非哺乳期乳腺脓肿保守治疗中的留置针穿刺与灌洗

摘要

本文介绍一种在非哺乳期治疗乳腺脓肿的微创治疗方法。该方法可有效治疗单发性乳腺脓肿，留置针可作为非哺乳期单发性乳腺脓肿穿刺冲洗的有效工具。

摘要

本研究旨在观察留置针穿刺冲洗在非哺乳期乳腺脓肿保守治疗中的效果。非哺乳期乳腺脓肿患者于重庆市大坪医院乳腺外科门诊接受治疗。在切开引流组中，21例患者接受常规切开引流治疗；在留置针组中，20例患者采用20G留置针进行穿刺冲洗治疗。留置针组的疼痛视觉模拟评分（VAS）及创口满意度均显著低于切开引流组（P < 0.001），且留置针组的治愈时间与并发症发生率也显著更低（P < 0.05）。两组的治愈率相似（P > 0.05）。治疗失败与治疗恢复之间在病程持续时间、脓肿部位及脓腔数量上存在差异（P < 0.05），但在脓腔大小及最大抽脓量方面无显著差异（P > 0.05）。留置针可作为非哺乳期单发性乳腺脓肿穿刺冲洗的有效工具，具有实现乳腺脓肿非侵入性治疗的潜力。

引言

非哺乳期乳腺炎（NPM）是一种累及乳腺导管和腺体的慢性乳腺炎症。NPM是一组疾病的统称，包括乳腺导管扩张、导管周围乳腺炎、浆细胞性乳腺炎、肉芽肿性小叶性乳腺炎，而脓肿则是疾病进展至严重阶段的标志¹。近年来，NPM的发病率逐年上升，且发病年龄趋于年轻化²。然而，在临床实践中，该病的诊治仍面临诸多问题，如病因未明、易漏诊、误诊或延误诊断、治疗方案不明确、疗效不佳及副作用明显等。目前，NPM的总体误诊率仍接近40%³，使其成为一种难治性乳腺疾病。NPM容易复发，常导致乳房畸形，严重影响患者的身心健康。

目前，乳腺脓肿的治疗主要包括抗感染、抗炎以及切开引流¹。然而，患者常因切开引流造成较大的伤口，且频繁换药带来剧烈疼痛。此外，许多患者在康复后仍饱受明显瘢痕或乳房形态改变的困扰。因此，减少手术创伤并改善治疗效果已成为非手术治疗（NPM）管理中的重点。

近期建立了一种保守的排脓方法，在脓肿早期阶段，于B型超声引导下使用16 G/18 G钢针穿刺并冲洗脓腔。该方法可达到节段性切除的效果，并提高患者满意度^4,5。然而，超声引导定位增加了设备和人力成本，通常不便于门诊患者使用。此外，为达到满意疗效，需每日冲洗脓腔3至6次，持续3天以上，直至流出液变清亮。同时，钢针质地过硬，难以调节冲洗角度，且针尖过于锐利，易损伤乳腺内部组织，常导致出血和疼痛。每日使用粗针反复穿刺也给患者带来心理负担。

目前，静脉留置针是最常用的临床器械。其质地轻便，导管柔韧光滑，不易扭曲、堵塞，也不会对血管造成机械性刺激⁶。近年来，留置针也被用作微创治疗中的引流装置，在伤口大小、固定效果和恢复速度方面均显示出优势。该方法已成功应用于乳腺癌术后并发胸壁脓肿、头皮血肿或有症状的血清肿患者，效果满意^6,7,8,9。

本研究对非哺乳期化脓性乳腺炎患者使用20 G留置针进行穿刺冲洗治疗脓肿。该方案改善了患者恢复情况并减轻了不适，为乳腺脓肿的微创治疗提供了新选择。

方案

本研究经陆军军医大学伦理委员会批准（参考编号：2018-106）。所有纳入患者均充分知情，并自愿、主动参与本研究。

1. 患者

注意：非哺乳期乳腺脓肿患者来自大坪医院乳腺外科门诊，所有患者在手术干预前均有详细的病史记录。

1. 纳入标准和排除标准：
   1. 纳入由门诊医师诊断为非哺乳期乳腺炎的患者。纳入经B型超声检查发现明显炎性包块并形成脓肿，且脓肿平均直径≥1.0 cm的患者。
   2. 纳入知情后同意参加本项目的患者。
   3. 排除患有严重恶性疾病或精神障碍的患者，以及脓肿已破溃至皮肤并出现脓液外漏的患者。
2. 根据治疗时间将患者分为切开引流组和留置针组。
   注：两组在年龄、病程、脓腔直径及脓腔位置方面差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性（表1）。
   1. 对切开引流组患者采用传统的切开引流方式进行治疗。2017年3月至2018年3月期间接受治疗的患者（n = 21）纳入切开引流组。
   2. 对留置针组患者采用20 G留置针穿刺冲洗方式进行治疗。2019年2月至2020年2月期间接受治疗的患者（n = 20）纳入留置针组。

