既往有胆道手术史患者的腹腔镜胆总管探查术

摘要

基于手术方法和解剖标志的程序化手术有助于缩短手术时间、减少并发症并提高手术安全性。本研究探讨并总结了有胆道手术史患者行腹腔镜胆总管探查术的手术方法及解剖标志。

摘要

对于复发性胆总管结石，既往手术造成的腹腔粘连可导致解剖结构改变，在进行腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）再次手术时容易发生二次损伤，因此该情况曾被视为相对禁忌证。鉴于当前手术技术的局限性，本研究总结了LCBDE再手术的手术入路及关键解剖标志。提出了四种常用的手术入路以暴露胆总管，包括肝圆韧带入路、肝十二指肠韧带前入路、右肝十二指肠韧带入路以及联合入路。此外，本研究强调了七个关键的解剖标志：壁层腹膜、胃肠道浆膜、肝圆韧带、肝脏下缘、胃窦、十二指肠及结肠肝曲，这些标志有助于安全分离腹腔粘连并暴露胆总管。为进一步缩短胆总管切开取石时间，本研究创新性地应用了一种序贯取石法清除胆总管结石。熟练掌握上述手术入路，准确识别关键解剖标志，并采用序贯取石法，将有助于提高LCBDE再手术的安全性，缩短手术时间，促进患者快速康复，减少术后并发症，并推动该技术的普及与应用。

引言

胆总管结石是胆道系统最常见的疾病之一，复发率较高¹。由于复发性胆总管结石常表现为多发结石，且内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）联合内镜下括约肌切开术（EST）可能损伤欧狄氏括约肌功能，并导致反复的逆行性胆道感染，因此复发性胆总管结石患者常需接受两次或更多次手术治疗²。

随着微创手术的普及和腹腔镜技术的进步，腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）因其创伤小、恢复快以及能够保留奥迪括约肌功能等优势，已在临床实践中得到广泛应用³。复发性胆总管结石患者常伴有腹腔粘连，导致解剖结构改变，因此在再次进行胆道探查时易发生二次损伤。因此，腹腔粘连曾被视为腹腔镜手术的禁忌证^4,5。随着技术的进一步发展，已有初步研究证实，对于既往有胆道手术史的患者，实施LCBDE是可行的^6,7,8。

然而，相关研究仍有限，对该手术技术的深入研究仍然不足。对于有腹部广泛粘连的患者，腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）的规范化操作流程往往缺乏。针对这一情况，本研究旨在通过探讨既往有胆道手术史患者行LCBDE的手术入路及解剖标志，建立一套规范化的手术流程。基于手术入路和解剖标志的规范化操作有助于缩短手术时间、减少并发症并提高手术安全性^9,10。

方案

共纳入2010年9月至2021年12月期间接受腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）且有胆道手术史的177例患者。本研究已获得暨南大学第一附属医院伦理审查委员会的批准。所有患者均签署了书面知情同意书。

1. 纳入标准

1. 纳入胆总管（CBD）内结石数量超过两颗的患者。
2. 纳入胆总管（CBD）结石总直径≥20 mm的患者。
3. 纳入胆总管（CBD）直径≥10 mm的患者。

2. 排除标准

1. 排除患有肝内结石的患者。
2. 排除患有急性梗阻性化脓性胆管炎的患者。
3. 排除Child-Pugh肝功能分级为B级或C级的患者。
4. 排除计划同时进行胆道吻合术的患者。
5. 排除因全身状况差而无法耐受全身麻醉的患者。

3. 术前准备

1. 进行术前血液检查，包括全血细胞计数、肝肾功能检测和凝血功能检测。
2. 进行术前肝胆彩色多普勒超声、上腹部计算机断层扫描（CT）和磁共振胆胰管成像（MRCP）。

4. 在全身麻醉气管插管下建立气腹及穿刺套管放置

1. 常规使用气腹针建立气腹（Veress 法）¹¹。
   1. 在脐下方皮肤做一长度为 10 mm 的切口，钳夹并提起切口两侧皮肤，通过切口将气腹针插入腹腔。随后注入二氧化碳气体，维持气腹压力为 12 mmHg。
2. 若 Veress 法失败，则改用开放式进腹法（Hasson 法）¹¹。
   1. 采用常规开腹方法，沿 Veress 法所做皮肤切口逐层切开腹壁至腹腔深度，经此切口将观察套管置入腹腔。注入二氧化碳气体，维持气腹压力为 12 mmHg。
3. 尽可能将观察套管（第一穿刺套管）置于脐周，以便充分探查腹腔。同时，应使第一穿刺套管距离先前的开放切口至少 5 cm，或距离先前的腹腔镜切口至少 2 cm，以避免损伤粘连于腹壁的肠管。
4. 根据腹腔探查所见的粘连情况，通常以手术区域为中心呈三角形布局穿刺套管。同时需考虑粘连分离、胆道镜取石以及 T 管和引流管留置的操作需求。

5. 手术入路

1. 肝圆韧带入路：沿肝圆韧带分离并松解腹腔粘连，至肝脏下缘，再至肝门，以暴露胆总管。
2. 肝十二指肠韧带前入路：从肝门向下分离十二指肠与肝门之间的粘连，以暴露肝十二指肠韧带前方的胆总管。
3. 肝十二指肠韧带右侧入路：从肝十二指肠韧带右侧外侧缘开始，向下分离与肝门粘连的结肠肝曲，暴露右肝下间隙与网膜孔之间的区域，从而确定胆总管的位置。
4. 联合入路：结合上述两种或三种入路方法。
   注意：主要取决于粘连部位。
   1. 若前腹壁中线区域存在粘连，采用肝圆韧带入路。
   2. 若胆总管前方及两侧存在粘连，采用肝十二指肠韧带前入路。
   3. 若右上腹部存在粘连，采用肝十二指肠韧带右侧入路。
   4. 若腹腔内存在广泛粘连，采用联合入路。本研究中，联合入路是最常用的方法。
   5. 灵活交替使用上述三种入路方式，分离时应遵循由近及远、由简到繁、从疏松组织到粘连致密组织的顺序进行。

