贲门失弛缓症的机器人肌切开术与部分胃底折叠术

摘要

对于部分患者，可采用手术肌切开联合部分胃底折叠术作为贲门失弛缓症的根治性治疗方案。本文逐步描述了一例32岁巨食管患者接受机器人辅助肌切开术及部分胃底折叠术的操作过程。

摘要

目前，腹腔镜Heller肌切开术被认为是治疗贲门失弛缓症的标准根治性治疗方法。随着技术的进步，机器人辅助Heller肌切开术因其机器人系统提供的三维（3D）视觉、精细的运动控制能力以及更优的人体工程学设计，已成为传统腹腔镜手术的一种替代方案。

尽管缺乏随机对照试验，机器人辅助 Heller 肌切开术与腹腔镜方法相比，似乎与较低的术中穿孔发生率相关。机器人手术方法还可能通过实现更完整的肌切开而改善手术效果。

本文中，我们详细描述了针对贲门失弛缓症的机器人食管下括约肌切开术和部分胃底折叠术的具体操作步骤。

引言

贲门失弛缓症是一种原发性神经退行性食管运动障碍，其特征为食管蠕动异常以及下食管括约肌无法松弛^{和下食管括约肌松弛障碍1}。贲门失弛缓症的治疗目标是降低下食管括约肌的静息压力，从而促进食管排空²。目前有多种治疗选择，包括口服药物治疗、内镜下药物治疗³、气囊扩张术⁴、经口内镜下肌切开术（POEM）⁵和外科肌切开术⁶。

外科肌切开术通过切开食管下括约肌的肌纤维，已被描述为治疗非进展期贲门失弛缓症的三种根治性疗法之一，另外两种为气囊扩张术和经口内镜下肌切开术^7,8。由于肌切开术会降低食管下括约肌的压力，可能导致胃食管反流病，因此常联合进行胃底折叠术，以发挥抗反流作用^9,10。

腹腔镜Heller肌切开术已成为治疗贲门失弛缓症最常用的手术方法，与开胸术、开腹术和胸腔镜等其他手术方式相比，其术后疼痛更轻，并发症更少^11,12。机器人辅助Heller肌切开术作为一种微创手术，正逐渐成为腹腔镜手术的替代选择，用于治疗贲门失弛缓症，这得益于机器人手术系统所提供的机械优势，例如高分辨率的三维放大视野以及对生理性震颤的有效抑制^13,14,15。

本文报道了一例32岁患者，表现为慢性吞咽困难、反流和体重减轻。吞咽困难最初仅与固体食物有关，随后逐渐进展至液体食物。患者否认存在其他临床症状，如烧心、上腹痛或餐后饱胀感。最初进行内镜检查以排除恶性肿瘤（图1）。检查显示食管扩张并呈扭曲状，且存在食物潴留，通过内镜完全吸出。同时发现黏膜增厚，未见肿瘤性病变。窄带成像显示血管和黏膜模式正常。胃食管连接部位于膈肌裂孔水平。

随后，研究进行了食管测压（图2）和钡剂食管造影（图3）。测压结果显示胃食管连接处松弛功能受损，且食管缺乏蠕动。钡剂食管造影表现为食管扩张及钡剂排空延迟。根据测压和钡剂造影的结果，确诊为贲门失弛缓症。该患者被认为符合接受机器人辅助肌切开术和部分胃底折叠术的指征。

本文旨在逐步介绍在圣保罗大学开展的机器人辅助 Heller 肌切开术。

方案

已向患者说明手术过程的录像及其内容用于科研和教学目的的相关事宜；患者随后根据本机构人体伦理委员会的要求签署了知情同意书。同时，已获得患者对手术及麻醉操作的书面知情同意。

注意：通过测压和钡剂食管造影确诊为贲门失弛缓症的患者可纳入机器人肌切开术和部分胃底折叠术的治疗方案。术前需进行麻醉前评估，存在手术风险增加的患者将被排除。不符合贲门失弛缓症诊断标准和/或伴有其他食管运动功能障碍的患者亦被排除。未能签署麻醉和手术同意书者同样不予纳入。

1. 手术环境与套管放置

1. 全身麻醉后，将患者置于仰卧位。
2. 使用气腹针建立气腹。将气腹针插入脐瘢痕上方。
3. 本手术使用四个8 mm机器人穿刺套管、一个12 mm穿刺套管和一个5 mm穿刺套管。将12 mm套管置于脐上区域、中线左侧，用于机器人摄像系统。此位置可更好地显示食管胃结合部（GEJ）。
4. 其余套管沿脐上一条直线放置：两个8 mm套管分别置于左侧和右侧锁骨中线肋缘下，另两个套管分别置于左侧和右侧腹侧腹壁（图4）。在剑突下位置放置一个5 mm套管，随后更换为Nathanson肝脏牵开器。

