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方法文章

无接触腹腔镜胰十二指肠切除术中钩突处理的管理

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DOI：

10.3791/64904

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2023年5月5日

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1The Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, 2The Second Clinical College of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine, Guangzhou University of Chinese Medicine

本文内容

摘要

完全切除钩突及肠系膜胰腺是腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）中最为重要且困难的步骤之一。本文介绍了一种在无接触式LPD中处理钩突的方法，该方法采用肠系膜上动脉（SMA）的中前入路和左后入路。

摘要

腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）是一种技术要求较高的腹部手术，需要精细的外科技术和团队协作。由于胰腺钩突解剖位置深在且暴露困难，其处理是LPD中最关键且最具挑战性的步骤之一。完整切除钩突及胰腺肠系膜已成为LPD的基石。尤其当肿瘤位于钩突时，更难以避免手术切缘阳性及淋巴结清扫不彻底的问题。我们课题组此前已报道过“无接触”LPD技术，该术式符合肿瘤学“无瘤”原则，是一种理想的肿瘤根治性操作流程。本文重点介绍在无接触LPD中对胰腺钩突的处理方法。本方案基于多角度动脉入路，采用肠系膜上动脉（SMA）的正前及左后方入路，以准确处理关键血管结构——胰十二指肠下动脉（IPDA），从而确保钩突及胰腺肠系膜的安全、完整切除。为实现LPD中的无接触隔离技术，必须在手术早期即离断胰头及十二指肠区域的血供；此后即可完整隔离肿瘤并进行切除操作 原位，最后，可以移除组织 整块本文旨在展示在无接触式腹腔镜胰十二指肠切除术（no-touch LPD）中处理钩突的独特方法，并探讨该技术的可行性和安全性。此外，该技术可能提高R0切除率。

引言

胰腺钩突是位于胰头左下方的一个突起，其位置在肠系膜上动脉（SMA）和肠系膜上静脉（SMV）后方1。由于钩突解剖位置深在且暴露困难，其处理一直是胰腺外科中的难点；因此，对于位于胰腺钩突的胰腺癌，手术易导致切缘阳性、淋巴结清扫不彻底以及预后不良2。因此，亟需改进手术技术与策略。

胰头及钩突的大部分切除手术通常沿肠系膜上静脉（SMV）和肠系膜上动脉（SMA）右侧进行3。尽管该方法对壶腹肿瘤基本适用，但对于胰头癌，尤其是钩突部较大的肿瘤，存在明显局限性2。手术过程中，常需旋转并牵拉SMV和SMA以暴露术野。此类操作难以清晰解剖胰十二指肠下动脉（IPDA），通常导致出血或局部清扫不彻底。本研究中，作者介绍了一种可实现IPDA早期控制的手术方法，有助于更好地控制出血、减少术中失血，并更彻底地解剖钩突组织。

与此同时，传统的开腹或腹腔镜胰十二指肠切除术需要采用柯赫尔手法以充分游离十二指肠及胰头4然而，通过这一操作，肿瘤细胞具有转移的潜在能力 通过 门静脉（PV），因为外科医生在手术过程中可能会在握住肿瘤时对其施加挤压4,5,6无接触分离技术是胰十二指肠切除术中广受关注的概念之一。尽管目前尚无大型临床试验证实该手术干预措施能否改善胰腺癌患者的肿瘤相关预后，但广田等人（Hirota et al.）的研究表明，7 报道了无接触技术在预防癌细胞转移方面的重要性，该研究使用分子标志物（CEA mRNA）检测门静脉血中的癌细胞。研究结果显示，与传统手术组相比，无接触技术组门静脉癌细胞播散率更低，且3年生存率更高。无接触式腹腔镜胰十二指肠切除术（no-touch LPD）此前已被本文作者团队报道为一种符合肿瘤学原则的理想手术操作流程 "无肿瘤" 原理8,9.

本文介绍了在无接触式胰十二指肠切除术（LPD）中对钩突的处理方法。通过采用正中前入路和左侧后入路处理肠系膜上动脉（SMA），以精确处理胰十二指肠下动脉（IPDA）。为实现LPD中的无接触分离技术，必须在手术早期即切断十二指肠和胰头的血供，随后可将肿瘤完整地隔离并切除 原位，最后，移除 整块.

