本方案介绍了腹腔镜中央肝切除术中的荧光负染技术。该技术可使肝切除术更加准确和精确。
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方法文章
使用吲哚菁绿负染色法进行荧光腹腔镜肝中央切除术治疗肝癌
* These authors contributed equally
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摘要
摘要
腹腔镜肝切除术是肝癌治疗的重要方法。过去，切除边界通常由术中超声、重要血管结构及外科医生经验来确定。随着解剖性肝切除术的发展，可视化手术技术逐渐应用于此类手术，尤其是吲哚菁绿（ICG）引导的解剖性肝切除术。由于ICG可被肝细胞特异性摄取并用于荧光示踪，临床上已根据肿瘤位置的不同应用了负染色技术。在ICG荧光引导下，肝切除过程中可更准确地显示肝脏表面边界及深部切除平面，从而实现荷瘤肝段的解剖性切除，有助于避免损伤重要血管，减少残余肝组织的缺血或淤血。最终降低术后胆瘘和肝功能不全的发生率，使肝癌切除术后获得更佳的预后。中央型肝癌通常定义为位于肝4、5或8段，需切除肝脏中叶部分的肿瘤。由于手术创面大、需切断的血管多，此类肝切除术是难度最高的术式之一。根据肿瘤的具体位置，我们通过设计个体化的荧光染色策略来确定所需的切除范围。通过基于门静脉分布区域完成解剖性切除，本研究旨在实现最佳治疗效果。
引言
半肝中央切除术是治疗位于肝4、5和8段恶性肿瘤的主要外科手术方法1,2。标准的半肝中央切除术需要完全切除这些肝段，因此必须暴露矢状部、肝中静脉（MHV）和肝右静脉（RHV）3。肝4、5和8段属于半肝中央切除术的范畴2。
随着精准肝脏外科的发展，解剖性肝切除术已迅速发展。然而，如何准确确定肝切除的切除平面仍是一个关键点和不确定的领域。通常通过结扎Glisson蒂，根据缺血区域来界定肝表面的切除边界4。对于深部切面的控制，在肝实质离断过程中，常在术中超声引导下利用解剖标志，如肝静脉和门静脉分支5。Makuuchi法是在超声引导下将亚甲蓝注入门静脉，以显示切除边界，切除标本后可暴露位于肝切除平面上的重要肝静脉5,6,7。
由于肝细胞特异性吸收吲哚菁绿（ICG），其荧光可清晰显示肝切除边界。2008年，Aoki 首次报道了在ICG荧光引导下....
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方案
本方案遵循中山大学孙逸仙纪念医院人类研究伦理委员会的指南。已从患者处获得书面知情同意，以开展本研究。
1. 患者选择
- 选择肝脏中段存在恶性肿瘤的患者，包括肝细胞癌（HCC）和肝内胆管癌（ICC）患者。
- 确保这些患者无门静脉或肝静脉侵犯，且无远处转移。
2. 患者准备
注意：患者术前被分类为 Child-Pugh A13。
- 对于检测出乙型肝炎的患者，应在手术前1周给予抗病毒药物，如恩替卡韦或替诺福韦（参见材料表）。在本研究中，吲哚菁绿（ICG）15分钟滞留率<10%。
- 提前进行三维重建14。在本研究中，未来残肝体积（FLR）占标准肝体积（SLV）的>50%。
3. 手术技术
- 术前准备
- 将患者置于仰卧位，双腿分开并侧卧于右侧。实施包括气管插管和控制通气在内的标准全身麻醉。
注意：麻醉剂量在不同患....
- 将患者置于仰卧位，双腿分开并侧卧于右侧。实施包括气管插管和控制通气在内的标准全身麻醉。
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结果
2020年至2022年期间，六名肝细胞癌患者接受了荧光腹腔镜中央肝切除术。其中，四名患者切除了4、5和8段肝组织，两名患者仅切除了5和8段肝组织（表1）。所有患者均未中转为开腹手术。患者年龄范围为46至74岁。肿瘤大小范围为5至9 cm。中位手术时间为240分钟，术中中位出血量为450 mL。术后中位住院时间为7天。所有患者目前仍在随访中。
图1：患者体位及穿刺套管布局。（A）术者位于右侧，第一助手位于左侧，第二助手位于双腿之间。（
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讨论
解剖性肝切除术基于门静脉分布区域，其对肝癌的治疗效果仍在探索中。其理论基础在于肝癌沿门静脉播散是导致其复发和转移的主要原因18。20世纪，Makuuchi首次提出解剖性肝切除术，最初通过开腹门静脉穿刺并使用亚甲蓝染色，以显示肝静脉等解剖标志，现已发展为术前门静脉区域分析和腹腔镜荧光导航技术5,6,7。吲哚菁绿（ICG）被公认为显示门静脉分布区域最合适的试剂19,20。
半肝中央切除术涉及多条血管和多种手术入路，包括三个肝脏切除平面1。通常，左侧切除平面较易操作。背侧切除平面通常标记在中肝静脉（MHV）的背侧。而右侧切除平面较难掌握，出血常发生在右侧平面，主要源于右肝静脉（RHV）及其分支.......
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披露
作者无任何利益冲突需要披露。
致谢
本工作由国家自然科学基金（编号：81702406）和中国广东省自然科学基金（编号：2016A030310207）资助。
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材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| BK Flex Focus 800 | BK Medical | 8666-RF | 术中超声 |
| 恩替卡韦 | Bristol Myers Squibb | H20052237 | 抗病毒药物 |
| Hakko Sonoguide PTC 针 | Hakko-medical | PTC-B 18G/20G | 门静脉穿刺 |
| 吲哚菁绿 | 丹东医创药业 | 0902007 GH102 | 荧光染料 |
| PINPOINT 内窥镜荧光成像系统 | Stryker | PC9000 | 荧光腹腔镜 |
| 替诺福韦 | GILEAD | H20180060 | 抗病毒药物 |
| 穿刺套管针 | Ethicon Endo-Surgery | B5LT/B12LT | 穿刺套管针 |
参考文献
- Hu, R. H., Lee, P. H., Chang, Y. C., Ho, M. C., Yu, S. C. Treatment of centrally located hepatocellular carcinoma with central hepatectomy. Surgery. 133 (3), 251-256 (2003).
- Stratopoulos, C., Soonawalla, Z., Brockmann, J., Hoffmann, K., Friend, P. J. Central hepate....
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重印与许可
