文章讨论：
Seitz， A. et al. 检测乙酰胆碱后使用腺苷进行冠状动脉舒缩性疾病的侵入性诊断。可视化实验杂志。（168），e62134 （2021）。
Konst， R. E. et al. 缺血和非阻塞性冠状动脉疾病 （INOCA） 患者通过连续热稀释量化绝对心肌流量和阻力。可视化实验杂志。（170），e62066 （2021）。
Takahashi， J. et al. 测量心肌乳酸生成以诊断冠状动脉微血管痉挛。可视化实验杂志。（175），e62558 （2021）。
Ang， DTY et al. 介入诊断程序：冠状动脉血管功能评估的实用指南。可视化实验杂志。（181），e62265 （2022）。
Feenstra， R. G. T. ET AL. 冠状动脉内硝酸甘油给药后乙酰胆碱再攻击。可视化实验杂志。（182），e62406 （2022）。
在当今个性化精准医疗的时代，临床心脏病专家的目标应该是确定患者症状的根本原因，并启动最合适的治疗，以改善他们的症状和预后。这适用于许多（如果不是全部）医学领域，但在证据仍然有限的领域尤其具有挑战性。在心脏病学中，这些领域之一是心绞痛和冠状动脉通阻 （ANOCA） 患者，其中相当多的亚组在无创或有创检查中可能有明显的心肌缺血 （INOCA），但没有血流动力学相关的心外膜狭窄。
近年来，该领域取得了重大进展，现在很明显，ANOCA 患者代表了一个异质性群体，具有不同且经常重叠的心绞痛1 机制。这些具有不同机制的群体被标记为“内型”，随机 CorMicA 研究表明，分层医学，包括冠状动脉功能测试和与患者内型机制相关的治疗，可以改善症状和生活质量2。虽然其他几项关于 ANOCA 患者治疗的研究正在进行中（例如 EXAMINE-CAD 和 ILIAS-ANOCA），但这些内型的定义和诊断方案的开发一直具有挑战性。冠状动脉血管舒缩疾病研究组 （COVADIS） 发表了几项关于标准化冠状动脉血管舒缩疾病诊断的命名法和定义的建议3,5。尽管有这些出版物，但 ANOCA 患者的诊断方法仍然因中心而异。当前的 JoVE 方法集合旨在 （a） 描述当前用于评估 ANOCA 患者的侵入性诊断设备，（b） 刺激临床研究人员采用这些方案，以及 （c） 强调临床心脏病学中最实用和最有用的方法。
目前的 ESC 指南建议对 ANOCA 患者的冠状动脉微循环进行基于导线的评估以及冠状动脉痉挛的冠状动脉内激发试验（均为 IIa 类推荐）4,5。Ang 等人 6 很好地描述了如何使用能够测量压力和流量的冠状动脉内导丝，然后进行乙酰胆碱痉挛测试来完成这些评估。该方法使用 Abbott 的压力丝 X，并在乙酰胆碱痉挛测试之前评估冠状动脉血流储备 （CFR） 和微血管阻力指数 （IMR）。这样做的优点是，在评估冠状动脉微血管功能的同时，可以通过测量血流储备分数 （FFR） 和/或静息全周期比 （RFR） 来评估任何中间心外膜狭窄的血流动力学相关性。此外，使用推注热稀释的热稀释技术已广泛使用。一个潜在的缺点是，由于在初始测量上述冠状动脉生理学指标（FFR、RFR、CFR 和 IMR）期间给予的任何硝酸甘油具有持续的血管舒张作用，因此某些患者的痉挛试验可能呈阴性。然而，在乙酰胆碱测试时，这种影响通常可能已经可以忽略不计。
值得注意的是，冠状结构功能测试的诊断率对异常 CFR/IMR 的阳性结果约为 30%，而痉挛测试的诊断率约为 80% 1。因此，从临床角度来看，痉挛测试可能是首选作为初始测试，因为出现异常结果的可能性可能更高，因此发现诊断的可能性可能更高。Seitz 等人在该方法集中的另一篇论文中介绍了这种方法7，其中乙酰胆碱痉挛测试之后是腺苷测试，以评估 CFR 和充血微血管阻力 （HMR）。与 Ang 等人 6 相比，他们的方案使用多普勒线而不是热稀释线来测量冠状动脉血流速度。尽管两种导线都可以测量 CFR，但它们的诊断精度并不相同。