2. 实施

1. 抗感染治疗
   1. 检测患者脓液中细菌的药物敏感性，并根据药敏结果以及患者的适应证、过敏史、肝肾功能、代谢状况和药物代谢动力学/药代动力学特征选择抗生素。
      注意：抗感染治疗平均持续8.6（7–14）天，并进行血常规检查。检查抗生素治疗终止指征，确保白细胞和C反应蛋白水平恢复至正常范围，且乳房局部红、肿、热、痛等症状消失。
2. 对切牙引流组采用常规切开引流治疗。
   1. 患者取仰卧位，进行手术准备。使用利多卡因（5%）进行皮肤表面及皮下麻醉。 麻醉
   2. 根据报告确定乳腺脓肿的大小和深度 B型超声扫描。选择脓肿腔的最低点作为切口位置，然后使用止血钳和纱布条进行钝性分离，直至进入脓肿腔。
   3. 确保脓腔完全敞开。切开脓腔间隔，留取部分脓液进行细菌培养。使用1-2根医用无菌棉签采集脓液，并将棉签放入标本瓶中送培养。再用1-2根棉签轻轻擦拭脓腔周围及底部，随后用纱布彻底清除全部脓液。
   4. 用过氧化氢、碘伏溶液和生理盐水反复清洗脓腔。将凡士林纱布填入脓腔以止血并引流。
   5. 术后定期更换伤口敷料，若敷料潮湿应及时更换。在引流口愈合前，若引流纱布潮湿则每日更换，若干燥则每2-3天更换一次。
   6. 评估患者在换药期间的生命体征、疼痛反应及心理反应，根据病情变化调整治疗方案⁶.
3. 使用20 G留置针对外周留置针组进行穿刺和冲洗治疗。
   1. 让患者仰卧位。使用碘伏进行常规皮肤消毒，确保消毒范围超过5 cm半径。消毒后，铺置手术巾。
   2. 准备治疗所需常用物品，包括0.9%生理盐水、留置针、无菌纱布、治疗碗、弯盘、医用胶带、10 mL/20 mL注射器、细菌培养瓶和无菌剪刀。
   3. 根据B超检查报告，确定穿刺部位（通常选择脓肿的最低点作为穿刺点，但应避开乳头及乳晕区域）。
   4. 将一支20 G留置针（本研究中使用的20 G留置针直径为1.1 mm，长度为3 mm）连接至10 mL注射器。
   5. 穿刺脓腔，回撤针头，排出脓液（图1).
   6. 调整导管至适当深度，退出导丝，并采集少量脓液进行细菌培养。
   7. 使用注射器抽吸脓液，直至无法再抽出为止，然后注入等量的0.9%生理盐水冲洗脓腔。用0.9%生理盐水反复冲洗，直至液体变清。
   8. 调整留置针的角度至合适位置，询问患者的感受，并准备固定留置针，以免引起患者不适。
   9. 通过留置导管用生理盐水冲洗脓腔，直至无脓液流出图2).
   10. 向留置管内注入1 mL 0.9%生理盐水。关闭留置管开关，并夹闭导管。在导管下方垫纱布，防止导管折叠。
   11. 干燥后，清洁穿刺部位周围的皮肤，并用透明敷贴固定留置管。
   12. 为患者提供健康指导。
       1. 首先，将留置导管固定在乳房表面，并建议患者穿着柔软的内衣以支撑乳房，防止导管脱落或移位。建议患者穿着宽松舒适的衣物，避免紧身衣物。
       2. 其次，在治疗期间，建议患者避免进行剧烈活动或俯卧位睡眠。
       3. 建议患者采用清淡、雅致的饮食，避免油腻或味道浓烈的食物。
       4. 最后，为达到良好的治疗效果，建议乳腺脓肿患者每日按时前往医院接受冲洗治疗，直至无新脓液产生。若患者感觉留置管有任何不适，应建议其及时就医，切勿自行牵拉导管，以免造成损伤。
   13. 在第二次灌注治疗期间，目视检查留置管道是否存在脱落、折叠及其他异常情况，并检查穿刺部位是否有出血、红肿及其他感染迹象。
       1. 若出现上述任何情况，应拔除导管。若情况正常，轻柔移除固定留置管的纱布和敷膜，打开留置管开关，连接注射器抽吸脓液。
   14. 吸净脓液直至无法再抽出，然后注入等量的0.9%生理盐水冲洗脓腔。用0.9%生理盐水反复冲洗，直至冲洗液变清。
   15. 重复步骤 2.3.8–2.3.11。
   16. 以与第二次治疗相同的方式进行第三次及后续治疗，直至达到拔管标准时停止灌洗治疗。
   17. 评估脓肿情况，当符合拔管指征时（体温正常，乳房红肿明显消退，无明显脓肿波动感，无脓性引流液，引流量减少），拔除引流管 <2 mL，B型超声扫描显示残余腔内无明显液性回声。
       注意：治愈的标准指征为：（1）乳房红、肿、热、痛等症状消失，体温恢复正常；（2）B型超声检查无肿块、无脓肿，伤口完全愈合。
4. 观察指标
   1. 总疼痛视觉模拟评分¹⁰记录两组患者在手术中、手术后以及换药期间的平均疼痛评分。无痛 = 0，难以忍受的疼痛 = 10。
   2. 记录愈合时间（天）：从手术到痊愈的时间。
   3. 治愈率：记录所有患者中治愈病例所占的比例。
   4. 观察手术部位是否出现并发症（引流不畅、出血、引流管脱落和继发感染）。出现上述并发症时，应拔除留置导管，并在重新评估患者状况后方可进行进一步治疗。

