腰椎L5-S1椎间盘中央旁型突出的完全内镜经椎板间入路

摘要

本文介绍了一种描述完全内镜下椎板间入路（FEILA）技术的方案，包括达到技术熟练所需的所有关键操作步骤。FEILA 手术的学习曲线相对较陡。尽管如此，任何能够完成显微椎间盘切除术的外科医生，只要经过足够的训练并合理选择患者，均可掌握 FEILA 技术。

摘要

全内镜椎板间入路（FEILA）是一种用于腰椎间盘切除术的微创技术。与传统的椎间盘切除方法相比，该技术具有多种优势，包括对软组织的创伤更小、并发症发生率更低（如硬膜损伤、出血）、康复更快、能迅速恢复日常生活活动以及更佳的美容效果。FEILA 是一种学习曲线相对较陡的手术技术。内镜手术采用封闭的管状入路，所有手术操作均在一个单通道的单孔工作通道内完成。此外，该技术目前尚未实现标准化，相关文献记录也尚不充分。因此，大多数外科医生在早期学习阶段可能会遇到一定困难。尽管如此，FEILA 操作简便，手术时间与其他腰椎间盘切除技术相当，甚至更短。对于中央旁型 L5-S1 椎间盘突出，FEILA 可被视为一种安全且有效的替代术式。本文详细描述了 FEILA 技术，涵盖希望开展该技术的外科医生达到熟练操作所需掌握的每一个关键步骤。

引言

腰椎退行性椎间盘疾病是一种导致临床症状的解剖学和形态学改变¹。对于保守治疗无效的病例，手术是适当的治疗方式²。传统手术虽已被广泛应用，但存在住院时间长、组织损伤大、活动恢复延迟，以及硬膜外纤维化和脊柱不稳风险等缺点。由于这些不足，研究人员一直致力于开发创伤更小的手术方法。全内镜（经椎板间-经椎间孔）技术通过后外侧入路正是在此背景下发展而来²。

由于L5-S1节段存在髂嵴的侧方阻挡，经椎间孔入路受到限制。然而，L5-S1节段通常具有最宽的椎板间隙窗口以及足够容纳内镜的空间。FEILA技术为L5-S1节段的减压提供了直接通路。因此，本文旨在帮助首次尝试该技术的外科医生更详细、更快速地掌握该技术。

FEILA 是一种微创技术，可在良好视野及持续生理盐水灌注条件下进行腰椎间盘突出减压术^3,4. FEILA 被执行 通过 通过腰部的小切口置入扩张器。扩张器可引导外科医生将工作套筒和内窥镜沿其置入。随后，医生通过内窥镜使用器械进行椎间盘切除及神经减压。与传统手术相比，该技术具有多种优势，包括对软组织的创伤更小、并发症发生率更低（如硬膜损伤和出血减少）、康复更快、更快恢复日常生活、美容效果更佳以及成本更低。⁴.

FEILA 是一种学习适应曲线相对较陡的手术。由于完全内镜手术采用封闭的管状入路，所有手术操作均在一个单通道的单一工作通道内完成⁵。此外，该技术尚未实现标准化，相关文献记录也尚不充分。因此，大多数外科医生在早期学习阶段可能会感到困难⁶。尽管如此，该手术本身操作简便，手术时间与其他腰椎间盘切除技术相当，甚至更短，尤其是在 L5-S1 节段。

在对患者进行体格检查并完成神经放射学影像学检查（X线和磁共振成像[MRI]）后，评估FEILA的手术适应证和禁忌证。FEILA适用于游离型或非游离型椎间盘突出（尤其是中央旁型椎间盘突出）、传统手术或其他微创方法治疗后复发的椎间盘突出、关节突关节囊肿，以及侧方骨性和韧带性椎管狭窄。FEILA的禁忌证包括压迫性的椎间孔内或椎间孔外病变、广泛的中央椎管狭窄、椎板间窗内明显的骨性移位和钙化椎间盘、因纤维组织导致的严重粘连、椎管内的融合或不稳、马尾综合征、无疼痛的肌力减弱、脊柱感染性椎间盘炎（spondylodiscitis）以及其他严重的脊柱感染^7,8,9。

方案

该研究方案已获得伊斯坦布尔医学院机构审查委员会的批准。在手术前已获得患者的书面知情同意。

1. 术前操作

1. 在麻醉医师协助下进行全身麻醉，并在手术室内准备内窥镜和光学仪器以及C形臂设备。
2. 确保以下器械可用于该手术：扩张器、工作套管、具有20°观察角度的内窥镜、Kerrison咬骨钳、咬骨钳、咬骨钳、可施加4 MHz射频电流的尖端控制射频消融探头、液体控制灌注系统以及吸引泵装置。

