腹腔镜肝切除术联合术中微波消融在结直肠癌肝转移中的应用

摘要

本方案描述了腹腔镜下切除结直肠癌肝转移灶联合超声引导下微波消融的技术。该技术可安全、有效且准确地治疗难治性肝转移灶 <3 厘米，减少术后并发症，并加快患者的术后康复。

摘要

腹腔镜肝切除术是结直肠癌肝转移的常用治疗方法。既往在进行腹腔镜肝切除术时，必须保留足够数量的功能性肝组织，肝硬化患者残余肝体积需维持在>40%，非肝硬化患者则需>30%。由于某些特定肝段（如S2和S7）解剖位置暴露困难，切除过程中易出现出血、胆汁漏或肝功能衰竭等并发症，导致肝切除术成功率降低。目前，微波消融主要通过经皮途径用于肝转移瘤的治疗，但该方法难以准确定位隐匿部位或微小病灶。对于部分肝段而言，对第7肝段（S7）进行经皮穿刺可能穿透胸腔，而对邻近膈肌的第2肝段（S2）进行经皮穿刺则可能损伤膈肌甚至心脏；这些问题限制了经皮消融在结直肠癌肝转移治疗中的应用。鉴于患者常存在多发病灶，本研究采用了腹腔镜微波消融联合肝切除术的治疗方案。在腹腔镜下通过增强超声确定病灶位置，识别出术前难以发现的微小病变。对于直径小于3 cm且切除困难的散在病灶，采用消融替代肝切除。该技术有助于更清晰地定位肿瘤，简化手术流程，降低出血和胆汁漏等并发症风险，缩短手术时间，加快术后恢复，显著提高手术成功率，并通过外科切除显著改善结直肠癌肝转移患者的临床预后。

引言

结直肠癌是全球癌症相关死亡的第三大常见原因¹，而结直肠癌血行转移最常见的部位是肝脏；这种转移在高达50%的结直肠癌患者中发生，并且是结直肠癌患者死亡的首要原因²。对于无肝转移的结直肠癌患者，可通过手术切除、 术后辅助化疗以及介入技术延长生存期。对于可切除的肝转移病灶，直径小于3 cm者可通过手术局部切除、放射介入治疗、冷冻治疗、射频消融和微波消融等方式治疗，以提高患者的生存率³。对于不可切除的结直肠癌肝转移，常规化疗、介入治疗及其他治疗策略对绝大多数患者带来的生存获益有限。

手术是结直肠癌肝转移的金标准治疗方式，5年生存率可达40%。仅有20%-30%的结直肠癌肝转移患者能够接受手术治疗，而大多数无法手术切除的患者在接受传统保守治疗时获益有限⁴。治疗结直肠癌肝转移的重要方法之一是热消融，包括微波消融和射频消融；这两种技术通过局部高温引起的凝固性坏死导致细胞死亡。热消融的主要适应证包括：（i）不可切除的肝内病灶；（ii）与肝切除联合应用；（iii）合并严重基础疾病或体能状态（PS）较差的患者；（iv）单发小病灶（<3 cm），否则需行肝段切除者；以及（v）患者个人意愿⁵。其中，微波消融（MWA）是一种安全有效的治疗方法，可延长患者生存期。其主动加热范围广，不依赖于肿瘤组织的电传导，能量传递不受组织炭化限制。与射频消融相比，微波消融在肿瘤组织内可达到更高温度，治疗时间更短，治疗范围更大⁶。

结直肠癌肝转移常出现多发性肝内转移灶。在传统治疗中，化疗、免疫治疗、介入治疗、微波消融、射频消融等方法可提高患者的生存率，5年生存率为50%，但总体生存率仍然较低⁷。手术切除仍是治疗肝转移的重要手段。由于多发肝转移、残余肝体积较小、术后出血、胆漏以及入肝或出肝血流阻塞等因素可能导致肝功能衰竭风险，使得多发性肝转移的手术切除难度较大，约四分之三的患者在确诊时即被认为无法手术切除⁸。腹腔镜肝切除联合微波消融治疗结直肠癌肝转移，可避免因残余肝体积过小而限制手术实施，减少全身化疗的不良反应，并克服射频消融中的电流传导障碍，从而提高手术成功率，延长患者生存时间，改善结直肠癌肝转移的预后^3,9。