该策略的目的和优势在于基于多角度动脉入路，安全且完整地切除钩突及肠系膜胰组织10。本文旨在探讨该技术在无接触式腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）中处理钩突的有效性和安全性，该技术可能提高R0切除率11。

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方案

本研究经广州中医药大学第二附属医院伦理委员会批准，并已获得参与本研究的患者的知情书面同意。

1. 术前检查

  1. 进行高分辨率增强CT12,13（参见材料表），以评估肿瘤范围并寻找任何异常血管结构。
  2. 确定患者的纳入与排除标准。
    1. 选择符合以下标准的患者：（1）肿瘤位于钩突且需行根治性切除；（2）可切除病例。
    2. 排除以下情况：（1）转移性肿瘤；（2）心肺功能差、可能无法耐受腹腔镜手术的患者；（3）肿瘤已侵犯主要血管（如肠系膜上动脉、肝总动脉（CHA）或腹腔干动脉（CA））。

2. 麻醉步骤

  1. 使用0.3 µg/kg舒芬太尼、3 µg/mL丙泊酚和0.15 mg/kg顺式阿曲库铵（参见 材料表用于麻醉诱导。
  2. 进行气管插管14 在肌肉松弛剂起效后。
  3. 在超声引导下穿刺并置管桡动脉和中心静脉。
  4. 使用靶控输注（TCI）给予 1–2 µg/mL 丙泊酚、1–3 ng/mL 雷米芬太尼、1.53 µg/kg/min 顺式阿曲库铵，以及七氟烷（见 材料表使用1%-2%的吸入浓度维持麻醉，并将麻醉深度保持在Nacrotrend指数37至64之间15.
    注意：Nacrotrend麻醉监测系统（参见 材料表是一种近年来开发的麻醉深度监测方法。该方法获取原始脑电图（EEG），分析脑电图中频率和功率的变化，整合相位与谐波因素，以0-99之间的数值形式表达麻醉深度。
  5. 将呼吸机参数设置为容量控制通气模式，潮气量为8 mL/kg，吸入氧浓度为60%，气体流速为2 L/min，呼气末二氧化碳范围为35–45 mmHg。

3. 安装

  1. 有关患者体位和穿刺套管（见材料表）位置的详细信息，请参见我们先前发表的8文章（图1）。
  2. 术者位置：确保主刀医师站在患者右侧，第一助手站在患者左侧，腹腔镜持镜者位于患者两腿之间。