2. 技术说明

1. 患者体位
   1. 将患者置于俯卧位（用枕头支撑胸廓和骨盆），髋关节和膝关节屈曲，以获得更宽的椎板间隙。
2. 准备手术区域
   1. 用碘或氯己定（10%）对腰部区域进行消毒。
   2. 使用无菌巾圈定准备好的手术区域。
   3. 用防水手术巾覆盖手术区域和C形臂。
3. 确定进入点。
   1. 获取腰椎正位（前后位，AP）X线影像，并标记L5-S1水平的椎板间隙（图1A).
      注意：C型臂是一种可围绕患者旋转360°并在术中获取前后位（AP）和侧位X光影像的设备。
   2. 用无菌外科皮肤标记笔在椎板间隙窗口的头尾侧中点尽可能靠近内侧处做标记，以获得足够的侧向入路。
4. 切口
   1. 使用20号刀片在尽可能靠近中线的位置做一道10 mm的皮肤切口。
   2. 检查是否已穿过椎旁肌的筋膜。
5. 扩张器的插入
   1. 通过切口插入扩张器，并向侧方推进，直至到达关节突关节（图1B).
   2. 使用C型臂获取侧位和前后位X线图像，以确认扩张器尖端位于目标位置，并朝向同侧病变的关节突关节。
6. 插入工作套管
   1. 将工作套管的斜口端朝向中线，滑过扩张器。
   2. 使用C型臂获取侧位X线图像，以确认工作套管的尖端已到达扩张器的末端。
   3. 移除扩张器。
7. 介绍内窥镜。
   1. 通过工作套管持续灌注生理盐水（0.9%氯化钠），插入内窥镜，直至黄韧带与肌肉界面处图1C).
      注意：流速由流体控制灌注和吸引泵装置调节，无特定流速标准。术者可根据需要调整流速，以获得最佳视野。
   2. 继续在持续灌注下完成后续操作。液体流动可保持手术视野清晰。利用液体压力和电凝（射频 4 MHz）直接作用，控制任何出血风险。
8. 黄韧带暴露
   注意：内窥镜引入后首先应观察到的结构位于黄韧带与肌肉的交界处。
   1. 使用咬骨钳去除软组织，直至暴露黄韧带（图1D).
   2. 进行骨切除 通过 使用高速磨钻以扩大层间间隙，若层间窗口不够宽而无法容纳内镜时。
9. 黄韧带切除术
   1. 用工作套管的长边拉紧黄韧带。
   2. 将黄韧带与硬脊膜分离，以便更安全地进行切除，因为硬脊膜在中线区域更为突出。
   3. 使用5.4 mm咬骨钳从内侧开始切除黄韧带。
   4. 切除黄韧带时应控制好咬骨钳的切割边缘，否则可能造成硬膜撕裂。
   5. 继续向侧方切除黄韧带，直至显露出侧隐窝和椎弓根，以暴露神经根及其外侧边界（图1E).
10. 椎间盘切除术
    1. 使用咬骨钳完全清除硬膜外脂肪组织，以清晰显露受压区域。
    2. 使用剥离器将神经根向内侧松解，以解除其任何粘连。
    3. 旋转工作套管的长边，顺时针或逆时针方向移动，以使神经根向内侧移位并暴露病变区域（图1F).
    4. 观察前部硬膜外间隙、纤维环缺损、椎间盘间隙和终板。
    5. 移除迁移的椎间盘组织，并通过纤维环缺损处松解位于其下方的碎块（如果存在且可见）。
    6. 使用 punches 打开后纵韧带和纤维环，以处理位于韧带下方的突出组织。
    7. 使用咬骨钳去除椎间盘组织，需先在两种情况下识别纤维环缺损及椎间盘组织。
    8. 若未遇到环形缺损，或环形缺损过窄而无法充分切除时，使用打孔器以获得足够的操作空间。
    9. 使用咬骨钳或打孔器清除椎间盘间隙，直至实现神经根减压。
    10. 椎间盘切除术中，切勿过度牵拉，以免造成神经损伤。间歇性释放或解除工作套管的旋转是必要的，以减少神经并发症。
11. 椎间盘切除术后，使用双极电凝对纤维环缺损进行凝固，以达到封闭和止血的目的。
12. 在每一步操作中通过持续灌注液体或双极电凝（射频 4 MHz）实现止血。
13. 移除内窥镜和工作套管。
14. 使用单根聚羟基乙酸缝线（2.0）缝合切口，无需放置引流。

