既往有胆道手术史患者的腹腔镜胆总管探查术

摘要

基于手术方法和解剖标志的程序化手术有助于缩短手术时间、减少并发症并提高手术安全性。本研究探讨并总结了有胆道手术史患者行腹腔镜胆总管探查术的手术方法及解剖标志。

摘要

对于复发性胆总管结石，既往手术造成的腹腔粘连可导致解剖结构改变，在进行腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）再次手术时容易发生二次损伤，因此该情况曾被视为相对禁忌证。鉴于当前手术技术的局限性，本研究总结了LCBDE再手术的手术入路及关键解剖标志。提出了四种常用的手术入路以暴露胆总管，包括肝圆韧带入路、肝十二指肠韧带前入路、右肝十二指肠韧带入路以及联合入路。此外，本研究强调了七个关键的解剖标志：壁层腹膜、胃肠道浆膜、肝圆韧带、肝脏下缘、胃窦、十二指肠及结肠肝曲，这些标志有助于安全分离腹腔粘连并暴露胆总管。为进一步缩短胆总管切开取石时间，本研究创新性地应用了一种序贯取石法清除胆总管结石。熟练掌握上述手术入路，准确识别关键解剖标志，并采用序贯取石法，将有助于提高LCBDE再手术的安全性，缩短手术时间，促进患者快速康复，减少术后并发症，并推动该技术的普及与应用。

引言

胆总管结石是胆道系统最常见的疾病之一，复发率较高¹。由于复发性胆总管结石常表现为多发结石，且内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）联合内镜下括约肌切开术（EST）可能损伤欧狄氏括约肌功能，并导致反复的逆行性胆道感染，因此复发性胆总管结石患者常需接受两次或更多次手术治疗²。

随着微创手术的普及和腹腔镜技术的进步，腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）因其创伤小、恢复快以及能够保留奥迪括约肌功能等优势，已在临床实践中得到广泛应用³。复发性胆总管结石患者常伴有腹腔粘连，导致解剖结构改变，因此在再次进行胆道探查时易发生二次损伤。因此，腹腔粘连曾被视为腹腔镜手术的禁忌证^4,5。随着技术的进一步发展，已有初步研究证实，对于既往有胆道手术史的患者，实施LCBDE是可行的^6,7,8。

然而，相关研究仍有限，对该手术技术的深入研究仍然不足。对于有腹部广泛粘连的患者，腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）的规范化操....

方案

共纳入2010年9月至2021年12月期间接受腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）且有胆道手术史的177例患者。本研究已获得暨南大学第一附属医院伦理审查委员会的批准。所有患者均签署了书面知情同意书。

1. 纳入标准

1. 纳入胆总管（CBD）内结石数量超过两颗的患者。
2. 纳入胆总管（CBD）结石总直径≥20 mm的患者。
3. 纳入胆总管（CBD）直径≥10 mm的患者。

2. 排除标准

1. 排除患有肝内结石的患者。
2. 排除患有急性梗阻性化脓性胆管炎的患者。
3. 排除Child-Pugh肝功能分级为B级或C级的患者。
4. 排除计划同时进行胆道吻合术的患者。
5. 排除因全身状况差而无法耐受全身麻醉的患者。

3. 术前准备

1. 进行术前血液检查，包括全血细胞计数、肝肾功能检测和凝血功能检测。
2. 进行术前肝胆彩色多普勒超声、上腹部计算机断层扫描（CT）和磁共振胆胰管成像（MRCP）。

4. 在全身....

结果

本研究共纳入177例患者（平均年龄：61.74 ± 5.97岁），包括79例男性和98例女性。其中，69例患者有开腹胆囊切除术（OC）病史；36例患者有OC和开腹胆总管探查术（OCBDE）病史；8例患者有OC、OCBDE和左肝叶切除术（LLH）病史；3例患者有OC、OCBDE和胆肠吻合术病史；42例患者有腹腔镜胆囊切除术（LC）病史；7例患者有LC和LCBDE病史；12例患者有LC和OCBDE病史（表1）。

共有174例患者成功接受了胆总管探查术，其中3例因术中胆总管壁出血而中转开腹手术。平均手术时间为163.72 ± 51.49分钟。平均术中出血量为87.51 ± 32.93 mL。平均首次排气时间为28.94 ± 10.35小时。平均术后引流量为196.27 ± 46.26 mL。平均住院时间为6.93 ± 2.68天。术后并发症发生率为9.0%。其中术后胆漏3例，术后出血1例，残余结石5例，腹腔感染1例，切口感染6例（表2）。

讨论

胆总管结石最常见的病因是结石从胆囊掉入胆总管（CBD），而部分胆总管结石可原发于胆总管本身¹。胆囊切除术后患者中胆总管结石的发生率为10%–18%，且4%–24%的胆总管结石患者在首次取石术后出现复发，常需反复手术^12,13。自1991年腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）首次应用以来，已被证实是一种治疗胆总管结石安全有效的方法，且由于该手术可一期完成，目前已得到广泛接受和应用^14,15。既往有胆道手术史的患者腹腔及肝脏周围组织存在不同程度的粘连，导致胆总管暴露困难，从而增加了胆道再次手术的难度与风险，并对手术技术提出较高要求。因此，腹腔粘连被视为腹腔镜手术的禁忌证之一⁵。对于存在腹腔粘连的患者，临床上常采用传统开腹手术或内镜逆行胰胆管造影（ERCP）联合内镜下乳头括约肌切开术（EST）进行治疗

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
电子胆道镜	Olympus	CHF-V	/
超声刀	Ethicon	HAR36	/
取石篮	Cook	NTSE-045065-UDH	/