6. 基于解剖标志的粘连分离与CBD暴露

1. 壁层腹膜与胃肠道浆膜：使用无创抓钳夹持并适当施加牵引力，牵拉与腹壁粘连的胃肠道，靠近壁层腹膜而远离胃肠道浆膜进行分离，以松解粘连。
   1. 采用钝性分离或超声刀分离疏松粘连；对于致密粘连或累及肠管的粘连，应使用剪刀分离，以避免热损伤（图1）。
2. 肝圆韧带：既往有胆道手术史的患者，常存在胃窦、十二指肠、肝脏与腹壁之间的相互粘连。沿肝圆韧带向上分离粘连，显露肝脏下缘，进而暴露胃窦与十二指肠（图2 和 图5）。
3. 肝脏下缘：通过肝圆韧带显露肝脏下缘后，沿肝脏脏面自上而下分离该区域的粘连，进一步暴露胃窦与十二指肠。在此部位分离粘连时，应尽量贴近肝脏操作；若不可避免造成损伤，应遵循宁伤肝脏、勿伤胃肠道的原则（图3、图4 和 图5）。
4. 胃窦与十二指肠：胃窦及十二指肠第一、二段常因粘连上移并封闭第一肝门区域。从肝脏下缘沿肝脏脏面向下分离粘连，暴露胃窦与十二指肠，随后将胃窦和十二指肠下移，以进一步显露胆总管（图4、图5 和 图6）。
5. 结肠肝曲：分离右上腹大网膜、肠管与腹壁之间的粘连，找到结肠肝曲。将结肠肝曲从肝脏右下方边缘分离并下移。从右肝下间隙向网膜孔方向分离粘连，以显露胆总管（图3）。

7. 顺序截石术

1. 腹腔镜下胆总管取石术（钳取法）：使用无创抓钳推动胆总管下段，将较大的结石挤向胆总管切口处，随后用抓钳直接取出结石。
2. 腹腔镜取石术 通过 盲取篮取法：将取石篮插入胆总管，打开取石篮，然后在无胆道镜辅助的情况下反复上下拉动取石篮。取出无法向胆总管切口方向挤压的结石。 通过 盲篮取石，可显著缩短胆道镜取石术的时间。
3. 通过生理盐水冲洗胆总管取石：将硅胶管插入胆总管，使用50 mL注射器经硅胶管向胆总管内注入生理盐水，冲出小结石。
4. 胆道镜取石术：将胆道镜插入胆总管，通过胆道镜冲洗通道持续注入生理盐水。将取石篮经胆道镜器械通道送入胆总管，打开取石篮，在胆道镜直视下取出结石。
5. 碎石术：根据胆总管直径，通过腹壁穿刺口将适当尺寸的肾镜鞘插入胆总管。随后将肾镜经鞘管置入胆总管，并持续灌注生理盐水。
   1. 在肾镜直视下进行气动弹道碎石术或钬激光碎石术。

8. T管留置或胆总管一期缝合

1. 对于经取石术后效果明确、胆总管直径≥10 mm且胆总管下段无明显狭窄的患者，行胆总管一期缝合。

结果

本研究共纳入177例患者（平均年龄：61.74 ± 5.97岁），其中男性79例，女性98例。69例患者既往有开腹胆囊切除术（OC）史；36例患者既往有OC和开腹胆总管探查术（OCBDE）史；8例患者既往有OC、OCBDE和左肝叶切除术（LLH）史；3例患者既往有OC、OCBDE和胆肠吻合术史；42例患者既往有腹腔镜胆囊切除术（LC）史；7例患者既往有LC和腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）史；12例患者既往有LC和OCBDE史（表1）。

共有174例患者成功接受了胆总管探查术，其中3例因胆总管壁术中出血而中转开腹手术。平均手术时间为163.72 ± 51.49分钟。平均术中出血量为87.51 ± 32.93毫升。首次排气的平均时间为28.94 ± 10.35小时。平均术后引流量为196.27 ± 46.26毫升。平均住院时间为6.93 ± 2.68天。术后并发症发生率为9.0%。其中术后胆漏3例，术后出血1例，残余结石5例，腹腔感染1例，切口感染6例（表2）。

讨论

胆总管结石最常见的病因是结石从胆囊掉入胆总管（CBD），而部分胆总管结石可原发于胆总管本身¹。胆囊切除术后患者中胆总管结石的发生率为10%–18%，且4%–24%的胆总管结石患者在首次取石术后出现复发，常需反复手术^12,13。自1991年腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）首次应用以来，已被证实是一种治疗胆总管结石安全有效的方法，且由于该手术可一期完成，目前已得到广泛接受和应用^14,15。既往有胆道手术史的患者腹腔及肝脏周围组织存在不同程度的粘连，导致胆总管暴露困难，从而增加了胆道再次手术的难度与风险，并对手术技术提出较高要求。因此，腹腔粘连被视为腹腔镜手术的禁忌证之一⁵。对于存在腹腔粘连的患者，临床上常采用传统开腹手术或内镜逆行胰胆管造影（ERCP）联合内镜下乳头括约肌切开术（EST）进行治疗

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
电子胆道镜	Olympus	CHF-V	/
超声刀	Ethicon	HAR36	/
取石篮	Cook	NTSE-045065-UDH	/