4. 手术技术

  1. 检查腹膜表面及腹腔内器官是否存在可能的胰腺外转移灶。切除大网膜以获得更好的术野暴露，通过切断胃结肠韧带打开小网膜囊。
  2. 使用超声刀解剖胆囊三角，随后结扎并切断胆囊动脉和胆囊管，最后切除胆囊，并悬吊肝脏以暴露肝十二指肠韧带和肝门（图2).
  3. 探查胰腺颈部与肠系膜上静脉之间的间隙，以评估手术可切除性。
    注意：首选间隙是胰腺后部颈段与肠系膜上静脉（SMV）之间的间隙，若肿瘤已侵犯 SMV，则该间隙难以打开和暴露。
  4. 将横结肠及其系膜向头侧悬吊，以实现有效暴露。
  5. 以回结肠动脉为标志，切开横结肠系膜。保护回结肠动脉和中结肠动脉。
  6. 暴露十二指肠第二段和第三段，沿肠系膜上静脉右侧进行分离，将十二指肠第二段和第三段与横结肠系膜分开。
  7. 暴露肠系膜上静脉主干以及位于肠系膜上静脉与肠系膜上动脉之间的近端背侧空肠静脉（PDJV）图3，然后结扎并解剖胰十二指肠下静脉（IPDV）。
    注意：操作时切勿施加过大压力，以免导致IPDV出血。
  8. 按照步骤 4.8.1-4.8.4 执行 SMA 的正中前入路。
    1. 从结肠下部区域开始对肠系膜上动脉进行正中前侧入路。
    2. 将SMV轻柔地向右侧牵拉，扩大手术视野，暴露SMA搏动，以确定其走行轨迹。
    3. 暴露肠系膜上动脉的右侧部分，沿其前右缘在动脉鞘外进行解剖，以分离肠系膜上动脉与胰腺肠系膜。
      注意：在难以识别肠系膜上动脉（SMA）的情况下（例如肥胖患者难以评估动脉的视觉搏动时），位于横结肠系膜边缘血管弓侧方的中结肠动脉（MCA）可直接与SMA主干相连接。寻找并识别SMA主干的最佳位置是MCA起始于降结肠区域的部位。必要时可借助彩色超声辅助定位。
    4. 通过肠系膜上动脉（SMA）的中前入路，沿SMA右侧暴露胰十二指肠下动脉（IPDA）或空肠动脉（JA）的主要分支，随后进一步追踪以确认这些分支图4).
      注意：作者的经验表明，通过后续的左后方入路处理肠系膜上动脉，可有效识别肠系膜下动脉和肾动脉。
  9. 按照步骤 4.9.1–4.9.9 执行 SMA 的左侧后方入路。
    1. 将整个小肠置于右侧，以充分暴露十二指肠第四段与下腔静脉之间的间隙。
    2. 解剖融合筋膜，暴露左肾静脉（LRV），以建立肠系膜上动脉（SMA）后方间隙。
    3. 使用超声刀解剖Treitz韧带，分离空肠起始部与横结肠系膜之间的组织。
    4. 使用吻合器离断近端空肠。
    5. 放置 Fr8 导管以悬吊肠系膜上动脉（SMA）和肠系膜上静脉（SMV）的背侧。
    6. 为便于在肠系膜上动脉（SMA）前外侧的外膜平面进行分离，并将其从胰腺系膜中游离，将导管向右上方牵拉。在SMA的左后方建立有效的显露空间。图5).
    7. 沿第一空肠动脉（FJA）向上追踪至肠系膜上动脉（SMA）根部。
    8. 沿胰腺肠系膜的前左缘，在肠系膜上动脉的外膜平面进行分离，以将其与胰腺肠系膜分开。对肠系膜上动脉进行环周游离。
    9. 连接并解剖IPDA（图6若FJA受肿瘤累及，则需将其切除。
  10. 采用中前和左后SMA入路，完全分离肠系膜上动脉与肠系膜上静脉，使其与钩突及中胰组织彻底游离图7).
  11. 返回结肠上部区域，继续执行步骤 4.11.1–4.11.16。
    1. 将近端空肠从肠系膜上动脉背侧向右侧牵拉。
    2. 使用超声刀显露右肠系膜静脉、右侧结肠静脉侧支及肠系膜上静脉主干（参见 材料表).
    3. 暴露Henle的胃结肠干静脉，以切断其在SMV主干右侧的远端和近端。
      注意：在肠系膜上静脉右侧的右网膜静脉处，沿其走行寻找亨勒氏胃结肠干静脉。
    4. 使用吻合器在距幽门3-5 cm处离断胃 材料表).
    5. 暴露胰颈上缘的肝总动脉（CHA）。
    6. 沿肝总动脉向第一肝门处解剖，以显露肝固有动脉（PHA）和胃右动脉（RGA）。结扎并切断RGA。
    7. 使用腹腔镜鳄鱼钳（参见 材料表) 在分离胆总管后，暂时阻断胆总管（CBD）。
    8. 解剖肝十二指肠韧带。沿肝总动脉、门静脉和肝固有动脉进行淋巴结清扫。
    9. 结扎并解剖胃右动脉。
    10. 在肝总动脉（CHA）与胃十二指肠动脉（GDA）的交汇处定位GDA，并仔细结扎或缝合（5-0，见 材料表以降低随后发生侵蚀或出血的可能性。
    11. 探查胰腺颈部与肠系膜上静脉（SMV）之间的隧道。结扎并解剖腹侧胰动脉（DPA）。
    12. 放置两根 Fr14 导管以阻断胰腺颈部的血液供应，从而减少出血（图8).
    13. 使用剪刀解剖胰腺颈部的实质组织。缝合（5-0，见 材料表) 切除面的出血点。
      注意：通过快速冷冻胰腺残端的病理标本以确认切缘阴性。
    14. 结扎并游离肠系膜上静脉（SMV）的左侧第一分支后，悬吊脾静脉（SV）以获得暴露图9).
    15. 结扎并解剖肠系膜上静脉后方的钩突动脉。辨认并保留起源于肠系膜上动脉的替代性右肝动脉，该动脉与钩突动脉相延续。
      注意：此时，供应肿瘤的所有血液完全被阻断。
    16. 结扎并分离门静脉分支。
  12. 采用柯赫尔手法，切断淋巴管，并将十二指肠从腹膜后组织中游离。切除肿瘤 原位，并将其移除 整块 遵循无接触肿瘤学原则16,17.
  13. 采用Child法进行消化道重建8,18.
  14. 使用4-0可吸收缝线行端侧单层连续缝合肝管空肠吻合术。采用内置支架行端侧胰管-黏膜吻合术。