3. 统计分析

1. 计数资料以百分比表示，计量资料以均值 ± 标准差表示。采用 SPSS 软件对计数资料进行卡方检验，对计量资料进行 t 检验。P < 0.05（双尾）被认为具有统计学意义。

结果

两组患者治疗效果的比较
比较了两组患者的伤口满意度评分、手术及换药时的视觉模拟疼痛评分（VAS）。留置针组的VAS疼痛评分和伤口满意度评分均显著低于切开引流组（P < 0.001）。在治愈时间与并发症方面，留置针组亦具有统计学意义上的优势（P < 0.05）。两组间的治愈率差异无统计学意义（P > 0.05）。这些数据详见表2。

治疗失败患者的分析
在20例非哺乳期乳腺脓肿患者中，有7例未能成功接受穿刺冲洗治疗，失败率为35%。治疗失败组与治疗成功组在病程持续时间、脓肿部位和脓腔数量方面存在显著差异（P < 0.05）。然而，两组在脓腔大小以及单次最大抽脓量方面无显著差异（P>0.05）（表3）。

两组微生物培养结果
在切牙孔引流组的21例病例中，15例（71.4%）脓液细菌培养呈阳性，其中包括11例（52...

讨论

20世纪90年代首次报道了使用注射器在B型超声扫描引导下或无引导的情况下对乳腺脓肿进行穿刺抽脓和冲洗的治疗方法⁴。Karstrup等¹¹采用猪尾导管处理急性产褥期乳腺脓肿。19例患者在局部麻醉下，于B型超声引导下经皮穿刺置入猪尾导管进行冲洗，其中18例（95%）治疗成功，8例（42%）在治疗期间及治疗后继续哺乳。随访12个月未见复发，且乳房外观未受影响。Richard等⁵报道，他们使用18 G穿刺针和10 mL注射器对33例乳腺脓肿进行穿刺和冲洗，未使用B型超声引导。30例患者中，25例正在哺乳，2例处于妊娠期但未泌乳。总体治愈率为82%，症状出现6天内就诊患者的治愈率达到100%。该研究结果表明，无B型超声引导下的穿刺抽吸是一种低成本且有效的乳腺脓肿治疗方法。

损伤控制手术的理念旨在同时维护功能完整性和美学外观，近年来建议对脓肿采用穿刺抽吸治疗，而非切开引流。传统的切开引流所形成的创口通常大于2 cm，且会破坏大量乳腺组织，可能引发乳汁漏...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
20 G 留置针	Becton Dickinson Infusion Therapy Systems Inc	20153143645	一次性静脉留置针
10 mL/20 mL 注射器	山东威高集团医用高分子制品股份有限公司	20142140076	一次性注射针头用于皮下、肌肉和静脉注射、采血或药物溶解。
细菌培养瓶	宁波海曙医疗器械厂	编号 1660109	主要用于医疗机构采集分泌物样本，用于临床诊断和检测。
弯盘	新美医疗器械有限公司	1120042	用于放置 使用过的棉签、纱布块及各种废弃针头。
纱布	康民卫生材料发展有限公司	20172640670	用于临床创面保护和吸湿。
过氧化氢	山东利尔康医疗科技股份有限公司	编号 0059	适用于体表及皮肤伤口的消毒，可杀灭肠道致病菌、化脓性球菌和致病菌。
碘伏溶液	山东利尔康医疗科技股份有限公司	编号 0059	用于皮肤、手部、黏膜、伤口等的消毒。
利多卡因（5%）	河丰制药有限公司	H20023777	盐酸利多卡因注射液
医用胶带	Minnesota Mining and Manufacturing	编号 1641433	医用胶带 用于固定伤口敷料，也可将输液管等医疗器械固定于人体表面。
生理盐水	科伦药业股份有限公司	H20023817	用于冲洗操作、创面、眼睛、黏膜等。
无菌棉签	康民卫生材料发展有限公司	20192140583	用于皮肤消毒
无菌剪刀	新美医疗器械有限公司	1120042	用于剪除翼状胬肉、血筋、皮肤、黏膜等，多由钢材制成。
治疗碗	新美医疗器械有限公司	1120042	用于 盛放无菌物品并保持其 无菌状态。
透明敷贴	Minnesota Mining and Manufacturing	20182642128	用于覆盖和保护导管穿刺部位及创面，维持创面愈合的湿润环境，促进自溶性清创。也可作为次级敷料，保护皮肤免受损伤，并将器械固定于皮肤，还可作为眼罩使用。
超声	PHILIPS	EPIQ 5	彩色 超声诊断系统