使用新型带远端定位器骨凿的锁定髓内钉治疗股骨转子间骨折

摘要

本文介绍了一种使用自制骨锥在肥胖患者中进行股骨髓内钉导丝置入的操作方案。采用这种带有远端导丝定位装置的新式骨锥进行导丝插入和开骨操作，可提高导丝置入效率，并降低手术难度。

摘要

交锁髓内钉固定术现已成为治疗股骨转子间骨折的首选方法。选择理想的进针点并准确插入导针是该手术的关键步骤。多种因素会增加手术难度，例如仰卧位、患者肥胖，以及在冠状面上大转子尖端与股骨髓腔解剖轴线不共线。本团队开发了一种带有远端定位器的新式骨锥，可辅助股骨导针插入及进针通道的建立。本项对照研究纳入了40例接受锁定髓内钉治疗的股骨转子间骨折患者，随机分为两组：一组使用带有远端定位器的新式骨锥（n = 20），另一组使用传统导向装置（n = 20）。记录了手术时间、术中出血量、一次性插入成功率、透视次数以及骨愈合时间。所有患者（男性21例，女性19例）均在新式带远端定位器骨锥或传统导向装置辅助下接受了Gamma 3钉或防旋型 proximal femur nail（PFNA）治疗。两组均未发生术中并发症。使用新型导向装置组的手术时间显著短于对照组。新式骨锥组的一次性穿刺成功率达到100%，明显优于对照组的66.7%。新式骨锥组所需的透视时间也明显少于对照组。然而，两组在术中出血量和骨愈合时间方面无显著差异。这种新设计的带远端定位器的导向骨锥可降低为插入交锁髓内钉而打开股骨的操作难度，尤其适用于肥胖患者。

引言

关于髋部骨折的流行病学研究报道，近年来髋部骨折的数量可能已显著增加¹。股骨转子间骨折作为常见的髋部骨折类型，约占所有髋部骨折的31%–35%²。带锁髓内钉固定目前已被确立为治疗股骨转子间骨折的首选方法，其相较于髓外固定系统具有更优越的生物力学稳定性。DePuy Synthes 公司的 proximal femoral nail anti-rotation（PFNA）和 Stryker 公司的 Gamma 3 Nail System 均常用于治疗股骨转子间骨折³。然而，在使用这些系统时，尤其是在确定髓内钉进钉点和插入导针的过程中，常会遇到诸多问题。在选择进钉点之前，首先需要将髋关节内收。但随之而来的问题是，复位位置难以维持或容易丢失。由于股骨近端存在外翻角，导针的方向往往偏向股骨内侧皮质并可能穿出。这些问题在仰卧位手术的肥胖患者中尤为突出。

近年来，髓内钉技术的进步凸显了准确确定进针点在实现转子间骨折理想复位和稳定中的关键作用。传统的进针器械，如标准骨锥或导丝系统，常因解剖结构变异、股骨近端外翻畸形以及软组织干扰（尤其是在肥胖患者中）而难以维持对线。研究表明，导丝位置不当会显著增加内侧皮质穿孔、延迟愈合及内固定失败的风险，在骨质疏松性骨骼或复杂骨折类型中，错误率甚至超过15%⁴。尽管现有解....

方案

该新型装置的临床应用已获得华中科技大学同济医学院附属同济医院伦理委员会批准 & 技术。新设计的引导装置如图所示 图1该导向装置由多个部件组成，包括一个优良的握持手柄、一个可插入3 mm导丝的带孔弯曲骨锥、一个敲击点以及远端定位器。导丝穿过骨锥后，将向躯干外侧偏斜15°–20°，从而增加操作空间。

1. 准备

1. 患者体位：将患者仰卧于透射线手术台上。将对侧下肢置于可调节的腿部支架中。将躯干外展10°–15°，以充分暴露髓腔通道。
2. 影像增强器位置：将影像增强器（G型臂）置于同侧，以获取前后位和侧位影像投影。

2. 操作步骤

1. 骨折复位：在影像增强器控制下，对同侧下肢维持牵引并保持内旋。
2. 按标准股骨髓内钉手术要求为患者铺巾。使用聚维酮碘对术区进行消毒，纵向范围从肋缘至足部，横向范围从前正中线延伸至超过后脊柱线。
3. 合理放置四块无菌毛巾。
   1. 第一块覆盖髋关节后外侧，第二块覆盖腹股沟区，第三和第四块分别包裹大腿前侧和外侧，并使用毛巾钳或粘性铺巾固定。
   2. 使用中单进一步扩展无菌区域，然后将一张大的带孔铺巾置于髋部中央，同时用无菌袜套和弹性绷带包....

结果

队列人口统计学特征
2020年6月至2023年2月期间，共有40例股骨转子间骨折患者（男性21例，女性19例）入住同济医院，平均年龄为52岁（范围20–63岁）。这些患者在新型导向装置或传统导向装置辅助下接受了锁定型髓内钉固定治疗。根据手术中使用的导向装置，将患者分为两组：对照组（n = 20）和新型导向装置组（n = 20）。年龄超过60岁（≥60岁）的患者采用PFNA治疗，年龄低于60岁（<60岁）的患者采用Gamma 3钉系统治疗。该新型装置的临床应用已获得华中科技大学伦理委员会批准，并遵循2013年修订的《赫尔辛基宣言》进行。所有患者均已签署知情同意书。人口统计学特征详见表1。我们观察到两组间数据无显著差异。

术后临床与影像学评估结果
新设计导板组的平均手术时间为 45.8 ± 1.6 分钟，低于传统导板组的平均手术时间 58.0 ± 2.3 分钟。新设计导板组的术中出血量为 104.3 ± 5.8 mL，对照组为 122.8 ± 7.2 mL.......

讨论

股骨转子间区域是骨骼系统承重的重要支柱。该部位在年轻人中因高能量创伤、在老年人中因低能量创伤而容易发生骨折。转子间骨折治疗的原则是实现良好的复位和牢固的内固定。治疗方式包括髓外固定和髓内固定^6,7。对于稳定的转子间骨折，两种固定方式均可使患者获益，但髓外固定更具优势⁸。然而，这一点仍存在争议⁹。对于不稳定的转子间骨折患者，与髓外固定相比，髓内固定更为安全有效^10,11。因此，临床上通常优先选择髓内固定治疗转子间骨折患者。目前主要的髓内固定装置包括股骨近端髓内钉（PFN）、Gamma钉和PFNA。本研究选用Gamma钉和PFNA，既往研究报道这两种器械在转子间骨折患者中均取得了良好疗效¹²。

当外科医生对患者进.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
带远端定位器的骨锥	In house	N/A	骨锥用于引导导丝插入并打开股骨骨质。
Gamma3 系统	Stryker	603611	Gamma3 系统用于实现功能性稳定的骨愈合，以及骨骼和骨碎片的固定与稳定。
髋关节手术器械套装	上海金钟外科器械有限公司	P24020	髋关节手术器械套装用于辅助治疗股骨转子间骨折的锁定髓内钉手术操作。
影像增强器（G型臂）	Swemac imaging	04-7100020A	影像增强器（G型臂）用于获取前后位和侧位影像。
聚维酮碘	武汉奥克运营精细化工有限公司	WYH001	聚维酮碘用于手术区域的消毒。
PFNA	DePuy Synthes	04.045.870S	PFNA 可通过髓内固定方式治疗股骨骨折。