本方案描述了腹腔镜肝切除术联合微波消融治疗肿瘤直径小于<3 cm、隐匿性肝转移灶以及利用腹腔镜超声定位的多发性肝转移灶的精准治疗方法。

方案

本研究经中山大学第六附属医院伦理委员会批准。诊断标准和治疗策略参考《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗中国指南（2018版）》及《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗上海国际共识（2019版）》。患者临床症状包括便血、肠梗阻、肝区疼痛及体重减轻。纳入研究的患者经CT、MR、B超、肝功能、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）及其他肿瘤标志物检查，确诊为不可切除的多发性肝转移。已向代表性患者及其家属告知本协议内容、视频拍摄及其他相关事项，并已获得患者签署的知情同意书及授权书。

1. 手术器械

1. 手术前，确保材料表中列出的手术器械已灭菌，手术材料齐全，手术设备运转正常。

2. 手术准备

1. 为腹部手术准备脐部及皮肤。清洁脐部，并剃除腹部毛发。
2. 肠道准备：指导患者于术前3天开始进食无渣饮食，如粥类和流质食物；并于术前1天指导其服用泻药，例如将139.12 g复方聚乙二醇电解质散溶于2,000 mL温水中口服。要求患者于术前当晚及手术当日早晨各进行一次清洁灌肠，直至排尽粪便，排出物应为无粪渣的水样便。术前8小时内禁食禁饮。术前留置胃管行胃肠减压。
3. 嘱患者仰卧于手术台上，行气管插管全身麻醉。
4. 确保术者术中洗手，以5%碘伏对术区消毒两次，再用70%酒精脱碘一次，铺置手术巾。
5. 于术前30分钟静脉滴注2.5 g头孢哌酮钠舒巴坦钠与100 mL 0.9%氯化钠溶液。

3. 腹腔镜肝切除术联合术中微波消融治疗结直肠癌肝转移

1. 在脐部插入一个12 cm的套管针进入腹腔进行充气。维持腹腔压力在12-15 mmHg，于剑突下方置入12 cm套管针，并在右侧锁骨中线肋缘下15 cm处置入另一套管针， 并在左右两侧各加置一个5 cm的套管针（图1）。
2. 将腹腔镜经脐部套管针置入，探查腹腔内的空腔器官（如肠管）和实质器官（如肝脏）（图2A）。使用超声刀分离与腹壁及膈肌相连的肝圆韧带和镰状韧带（图2B）。
3. 术中静脉注射造影剂后，将腹腔镜超声探头经两个12 cm套管针置入腹腔，全面探查整个肝脏 （图3B）。
4. 在造影剂作用下，通过超声定位肝脏S5和S7段的转移性肿瘤，并在肝脏表面做定位标记（图3A）。
5. 对于转移灶少于三个的肝段或肝叶，根据门静脉引流区域，使用超声刀施行解剖性肝叶或肝段切除术（图4）。解剖左外叶的肝实质（图4A），切断脐裂静脉的分支（图4B）。暴露肝Ⅱ段与Ⅲ段之间的肝蒂结构（图4C），使用钉合器离断左外叶肝脏（图4D）。
6. 使用腹腔镜超声确定肿瘤边界，并在肝脏表面做标记（图5A）。切除边缘应距离肿瘤>1 cm，并使用超声刀施行局部肝实质切除术（图5B）。
7. 将腹腔镜超声探头紧贴肝脏表面，检测肝转移灶（图6A）。经皮穿刺将微波消融针置入腹腔，确保腹腔镜穿刺路径避开胸腔及周围器官，并利用超声引导微波消融针进入肿瘤中心进行消融。同时，在腹部超声引导下进行微波消融，可有效避开肝脏内的重要血管和胆管（图6B）。
8. 术前通过CT或B型超声确定转移病灶及微波消融穿刺部位，并在体表标记穿刺点。完成转移灶定位后，在直视腹腔镜下将微波消融针插入腹腔。
9. 对于直径小于3 cm的转移性肿瘤，在腹腔镜超声探头引导下，将微波消融针插入转移灶中心，以55 W功率消融5分钟。
   注：结直肠癌肝转移多为多发病灶，需针对不同转移灶采取不同治疗策略。对于位于左外叶的转移灶，若剩余肝体积充足，可行手术切除；对于位置隐匿、难以切除或无法切除的病灶，可采用微波消融治疗。以肝S7段转移灶消融为例，若腹腔镜超声难以发现病灶，或经皮穿刺路径需穿过胸腔或邻近器官，则需松解肝周致密粘连带（图7A），并将肝脏向下旋转（图7B），以充分暴露肝S7段。本研究中，通过超声重新定位肝S7段转移灶（图7C），成功避免开胸。将微波消融针插入转移灶中心，在特定功率的微波消融设备下实施消融。消融成功的标准为肿瘤中心周围3 cm范围内的肝组织出现坏死（本视频为肝S7段消融过程；图7D）。
10. 使用超声刀对肝实质切面进行电凝止血，并覆盖止血纱布（图8A）。冲洗腹腔后放置引流管（图8D）。使用2-0聚乳酸羟基乙酸共聚物（polyglactin 910）缝线关闭套管针穿刺孔。