2. 下段食管的解剖及胃短血管的离断

1. 将 Nathanson 肝脏牵开器置于剑突下位置，以抬高肝脏左叶。
2. 从胃大弯中点开始，沿胃短血管向 His 角方向分离，以此作为手术的起始步骤。
3. 使用超声刀对胃底进行完全游离，将其从腹膜后组织分离，同时以无创抓钳牵拉胃部。
4. 在迷走神经肝支下方切开胃肝韧带，并逐步解剖，以识别并暴露两侧膈脚。
5. 将胶带绕过食管，以便进行轻柔牵引。
6. 通过钝性分离将食管从左、右膈脚中游离出来，完成食管的分离。在分离过程中，应识别并保护前、后迷走神经干以及两侧胸膜。前迷走神经干紧贴或嵌入食管壁，而后迷走神经干则位于食管后方的一层脂肪组织上。
7. 对食管进行环周游离，以延长腹段食管的长度。

3. 贺勒肌切开术

1. 使用超声刀夹住位于咽食管韧带上方的脂肪组织，沿食管壁周围将其分离，以去除脂肪垫，从而暴露并更好地显示食管胃结合部。
2. 在进行肌切开前，使用双极钳在食管前正中线上标记食管壁，标记范围应自食管胃结合部向上延伸约6 cm。
3. 抓住肌切开的两侧边缘，分离肌层，并将两侧边缘向外牵拉，直至暴露黏膜下层。
4. 使用超声刀继续进行肌切开操作，将刀具的非活动性钳喙插入黏膜下层（呈粉红色）与肌层（呈白色）之间，然后触发启动，以实现切割和凝固。
5. 在分离过程中，务必向侧方充分分离肌切开的肌肉边缘，防止愈合时发生融合。使用无菌测量条确认肌切开长度在食管胃结合部上方为6 cm，下方为3 cm。
6. 继续将肌切开向食管胃结合部下方的胃壁侧方延伸，因该处肌纤维方向由环形转为斜行。充分延伸肌切开范围对于获得良好的术后效果、预防吞咽困难复发至关重要。

4. 部分胃底折叠术的建立

1. 使用2.0棉线缝合线以“8”字缝合法修复食管裂孔，尽管丝线或聚酯缝合线也可作为合适的选择。注意不要过度收紧裂孔，以免导致术后吞咽困难。
2. 进行Heller Pinotti胃底折叠术。该技术通过三条缝合线将胃底与食管连接，形成前-外-后方向的胃底折叠。
3. 游离胃底并将其绕至食管后方，以便将胃底缝合至远端食管的后壁。
4. 使用2-0棉线缝合线行间断缝合，将胃的浆肌层与食管的肌层固定。缝合范围应与肌切开范围相对应；通常2-3针即可。该排缝合的第一针应包含食管裂孔。尽管此操作不能防止瓣膜移位，但可限制其旋转。
5. 必要时，在胃食管连接处切除一条肌肉组织。
6. 接下来，从胃底向肌切开左侧边缘缝合第二排缝线。与第一排相同，第一针也应固定于食管裂孔。
7. 从胃底向肌切开右侧边缘缝合第三排也是最后一排缝线。完成这些步骤后，食管暴露的黏膜下层应被胃浆膜完全覆盖。

结果

代表性结果见表1。手术时间为112分钟，术中失血量为20 mL。术后病程无并发症。术后护理在普通病房进行，由于未出现并发症，无需转入重症监护室。术后第一天开始给予流质饮食，患者未诉吞咽困难。患者于术后第2天病情良好出院，继续流质饮食。术后第5天起逐步引入软食。随访期间患者未出现任何并发症。术后30天行钡剂食管造影检查（图5），结果显示钡剂排空良好，无造影剂滞留，胃底折叠形态正常。

图 1：内窥镜检查。 术前内窥镜检查未...

讨论

本方案描述了用于治疗贲门失弛缓症的机器人辅助肌切开术和部分胃底折叠术。文章重点介绍了一种Heller Pinotti胃底折叠术，该术式是经典Dor胃底折叠术的一种改良。本文所述的技术展示了缝合三排缝线，而非Dor胃底折叠术中经典的两排缝线。关于最佳胃底折叠术类型（包括全周、前侧或后侧折叠）已在文献中进行了广泛研究，但目前对于改善预后的最佳术式仍存在争议¹⁷。该技术在发展过程中已有多项改良，例如在经典Dor胃底折叠术基础上增加后侧缝合线，形成后-外侧-前胃底折叠术，相较于单独的前侧胃底折叠术，可提供更强的反流控制效果。这种技术在巴西被称为Heller Pinotti手术，近年来在当地得到广泛应用¹⁷。

手术过程中的关键步骤包括机械臂和套管的准确定位，以及对食管肌层的精细解剖。尽管目前腹腔镜 Heller 肌切开术被认为是治疗贲门失弛缓症的金标准，但在经验丰富的外科医生操作下，机器人辅助肌切开术同样可以成为一种成功的替代方案。

多位作者...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
达芬奇外科手术系统	Intuitive Surgical
持针器	Intuitive Surgical
双极电凝钳	Intuitive Surgical
双极带孔抓钳	Intuitive Surgical
超声刀（Ultracision）	Johnson &  Johnson