对于部分患者，可采用手术肌切开联合部分胃底折叠术作为贲门失弛缓症的根治性治疗方案。本文逐步描述了一例32岁巨食管患者接受机器人辅助肌切开术及部分胃底折叠术的操作过程。
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本文内容
摘要
摘要
目前，腹腔镜Heller肌切开术被认为是治疗贲门失弛缓症的标准根治性治疗方法。随着技术的进步，机器人辅助Heller肌切开术因其机器人系统提供的三维（3D）视觉、精细的运动控制能力以及更优的人体工程学设计，已成为传统腹腔镜手术的一种替代方案。
尽管缺乏随机对照试验，机器人辅助 Heller 肌切开术与腹腔镜方法相比，似乎与较低的术中穿孔发生率相关。机器人手术方法还可能通过实现更完整的肌切开而改善手术效果。
本文中，我们详细描述了针对贲门失弛缓症的机器人食管下括约肌切开术和部分胃底折叠术的具体操作步骤。
引言
贲门失弛缓症是一种原发性神经退行性食管运动障碍，其特征为食管蠕动异常以及下食管括约肌无法松弛和下食管括约肌松弛障碍1。贲门失弛缓症的治疗目标是降低下食管括约肌的静息压力，从而促进食管排空2。目前有多种治疗选择，包括口服药物治疗、内镜下药物治疗3、气囊扩张术4、经口内镜下肌切开术（POEM）5和外科肌切开术6。
外科肌切开术通过切开食管下括约肌的肌纤维，已被描述为治疗非进展期贲门失弛缓症的三种根治性疗法之一，另外两种为气囊扩张术和经口内镜下肌切开术7,8。由于肌切开术会降低食管下括约肌的压力，可能导致胃食管反流病，因此常联合进行胃底折叠术，以发挥抗反流作用9,10。
腹腔镜Heller肌切开术已成为治疗贲门失弛缓症最常用的手术方法，与开胸术、开腹术和胸腔镜等其他手术方式相比，其术后疼痛更....
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方案
已向患者说明手术过程的录像及其内容用于科研和教学目的的相关事宜；患者随后根据本机构人体伦理委员会的要求签署了知情同意书。同时，已获得患者对手术及麻醉操作的书面知情同意。
注意：通过测压和钡剂食管造影确诊为贲门失弛缓症的患者可纳入机器人肌切开术和部分胃底折叠术的治疗方案。术前需进行麻醉前评估，存在手术风险增加的患者将被排除。不符合贲门失弛缓症诊断标准和/或伴有其他食管运动功能障碍的患者亦被排除。未能签署麻醉和手术同意书者同样不予纳入。
1. 手术环境与套管放置
- 全身麻醉后，将患者置于仰卧位。
- 使用气腹针建立气腹。将气腹针插入脐瘢痕上方。
- 本手术使用四个8 mm机器人穿刺套管、一个12 mm穿刺套管和一个5 mm穿刺套管。将12 mm套管置于脐上区域、中线左侧，用于机器人摄像系统。此位置可更好地显示食管胃结合部（GEJ）。
- 其余套管沿脐上一条直线放置：两个8 mm套管分别置于左侧和右侧锁骨中线肋缘下，另两个套管分别置于左侧和右侧腹侧腹壁（图4）。在剑突下位置放置一个5 mm套管，随后更换为Nathanson肝脏牵开器。
2. 下段食管的解剖及胃短血管的离断
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结果
代表性结果见表1。手术时间为112分钟，术中失血量为20 mL。术后病程无并发症。术后护理在普通病房进行，由于未出现并发症，无需转入重症监护室。术后第一天开始给予流质饮食，患者未诉吞咽困难。患者于术后第2天病情良好出院，继续流质饮食。术后第5天起逐步引入软食。随访期间患者未出现任何并发症。术后30天行钡剂食管造影检查（图5），结果显示钡剂排空良好，无造影剂滞留，胃底折叠形态正常。
图 1：内窥镜检查。 术前内窥镜检查未.......
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讨论
本方案描述了用于治疗贲门失弛缓症的机器人辅助肌切开术和部分胃底折叠术。文章重点介绍了一种Heller Pinotti胃底折叠术，该术式是经典Dor胃底折叠术的一种改良。本文所述的技术展示了缝合三排缝线，而非Dor胃底折叠术中经典的两排缝线。关于最佳胃底折叠术类型（包括全周、前侧或后侧折叠）已在文献中进行了广泛研究，但目前对于改善预后的最佳术式仍存在争议17。该技术在发展过程中已有多项改良，例如在经典Dor胃底折叠术基础上增加后侧缝合线，形成后-外侧-前胃底折叠术，相较于单独的前侧胃底折叠术，可提供更强的反流控制效果。这种技术在巴西被称为Heller Pinotti手术，近年来在当地得到广泛应用17。
手术过程中的关键步骤包括机械臂和套管的准确定位，以及对食管肌层的精细解剖。尽管目前腹腔镜 Heller 肌切开术被认为是治疗贲门失弛缓症的金标准，但在经验丰富的外科医生操作下，机器人辅助肌切开术同样可以成为一种成功的替代方案。
多位作者.......
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材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 达芬奇外科手术系统 | Intuitive Surgical | ||
| 持针器 | Intuitive Surgical | ||
| 双极电凝钳 | Intuitive Surgical | ||
| 双极带孔抓钳 | Intuitive Surgical | ||
| 超声刀（Ultracision） | Johnson & Johnson |
参考文献
- Moonen, A., Boeckxstaens, G. Current diagnosis and management of achalasia. Journal of Clinical Gastroenterology. 48 (6), 484-490 (2014).
- Tuason, J., Inoue, H. Current status of achalasia management: a review on diagnosis and treatment. Journal of ....
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