一种治疗膝关节内侧前部骨关节炎并同时引流腘窝囊肿的有效外科策略

摘要

在为准备接受单间室膝关节置换术的骨关节炎患者进行术前检查时，常发现腘窝囊肿。这些有症状的囊肿通常需要治疗。为此，在同一麻醉下进行单间室膝关节置换术的同时，对腘窝囊肿实施了内引流术。

摘要

单髁膝关节置换术（UKA）是治疗膝关节内侧间室骨关节炎的成熟方案，而腘窝囊肿在慢性骨关节炎疼痛患者中十分常见。两者关系密切，常在单髁膝关节置换术的术前检查中发现腘窝囊肿。然而，关于接受UKA治疗的膝骨关节炎（OA）合并腘窝囊肿患者中，腘窝囊肿的处理方法及预后报道甚少。因此，评估不同治疗策略对腘窝囊肿的管理至关重要。本文评估了一种针对膝关节内侧间室骨关节炎合并症状性腘窝囊肿患者的手术方案，即采用UKA联合腘窝囊肿内引流术进行治疗。术后为期1年的随访结果显示，UKA联合内引流术是治疗伴有症状性腘窝囊肿的内侧间室骨关节炎的有效手术方案。

引言

腘窝囊肿是一种位于腘窝区域的液体填充性肿块，常见于膝关节内病变部位¹。多项研究表明，腘窝囊肿与膝骨关节炎（OA）之间存在显著相关性^2,3。因此，约20%–42%的膝骨关节炎患者同时伴有腘窝囊肿^{1,3,4,5,6,7,8}。大多数囊肿通常无明显症状，一般无需治疗；而有症状的囊肿则需要手术切除⁹。

单髁膝关节置换术（UKA）广泛用于治疗膝关节内侧间室骨关节炎^10,11。在UKA术前检查中，常可发现腘窝囊肿。然而，关于接受UKA治疗的膝关节骨关节炎合并腘窝囊肿患者中，腘窝囊肿的处理方法及治疗效果的报道甚少。本文介绍了一种在行UKA的同时治疗腘窝囊肿的操作方案。

方案

本研究经山西医科大学第二医院伦理委员会批准，所有患者均签署了书面知情同意书。

1. 患者的纳入与排除标准

1. 采用以下纳入标准。
   1. 选择经诊断为膝关节内侧前部骨关节炎且保守治疗无效的患者。通过膝关节前后位X线片诊断膝关节内侧前部骨关节炎，表现为膝关节内侧间室狭窄而外侧间室正常。
   2. 通过临床评估和术中评估确认前交叉韧带完整。通过术前磁共振成像（MRI）及前抽屉试验阴性结果识别前交叉韧带；然后在术中使用钩状器械探查以验证其完整性。前交叉韧带完整是接受单髁膝关节置换术（UKA）患者的必要前提。
   3. 选择膝关节屈曲挛缩 <10° 的患者。屈曲挛缩是指膝关节无论主动或被动均无法完全伸直到0°。
   4. 选择膝关节活动范围（ROM）>90° 的患者。这也是接受单髁膝关节置换术（UKA）患者的必要前提。
   5. 选择经超声和MRI检查后诊断为腘窝囊肿的患者。
      1. 在超声检查中，将腘窝囊肿识别为位于腓肠肌内侧头肌腱与半膜肌肌腱之间的界限清晰、单房性的无回声或低回声液体聚集区。
      2. 在MRI检查中，将腘窝囊肿识别为T1加权像上呈低信号、质子密度加权脂肪抑制像上呈高信号的明确占位性病变，并在轴位图像上可见充满液体的囊颈与关节腔相通。
   6. 根据Rauschning和Lindgren（R-L）膝关节分级对腘窝囊肿进行分类，该分级用于评估腘窝囊肿的严重程度¹²。根据R-L膝关节分级，将囊肿分为0级、I级、II级和III级。选择术前II级和III级的有症状囊肿进行治疗。
2. 采用以下排除标准。
   1. 排除既往有膝关节手术史的患者。
   2. 排除诊断为无症状腘窝囊肿的患者。
   3. 排除失访或随访资料不完整的患者。

2. 手术技术

注意：本研究中包含的所有手术均由同一组外科医生完成。此外，需确保所有参与者均接受标准的牛津单髁膝关节置换术（UKA），并采用脊髓麻醉¹⁰。若患者存在有症状的腘窝囊肿，则在植入牛津III期内侧单髁膝关节假体之前，需同时进行腘窝囊肿的内引流术。腘窝囊肿的内引流操作步骤如下所述。