3. 术后操作与随访

1. 住院时间短，术后当天即可立即活动。
2. 若无不适主诉，次日可出院。
   注意：无需进行康复治疗和物理治疗。镇痛药和康复措施并非主要必需。
3. 建议患者在门诊诊所就诊^st 和 4^th 周

结果

一名52岁男性患者主诉持续6个月的腰痛并向左下肢放射，无运动功能减弱。视觉模拟评分（VAS）在躯干为6/10，左下肢为8/10。术后患者症状缓解，并于手术次日出院。术后随访时VAS评分为躯干2/10，左下肢2/10。患者术前及术后腰椎MRI显示通过完全内镜经椎板间入路已完全清除椎间盘组织（图2）。该手术可在X线引导下轻松完成。皮肤切口应尽可能靠近椎板间窗的内侧规划。完成皮肤及竖脊肌筋膜切开后，依次置入扩张器和工作套管，最后置入内镜。手术在持续灌注条件下通过直接可视化进行。颅侧和尾侧椎板、下行和上行关节突以及黄韧带是主要解剖标志。切除黄韧带及硬膜外脂肪组织后，暴露主脊髓膜和受压的神经根。上述操作对于经验丰富的外科医生而言均可轻松完成。通过旋转工作套管将神经根向内侧牵开并移动。分离并清除椎间盘组织，实现对神经根的减压（图1）。

在我科近3年接受手术的66例患者中，平均手术时间为57分钟（32-78分钟）。无需放置引流管。有2例因技术故障术中转为显微镜下手术。由于持续生...

讨论

近期研究的结果表明，充分减压是可能的 通过 FEILA；这些 结果与传统方法相当。此外，该方法还具有显著缓解腰痛、术后恢复更快（住院时间短）、并发症更少、复发率更低、对软组织损伤小（切口小、肌肉切割少、出血量少）以及减轻节段不稳等优势^10,11因此，如上所述，FEILA 是一种相较于其他传统手术方法更为有效且安全的替代方案。尽管具有上述所有优势，FEILA 也存在一些缺点，例如学习曲线较陡，主要由于在内镜视野下初期难以辨认解剖结构所致。

该技术的操作步骤易于实施。L5-S1节段的椎板间窗口通常足够宽敞，可容纳内镜和工作套管¹²，因此大多数情况下无需进行钻孔。然而，上位节段的手术入路则需要进行钻孔操作¹³。操作中必须特别注意黄韧带的切除以及神经组织的牵拉。若操作不慎，可能引发硬膜撕裂、神经组织损伤、神经根源性痛觉过敏及肌力减弱等并发症。另一个重要...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
Burr 椭圆形 Ø 5.5 mm	RiwoSpine	899751505	包装 = 1 件，工作长度 290 mm，带侧向保护
C 形臂	ZIEHM SOLO		带集成显示器的 C 形臂
扩张器 内径 1.1 mm 外径 9.4 mm	RiwoSpine	892209510	用于单阶段扩张，总长度 235 mm，可重复使用
内窥镜	RiwoSpine	892103253	20° 视角，长度 177 mm，椭圆形镜杆直径 9.3 mm，工作通道直径 5.6 mm
Kerrison 咬骨钳 5.5 mm × 4.5 mm 工作长度 380 mm	RiwoSpine	892409445	60°，总长度 460 mm，带铰接推杆，可重复使用
咬骨钳 Ø 3 mm 工作长度 290 mm	RiwoSpine	89240.3023	总长度 388 mm，带灌注连接，可重复使用
咬骨钳 Ø 5.4 mm 工作长度 340 mm	RiwoSpine	892409020	总长度 490 mm，带灌注连接，可重复使用
射频消融仪 RF BNDL	RiwoSpine	23300011
射频器械 BIPO Ø 2.5 mm 工作长度 280 mm	RiwoSpine	4993691	用于内窥镜脊柱手术，柔性插入件，集成连接电缆 工作长度 3 m 带设备插头连接至射频消融仪 RF 4 MHz，无菌，一次性使用
咬骨钳 Ø 3 mm 工作长度 290 mm	RiwoSpine	89240.3003	总长度 388 mm，带灌注连接，可重复使用
工作套管 内径 9.5 mm 外径 10.5 mm	RiwoSpine	8922095000	总长度 120 mm，远端斜面设计，带刻度，可重复使用