切除位于第三脑室胶样囊肿的微创内镜技术。这类囊肿是一种罕见的颅内病变，可能阻碍脑脊液流动。若不及时治疗，可导致脑积水，严重时甚至引发突然死亡。该术式旨在为传统显微外科方法提供一种安全且有效的替代方案，通过减轻术后疼痛、降低手术相关并发症及缩短住院时间来实现这一目标。本方案详细阐述了细致的术前准备，包括患者体位安置和设备设置，随后系统性地介绍了内镜手术操作的各个步骤。该方案涉及术中超声引导以实现精确定位、切开囊肿壁、抽吸囊肿内容物以及细致的止血操作。手术过程中特别注意尽量减少对周围神经结构的损伤，在确保完全切除囊肿的同时降低并发症风险。这种微创方法的有效性已得到证实，表现为手术时间缩短、神经功能缺损轻微以及术后恢复迅速。通常情况下，患者术后次日即可恢复活动，并在两天内出院。本方案为神经外科医生提供了一个全面的操作指南，旨在提高手术精确性的同时最大化患者的治疗效果。该方案的成功实施依赖于细致的术前规划、先进的术中导航技术以及专用内镜器械的应用。

引言

第三脑室胶样囊肿是一种罕见的颅内病变，约占所有颅内肿瘤的0.5%–2%^1,2,3。其年发病率约为每百万人中3.2例⁴。该囊肿内衬为单层上皮、鳞状上皮或假复层纤毛柱状立方上皮⁵。胶样囊肿起源于第三脑室顶壁，靠近室间孔（Monro孔）。它们常阻塞脑脊液（CSF）的流动，可能导致脑积水，在某些情况下甚至引起突然死亡^2,6。

大多数胶样囊肿是在因无关原因进行脑部影像学检查时偶然发现的²。当出现症状时，常引起非交通性脑积水，导致头痛、恶心、呕吐、嗜睡等症状，严重时可出现昏迷或猝死¹。在脑积水进展较缓慢的情况下，患者可能出现较轻微的症状，如行走困难、频繁跌倒、意识状态改变、记忆障碍以及尿失禁⁷。

胶样囊肿的最佳治疗方案仍存在争议，目前尚无关于最佳手术技术的共识。已探索的治疗方法包括显微外科切除、内镜切除、内镜辅助显微切除、立体定向抽吸以及脑室-腹腔（VP）分流管置入术^8,9。每种方法在安全性、有效性及恢复时间方面均有其优势与局限性。

近年来，微创内镜切除术因其相比传统手术方法具有术后疼痛减轻、手术并发症率降低以及住院时间缩短等优势而日益普及。该技术能够精确切除囊肿，同时最大程度减少对周围神经结构的干扰，因此成为神经外科医生青睐的选择¹⁰。

本研究概述了第三脑室胶样囊肿内镜切除术的详细操作方案，重点强调其安全性、有效性及术后效果。通过提供全面的分步操作指南，该方案旨在提高手术精确性，并改善患者术后恢复。

方案

伊斯坦布尔大学伊斯坦布尔医学院机构审查委员会批准了本研究。患者在手术前签署了书面知情同意书。

1. 术前操作

1. 根据以下标准选择患者：存在胶样囊肿并导致脑积水（无论有无症状）、梗阻性脑积水，或出现间歇性临床表现（如头痛）的个体；囊肿位置邻近重要神经解剖结构的患者。不符合上述标准的患者应予以排除。
2. 在全身麻醉下进行手术，以确保患者在术中处于无意识且全身充分放松的状态。确保手术室内已准备好必要的内镜及光学器械，并在手术开始前确认所有设备（包括25°斜角内镜、工作通道、导光系统及手术器械）均已完成灭菌并处于可用状态。
3. 确保手术所需以下器械齐备：25°斜角内镜（外径5.9 mm）、工作通道（外径6.9 mm）、光学镜头系统、导光系统，以及用于持续灌注的通道。抓钳、剪刀、分离器及双极电凝器械均通过工作通道引入。