1. 按照标准操作规程对患者实施脊髓麻醉。确保患者腰部以下感觉完全消失，以确认麻醉效果充分。
2. 使用摆动锯片切除平台。用宽骨凿将平台撬起并移除。在胫骨与股骨之间辨认出宽敞的间隙，随后可观察到囊肿的内部出口（图1）。
3. 用手术刀将囊肿内部出口扩大至5–8 mm。此举有助于扩大并清除关节与囊肿之间的通道，恢复双向液体流动。
4. 用手从皮肤外挤压腘窝囊肿，直至所有黏稠的囊液经囊肿出口流入关节腔内。随后施加30 kPa的负压，吸出残留的囊液。
5. 根据韧带平衡技术所需，使用相应数量的定位销和球形铣刀对股骨髁进行铣削。当试植入测试满意后，依次从胫骨侧至股骨侧植入假体并注入骨水泥。将选定的衬垫卡入到位，完成重建，手术结束。

3. 术后康复

1. 术后第1天，指导患者进行直腿抬高和等长收缩练习。为改善膝关节功能，术后第2天起指导患者进行完全负重练习，包括在助行器辅助下站立并缓慢行走。
2. 术后镇痛方面，确保所有患者术后每8小时静脉注射帕瑞昔布40 mg。为预防血栓形成，术后第1天至2周内每日给予利伐沙班10 mg进行抗凝治疗。

4. 疗效评估

1. 获取所有患者的视觉模拟评分（VAS）¹³。使用 VAS 评分通过要求患者根据自身感受在一条水平线上做标记来表示疼痛程度：2–4 分表示轻度疼痛，5–7 分表示中度疼痛，8–9 分表示重度疼痛。
2. 获取所有患者的特种外科医院评分（HSS）¹⁴。HSS 评分主要包括疼痛、功能、关节活动度、肌力、膝关节屈曲畸形和膝关节稳定性六个方面。评分分类如下：>85 分为优，70–84 分为良，60–69 分为可，<59 分为差。
3. 获取所有患者的西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评分¹⁵。WOMAC 评分通过疼痛、僵硬和关节功能三个维度评估膝关节状况。WOMAC 总评分范围为 0 至 96 分，其中 0 分代表最佳健康状态，96 分代表最差可能状态。评分越高，功能越差。
4. 采用 Rauschning 和 Lindgren（R-L）膝关节分级¹²评估腘窝囊肿的严重程度。根据 R-L 膝关节分级，将囊肿分为 0 级、I 级、II 级和 III 级，具体如下：
   1. 0 级：无肿胀或疼痛，关节活动范围无受限，无关节不稳或无力，工作或体育活动无限制。
   2. I 级：剧烈运动后出现轻度肿胀和不适，偶有打软腿或无力感，肌肉萎缩 <1 cm，关节活动范围受限可忽略不计（<10°），不能从事重体力劳动，不能参加田径或球类等剧烈运动。
   3. II 级：中度肿胀，中等强度活动后出现疼痛，轻度至中度关节不稳、关节交锁，肌肉萎缩 1–2 cm，关节活动范围受限介于 10° 至 20° 之间，不能从事体力工作，体育活动参与受限。
   4. III 级：明显且张力性肿胀，严重疼痛影响日常生活活动，静息时亦有疼痛，致残性关节不稳，关节挛缩，肌肉萎缩 >2 cm，关节活动范围受限 >20°，因膝关节功能障碍已停止工作，无法参与体育活动。

结果

临床评估
每位患者在手术后均随访至少1年。术后1年，患者的术后视觉模拟评分（VAS）从术前的7.0 ± 0.9显著下降至0.6 ± 0.7（P < 0.05）；HSS评分从术前的48.3 ± 8.5提高至87.8 ± 4.6（P < 0.05）；WOMAC评分从术前的56.0 ± 9.6下降至11.6 ± 5.0（P < 0.05）。所有8例患者在麻醉恢复后，腘窝囊肿症状即刻得到缓解。术后1年，6例患者（75%）达到R-L分级0级，2例患者（25%）为1级；7例患者（87.5%）的腘窝囊肿完全消失，1例患者（12.5%）的囊肿缩小（表1）。

典型病例分析
病例1
一名75岁男性因左侧膝关节内侧疼痛就诊于医院。主要主诉为膝关节疼痛、软性运动后出现腘窝肿胀和疼痛，并且无法参与正常的娱乐活动。膝关节相关检查的影像如下所示（图2）。通过分析患者病史并结合临床检查、X线和MRI检查，确诊为膝...

讨论

腘窝囊肿，又称贝克囊肿，是一种在中老年人群中常见的膝关节疾病^16,17。合并有症状性膝关节疾病的腘窝囊肿发病率在9.2%至38%之间，具体数值取决于研究地区和分析方法^18,19,20。约20%–42%的膝骨关节炎（OA）患者同时伴有腘窝囊肿^{1,3,4,5,6,7,8}。在运动医学...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
Excel	Microsoft		电子表格软件
磁共振成像（MRI）	通用电气公司		术前和术后对腘窝囊肿进行影像学检查。
Oxford® 部分膝关节手术系统	ZIMMER BIOMET	NONE	产品目录编号请参见 Oxford 部分膝关节微创手术器械（股骨部件、胫骨部件、半月板衬垫）
超声	通用电气公司		我们使用超声观察术后囊肿的变化