最近的研究表明，使用 [15O]H2O 正电子发射断层扫描 （PET） 作为金标准的 CFR多普勒比 CFRThermo 更准确8.然而，应该提到的是，获得良好的多普勒信号有时可能具有挑战性。多普勒技术评估的微血管阻力指数也存在很大差异，多普勒技术根据冠状动脉血流速度提供HMR值，热稀释技术根据冠状动脉推注传输时间9提供IMR值。虽然 IMR 和 HMR 由于单位不同而自动具有不同的阈值，但最近的数据表明 CFR多普勒和 CFRThermo 也使用不同的阈值9。因此，使用 CFR多普勒可以认为 <2.0 的 CFR 范围是异常的，而使用 CFRThermo 的 <2.5 截止值可以被认为是异常，灰色区域为 2.0-2.5。这不是 CFR 的限制;相反，差异代表了反映方法差异的逻辑细化。需要进一步的研究来提高我们对这些不同指标的诊断和预后意义的理解。
乙酰胆碱痉挛激发试验的一个有吸引力的补充是所谓的乙酰胆碱再激发，Feenstra 等人对此进行了很好的总结10。再激发方法包括在冠状动脉内注射硝酸甘油后重新施用相同剂量的乙酰胆碱，该乙酰胆碱会导致冠状动脉痉挛。这种方法最近被证明可以提供有关心外膜痉挛患者伴随微血管痉挛的重要信息，以及硝酸甘油预防个体患者冠状动脉痉挛的功效11。这种乙酰胆碱再激发技术可能是冠状动脉功能测试的宝贵补充，因为它有助于靶向药物治疗。
冠状动脉血管舒缩疾病患者中特别具有挑战性的群体是冠状动脉微血管痉挛患者。这是因为微血管痉挛无法在人体 体内 可视化，因此需要间接证据。虽然目前的临床评估包括患者症状的再现以及乙酰胆碱试验期间的任何缺血性心电图偏移，但没有心外膜痉挛的记录5,12，但更客观的诊断证据可能是有用的。Takahashi 等人 13 介绍了痉挛测试期间心肌乳酸产生的测量。在符合微血管痉挛临床标准的患者中，冠状窦采血可以揭示心肌乳酸的产生，这是微血管心肌缺血的更客观证据。然而，这些证据是以冠状窦的额外器械为代价的。此外，测量结果存在一些差异，表明即使是符合微血管痉挛临床标准的患者，在评估冠状窦血样时也可能并不完全相同。
最后，Konst 等人 14 的论文描述了测量冠状动脉血流量和阻力的当前发展。如上所述，这些测量可以使用推注热稀释技术来完成。与目前使用的标准生理测量相比，连续热稀释衍生的绝对冠状动脉血流量和阻力的量化可能代表了诊断的进步。尽管连续热稀释技术目前仅用于研究目的，并且需要额外的微导管进行测量，但该技术将有助于更好地了解微血管功能障碍。有趣的是，最近表明，在这种情况下持续输注生理盐水引起的充血可以通过溶血和红细胞释放的二磷酸腺苷介导15。
ANOCA 患者在日常临床实践中经常遇到。应根据当前指南建议进行管理，并确定潜在的血管舒缩障碍。这种对潜在疾病的确定使得能够使用靶向药物治疗来改善患者的生活质量和症状。未来的挑战是 （a） 诊断工具的可用性，（b） 在常规侵入性心脏病学中使用这些工具所需的简化，以及 （c） 诊断方案的协调。这种方法的收集可能会刺激该领域的临床研究，但也有助于了解不同诊断方法的个体优缺点，以最终制定统一的方案。
Peter Ong 获得了雅培和飞利浦颁发的演讲嘉宾酬金。
Colin Berry 受雇于格拉斯哥大学，该大学与 Abbott Vascular、AstraZeneca、Auxilius Pharma、勃林格殷格翰、Causeway Therapeutics、Coroventis、Genentech、GSK、HeartFlow、美纳里尼、Neovasc、诺华、西门子医疗保健和 Valo Health 签订了咨询和研究协议。Colin Berry 获得英国心脏基金会拨款 （RE/18/6134217）、首席科学家办公室、EPSRC （EP/R511705/1、EP/S030875/1）、欧盟 （754946-2）、医学研究委员会 （MR/S018905/1） 和 UKRI （MC/PC/20014） 的研究经费。
安德烈亚斯·塞茨没有什么可透露的。
作者感谢德国迪琴根 Berthold Leibinger 基金会的资助。