使用吲哚菁绿负染色法进行荧光腹腔镜肝中央切除术治疗肝癌

摘要

本方案介绍了腹腔镜中央肝切除术中的荧光负染技术。该技术可使肝切除术更加准确和精确。

摘要

腹腔镜肝切除术是肝癌治疗的重要方法。过去，切除边界通常由术中超声、重要血管结构及外科医生经验来确定。随着解剖性肝切除术的发展，可视化手术技术逐渐应用于此类手术，尤其是吲哚菁绿（ICG）引导的解剖性肝切除术。由于ICG可被肝细胞特异性摄取并用于荧光示踪，临床上已根据肿瘤位置的不同应用了负染色技术。在ICG荧光引导下，肝切除过程中可更准确地显示肝脏表面边界及深部切除平面，从而实现荷瘤肝段的解剖性切除，有助于避免损伤重要血管，减少残余肝组织的缺血或淤血。最终降低术后胆瘘和肝功能不全的发生率，使肝癌切除术后获得更佳的预后。中央型肝癌通常定义为位于肝4、5或8段，需切除肝脏中叶部分的肿瘤。由于手术创面大、需切断的血管多，此类肝切除术是难度最高的术式之一。根据肿瘤的具体位置，我们通过设计个体化的荧光染色策略来确定所需的切除范围。通过基于门静脉分布区域完成解剖性切除，本研究旨在实现最佳治疗效果。

引言

半肝中央切除术是治疗位于肝4、5和8段恶性肿瘤的主要外科手术方法^1,2。标准的半肝中央切除术需要完全切除这些肝段，因此必须暴露矢状部、肝中静脉（MHV）和肝右静脉（RHV）³。肝4、5和8段属于半肝中央切除术的范畴²。

随着精准肝脏外科的发展，解剖性肝切除术已迅速发展。然而，如何准确确定肝切除的切除平面仍是一个关键点和不确定的领域。通常通过结扎Glisson蒂，根据缺血区域来界定肝表面的切除边界⁴。对于深部切面的控制，在肝实质离断过程中，常在术中超声引导下利用解剖标志，如肝静脉和门静脉分支⁵。Makuuchi法是在超声引导下将亚甲蓝注入门静脉，以显示切除边界，切除标本后可暴露位于肝切除平面上的重要肝静脉^5,6,7。

由于肝细胞特异性吸收吲哚菁绿（ICG），其荧光可清晰显示肝切除边界。2008年，Aoki 首次报道了在ICG荧光引导下进行解剖性肝切除术的方法⁸。ICG荧光染色方法可分为阳性染色和阴性染色⁹。阴性染色技术是在夹闭相应肝段门静脉蒂后，通过静脉注射ICG实现的¹⁰。随后，剩余肝脏组织呈现荧光，而目标切除区域的门静脉供血范围则无荧光显示。与传统方法相比，荧光导航下的解剖性肝切除术不仅能在肝脏表面显示切除边界，还可指导深部切除平面的确定。对于半肝切除术和肝段切除术，推荐采用阴性染色技术。迄今为止，基于荧光导航的解剖性肝切除术已成为肝脏外科中广泛应用的一种方法^11,12。本文介绍一种用于荧光腹腔镜中央区肝切除术的阴性染色技术。术前根据Child-Pugh评分系统对患者进行分类，并据此选择Child-Pugh A级的患者¹³。

方案

本方案遵循中山大学孙逸仙纪念医院人类研究伦理委员会的指南。已从患者处获得书面知情同意，以开展本研究。

1. 患者选择

1. 选择肝脏中段存在恶性肿瘤的患者，包括肝细胞癌（HCC）和肝内胆管癌（ICC）患者。
2. 确保这些患者无门静脉或肝静脉侵犯，且无远处转移。

2. 患者准备

注意：患者术前被分类为 Child-Pugh A¹³。

1. 对于检测出乙型肝炎的患者，应在手术前1周给予抗病毒药物，如恩替卡韦或替诺福韦（参见材料表）。在本研究中，吲哚菁绿（ICG）15分钟滞留率<10%。
2. 提前进行三维重建¹⁴。在本研究中，未来残肝体积（FLR）占标准肝体积（SLV）的>50%。