4. 术后护理

1. 要求患者术后禁食，接受肠外营养，并在术后48小时开始早期下床活动。
2. 进行心电监护，密切观察患者血压、脉搏、血氧饱和度等生命体征，复查血常规、肝功能、凝血功能、电解质等指标。
3. 术后48小时内可能发生出血，需密切观察患者是否有腹痛、腹胀、压痛或反跳痛，注意腹腔引流管引流液的量、颜色和性质，并观察患者是否已排气排便。
4. 术后1周可安排患者出院，嘱其1个月后返院接受化疗及腹部超声复查，必要时再次行微波消融治疗。

结果

对于既往患有结直肠癌肝转移的患者，若其肝转移灶位于单侧或数量较少，可接受手术切除并获得较好的预后。然而，对于双叶多发性肝转移且无法切除的结直肠癌患者，保守治疗的预后较差，5年生存率较低。相比之下，肝切除联合微波消融治疗可进一步提高患者的生存率，其预后优于经手术切除后的单侧或孤立性结直肠癌肝转移患者。Tanaka 等人对预后相似的患者进行了比较，研究组为16例接受肝切除联合微波消融治疗的结直肠癌多发性肝转移患者，对照组为37例接受肝切除、微波消融及手术切除治疗的结直肠癌单侧或孤立性肝转移患者。研究结果显示，肝切除联合微波消融治疗不可切除的结直肠癌肝转移可延长患者生存期¹⁰。

本例中的手术技术取得成功。手术时间为130分钟。术中在55 W功率下进行微波消融肝转移灶，持续5分钟，操作成功。术中出血量较少，约为50 mL。患者未出现胆漏、肝功能衰竭等术后并发症，术后第8天出院，采用ERAS康复理念（表1）。

讨论

结直肠癌转移的主要部位是肝脏。肝切除术是治疗结直肠癌肝转移的方法，且肝切除可提高患者的生存率¹¹。由于结直肠癌通过血液转移至肝脏，导致左右两叶均出现多发性肝转移，且残余肝体积较小，约75%的结直肠癌患者肝转移病灶无法接受手术切除¹²。全身化疗、介入治疗和免疫治疗可提高结直肠癌肝转移患者的生存率，但易引发恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等不良反应，甚至在短期内出现肿瘤复发。射频消融和微波消融具有良好的可控性、较高的可重复性、较少的并发症，并能延长肝转移患者的生存时间⁵。Gavriilidis 等回顾性分析了射频消融与微波消融在治疗直径小于3 cm的结直肠癌肝转移病灶中的应用，结果显示两种方法的治疗效果无显著差异¹³。在过去十年中，热消融技术（射频或微波消融）的应用日益广泛，不仅提高了患者生存率，也扩大了潜在可治愈患者的数量¹⁴。

与射频消融（RFA）相比...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
0.9% 氯化钠溶液	Foshan Shuanghe Commercial Co., Ltd	H20013095	稀释抗生素，冲洗。
2-0 聚乳酸羟基乙酸共聚物910缝合线	Johnson & Johnson Medical Devices	W8400	关闭穿刺器孔。
3D腹腔镜	STORZ	26605BA	直视下手术治疗，微创
可吸收止血剂	ETHICON	1962	创面止血
BiClamp E Lap	ERBE Elektromedizin GmbH	20195-136	术中创面止血
头孢哌酮钠舒巴坦钠	Pfizer Pharmaceuticals Ltd	H20020597	预防感染
腹腔镜超声探头	HITACHI	ALOKA-UST5418	术中肝转移灶定位
LIGACLIP 多发性结扎夹施放器及结扎夹	Ethicon Endo - Surgery, LLC	ER320	夹闭细小血管和胆管
微波消融系统	Nanjing Yigao Microwave System Engineering Co., Ltd, China	ECO-100A110	肝转移灶微波消融
聚合物结扎夹	Teleflex Medical, USA	Hem-lock544233	夹闭断裂血管和胆管残端
硅胶引流管	BAINUS MEDICAL	YY-Fr16	腹腔积液引流
超声刀	Johnson & Johnson Medical Devices	HAR36	组织切割，微血管止血