2. 手术步骤

1. 按照下述方法摆放患者体位并准备手术区域。
   1. 将患者置于仰卧位，使用柔软的头部支撑物使患者头部处于10°屈曲位。
   2. 通过触诊颅骨确定冠状缝。轻柔触诊患者头皮，定位额骨与顶骨交界处的骨缝。使用碘伏或10%氯己定剃除并消毒右侧额部区域，范围覆盖中线外侧4 cm、冠状缝前方5 cm的区域。
   3. 在手术区域覆盖防水手术巾，以维持无菌环境。
2. 按以下方法进行内镜操作。
   1. 设置20°硬性内镜系统，并根据术者的习惯位置手动调整内镜显示器。调节白平衡和摄像头对焦设置。
   2. 使用#20手术刀，在右侧额部中线外侧4 cm、冠状缝前方5 cm处做一长度为4 cm的弧形切口。
   3. 使用双极电凝实现止血，并分离皮肤及皮下组织。
   4. 插入自动皮肤牵开器。使用Adson骨膜剥离器刮除骨膜。
   5. 使用高速钻在Kocher点稍外侧钻出一个直径14 mm的骨孔。用Kerrison咬骨钳向内侧扩大骨孔，直至超声穿刺探头和套管穿刺器能够顺利置入。定期使用注射器向骨孔内滴加生理盐水，以提高超声成像清晰度。
   6. 使用剥离器小心去除硬脑膜表面的薄层骨质。使用术中超声穿刺探头观察侧脑室、室间孔（Monro孔）和第三脑室。
   7. 使用#11手术刀在硬脑膜上做十字形切口。使用双极电凝凝固其下方的软脑膜。利用术中超声引导，建立从室间孔至第三脑室底的手术路径。仔细辨认解剖标志，规划手术路径，确保导航准确且安全。
   8. 将术中超声穿刺探头连接至内镜套管穿刺器。在术中超声引导下，将内镜套管穿刺器插入脑组织。当套管进入侧脑室时，观察脑脊液从内镜鞘中流出。
   9. 固定内镜鞘后，取出套管穿刺器和术中超声穿刺探头。将内镜插入内镜鞘内。
   10. 在侧脑室内，辨认关键结构，包括侧脑室腔、室间孔、脉络丛、丘纹静脉和隔静脉。
   11. 在直视下观察胶样囊肿，并经室间孔接近囊肿。小心切开囊壁，使用8F小儿吸引套管抽吸囊液。
       注：在切除囊壁前，建议先抽吸囊液。若未进行此步骤，可能导致囊肿破裂，进而影响视力并导致囊壁切除不完全。
   12. 抽吸囊液后，对囊肿成分进行电凝。使用小型镊子牢固夹持囊壁并进行旋转牵拉。通过电凝和冲洗控制出血。
       注：若对止血效果存有疑虑，可考虑置入脑室导管。
   13. 在手术区域完成止血后，撤除内镜系统，结束手术。

结果

本研究描述了一种微创内镜技术成功应用于一名20岁女性患者胶样囊肿治疗的案例，该患者无已知共病情况图1 和 图2). 手术过程持续约60分钟。无需引流。未观察到血肿形成。术后未发现神经功能缺损。患者于术后第1天开始活动，并在手术后第2天出院。术后6个月和1年的随访评估均未发现复发或并发症的迹象。

伊斯坦布尔大学医学院2008年至2019年间对21例患者的回顾性数据表明，这种全内镜技术具有安全性和有效性⁹。这些患者主要因室间孔间歇性阻塞引起的脑积水或头痛而接受治疗。在过去五年中，另有约10例患者接受了该方法治疗，进一步证实了其有效性和可靠性。

讨论

内镜下脑室手术在过去一个世纪中取得了显著进展，这得益于技术进步和临床经验的积累。该技术的起源可追溯到20世纪初，1922年Walter Dandy首次开创了神经内镜技术¹¹，利用内镜治疗脑积水。1923年，William Mixter进一步推动了该领域的发展，实施了首例内镜下第三脑室造瘘术（ETV），成为该技术发展过程中的重要里程碑¹²。然而，早期ETV尝试因视野差和并发症发生率高而难以广泛推广。在20世纪末至21世纪初，随着内镜技术、影像学和外科技术的显著进步，手术的安全性和有效性显著提高，从而促使ETV及内镜下脑室手术重新得到广泛应用¹³。

胶样囊肿的内镜治疗最早于1983年由Paul等人首次提出，当时他们成功实施了胶样囊肿的内镜抽吸术¹⁴。随着内镜技术的进步以及神经外科医生在该领域经验的不断积累，内镜切除术已成为首选的手术方法。1994年，Lewis等人首次对内镜手术与经胼胝体显微手术进...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
阿德森骨膜剥离器	Ruggles-Redmond (Redmond, USA)	RO263	半锐性，5 mm，弯曲度 6-3/8，长度 164 mm
自动皮肤牵开器	Integra (Princeton, USA)	372245	Heiss 自动皮肤牵开器，总长度 (mm)：102；尖端/钳口 (mm)：8
球囊导管	Edwards Fogarty (Irvine, USA)	120804FP	长度 (cm)：80；导管规格 (F)：4；充气后球囊直径 (mm)：9
活检钳	Karl Storz (Tuttlingen, Germany)	28164 LE	可旋转、可拆卸、单动钳口；直径 2.7 mm；工作长度 30 cm
双极凝固电极	Karl Storz (Tuttlingen, Germany)	28161 SF	直径 1.3 mm；工作长度 30 cm
手术刀	Beybi (Istanbul, Turkey)	2402502	Beybi 手术刀刀头编号 20 和编号 11
高速钻	Medtronic Midas Rex (Minneapolis, USA)	MR8 EM850	使用穿孔器头端
Kerrison咬骨钳	Aesculap (Melsungen, Germany)	FK950B	长度 (cm)：7；钳口尺寸 宽度：3.0 mm；钳口开口：10.0 mm
手术套管	Karl Storz (Tuttlingen, Germany)	28164 LSB	带刻度、可旋转；外径 6.8 mm；工作长度 13 cm
穿刺套管针	Karl Storz (Tuttlingen, Germany)	28164 LLO	与手术套管配合用于脑室穿刺
超声设备	BK (Peabody, USA)	bk5000	通过 N11C5s 探头 (9063) 用于脑室穿刺
脑室镜	Karl Storz (Tuttlingen, Germany)	28164 LAB	广角望远镜 30°，斜视目镜；外径 6.1 mm；长度 18 cm