3. 手术技术

1. 术前准备
   1. 将患者置于仰卧位，双腿分开并侧卧于右侧。实施包括气管插管和控制通气在内的标准全身麻醉。
      注意：麻醉剂量在不同患者之间差异较大，主要根据患者特征、年龄及其他医学状况来确定。
   2. 确保术者站在右侧，助手站在左侧。将摄像头置于套管针穿刺点的中间位置，摄像头固定装置也置于中央。
   3. 放置套管针（参见 材料表如图所示 图1.
   4. 准备荧光腹腔镜设备以及带有腹腔镜探头的B超设备（参见 材料表).
2. 探索阶段
   1. 从左至右依次探查上腹部至下腹部，以观察腹水、肝硬化及腹腔粘连情况。
   2. 进行术中肝脏超声探查。评估肿瘤大小、位置、与周围血管的关系，以及肝中静脉（MHV）和肝右静脉（RHV）的变异情况。
      注意：肿瘤大小通过术中超声测量。相关数据见于 表1.
3. 胆囊切除术及肝十二指肠韧带预置阻断带
   1. 解剖卡洛特三角，然后在距胆总管5 mm处切断胆囊管。行胆囊逆行剥离术。
   2. 使用棉线通过Pringle手法进行肝十二指肠韧带阻断¹⁵.
   3. 通过阻断15分钟、开放5分钟的方式间歇性阻断第一肝门。对于肝硬化明显的患者，将阻断时间缩短至10分钟。
4. 4、5 和 8 段肝切除术
   1. 首先，在镰状韧带右侧1 cm处切除，分离肝实质。结扎并横断肝段4格利森蒂的数个分支¹⁶ 使用夹子。
   2. 第二，沿Glisson囊分离右前肝蒂⁴结扎或阻断右前肝蒂。
   3. 外周注射2 mL按1:100稀释的吲哚菁绿（ICG）（参见 材料表）用于负染色，以界定右前叶与右后叶之间的边界（图2).
   4. 沿右侧荧光边界解剖肝实质。在获得足够空间后，使用直线切割吻合器离断右前支肝蒂。
   5. 在根部分离门静脉，使用直线切割吻合器进行横断。
   6. 在荧光示踪下保留右肝静脉主干，并横断右肝静脉的V5d和V8d分支¹⁷完成标本的切除。
      注意：将吲哚菁绿（25 mg ICG 溶于 100 mL 无菌水）按 1:100 比例稀释后用于注射。根据外科医生的偏好，应选用合适的肝脏切割器械，如超声刀、双极电凝设备、超声外科吸引器（CUSA）等。
5. 5段和8段肝切除术
   1. 沿Glisson囊分离右前肝蒂。
   2. 经外周注射2 mL 1:100稀释的吲哚菁绿（ICG）进行负染色，以界定左叶、右前叶和右后叶之间的边界（图3).
   3. 首先处理左侧切除平面。沿左侧荧光边界解剖肝实质，保留中肝静脉主干，并横断中肝静脉的V5和V8段分支。
   4. 然后，在获得足够空间后，使用直线型吻合器横断右前肝蒂。
   5. 接下来，沿右侧荧光边界解剖肝实质。保留右肝静脉主干，离断右肝静脉的V5d和V8d分支。完成标本切除。
6. 肝切除术后残余肝脏的止血
   1. 仔细检查残余肝脏，并使用双极电凝逐个封闭出血点。
7. 标本检查
   1. 术后肉眼确认标本切缘为阴性。此外，检查标本以确认肿瘤包膜完整，并测量肿瘤边缘至切割边缘的距离。
   2. 将标本浸入福尔马林中，并送至病理科。若包膜完整或切缘阴性，则视为手术成功。 >1 cm

结果

2020年至2022年期间，六名肝细胞癌患者接受了荧光腹腔镜中央肝切除术。其中，四名患者切除了4、5和8段肝组织，两名患者仅切除了5和8段肝组织（表1）。所有患者均未中转为开腹手术。患者年龄范围为46至74岁。肿瘤大小范围为5至9 cm。中位手术时间为240分钟，术中中位出血量为450 mL。术后中位住院时间为7天。所有患者目前仍在随访中。

图1：患者体位及穿刺套管布局。（A）术者位于右侧，第一助手位于左侧，第二助手位于双腿之间。（

讨论

解剖性肝切除术基于门静脉分布区域，其对肝癌的治疗效果仍在探索中。其理论基础在于肝癌沿门静脉播散是导致其复发和转移的主要原因¹⁸。20世纪，Makuuchi首次提出解剖性肝切除术，最初通过开腹门静脉穿刺并使用亚甲蓝染色，以显示肝静脉等解剖标志，现已发展为术前门静脉区域分析和腹腔镜荧光导航技术^5,6,7。吲哚菁绿（ICG）被公认为显示门静脉分布区域最合适的试剂^19,20。

半肝中央切除术涉及多条血管和多种手术入路，包括三个肝脏切除平面¹。通常，左侧切除平面较易操作。背侧切除平面通常标记在中肝静脉（MHV）的背侧。而右侧切除平面较难掌握，出血常发生在右侧平面，主要源于右肝静脉（RHV）及其分支...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
BK Flex Focus 800	BK Medical	8666-RF	术中超声
恩替卡韦	Bristol Myers Squibb	H20052237	抗病毒药物
Hakko Sonoguide PTC 针	Hakko-medical	PTC-B 18G/20G	门静脉穿刺
吲哚菁绿	丹东医创药业	0902007 GH102	荧光染料
PINPOINT 内窥镜荧光成像系统	Stryker	PC9000	荧光腹腔镜
替诺福韦	GILEAD	H20180060	抗病毒药物
穿刺套管针	Ethicon Endo-Surgery	B5LT/B12LT	穿刺套管针