5. 术后管理

  1. 若胃管引流液少于<200 mL，则于次日拔除胃管。
  2. 若生命体征稳定且患者一般状况良好，可开始进行适当的体力活动。
  3. 术后第3天评估引流液的淀粉酶水平，术后第7天复查腹部CT。若无生化性渗漏、淋巴瘘或出血迹象，可拔除引流管。

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结果

一名59岁男性患者因上腹部疼痛和黄疸症状入住我科。患者既往无特殊病史，体重指数相对正常（23.94 kg/m²）。行增强CT扫描发现胰腺头及钩突区域存在一大小约为5.5 cm × 4.6 cm × 6.3 cm的肿瘤（图10）。未见远处转移证据，术前进行了经皮经肝胆道引流术19。总胆红素水平由201.4 µmol/mL下降至36.0 µmol/mL。

典型结果见表1。手术持续时间为314分钟，总失血量为80 mL。术后未发现胰瘘，因为术后期间腹腔引流液的淀粉酶水平始终正常，且引流管在术后第8天前已拔除。未发生其他显著并发症，患者于术后第11天出院。组织病理学检查证实为胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤，伴局灶中分化浸润性腺癌（图11）。手术切缘显微镜下无肿瘤残留（R0），18枚淋巴结均未受累。

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讨论

在肠道旋转过程中，腹侧胰腺翻转至背侧，并在人类胚胎发育过程中与背侧胰腺融合，同时腹侧胰腺还发育形成胰头下部及钩突1。胰腺钩突是指从胰头左下方延伸出的一个突起结构，位于肠系膜上动脉（SMA）和肠系膜上静脉（SMV）后方1。

与此同时，肠旋转过程中，胰腺钩突系膜会围绕肠系膜上动脉（SMA）旋转并形成螺旋状结构20。由于胰十二指肠下动脉（IPDA）和胰十二指肠下静脉（IPDV）起源于SMA和肠系膜上静脉（SMV）的后方区域，随着肠系膜血管轴的旋转，这些血管的长度也相对较短。在分离胰腺钩突及胰腺钩突系膜与SMA时，这些血管可能被意外损伤，导致大出血。因此，胰腺钩突的处理是腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）中最为重要且最具挑战性的步骤之一。尤为重要的是，完整切除胰腺钩突及其系膜已成为LPD手术的关键基础。

本研究为无接触式胰十二指肠切除术（LPD）中钩突的处理提供了独特的策略，该策略有望发展为一种...

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披露

作者无任何利益冲突需要披露。

致谢

我们的文章 #64904 得到了广东省中医药局研究项目（编号：20222077）的支持。

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材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
三维腹腔镜STORZTC200，TC302
顺式阿曲库铵苯磺酸盐注射液恒瑞医药H20183042
双源双能  计算机断层扫描SOMATOM定义 FLASH
Echelon Flex Powered Plus 电动关节内窥镜线性切割器及带有抓握表面技术的 Endopath Echelon 内窥镜线性切割器更换组件Ethicon Endo-SurgeryECR60G/GST60G
ENDOPATH XCEL 穿刺器Johnson &安普和约翰逊CB5LT/CB12LT
HARMONIC ACE 超声外科设备Ethicon Endo-SurgeryHAR36
腹腔镜 bulldog 血管夹AesculapFB367R, FB369R
结扎夹Teleflex Medical5,44,22,05,44,23,05,44,000
Nacrotrend麻醉监测系统 Monitor Technik，巴特布兰施泰特
PROLENE 聚丙烯不可吸收缝合线/5/0Johnson &安普和约翰逊W8556
丙泊酚注射用乳剂Aspen Pharma Trading LimitedH20171275
注射用盐酸瑞芬太尼人福医药H20030197
七氟烷吸入剂恒瑞医药H20070172
枸橼酸舒芬太尼注射液人福医药H20054171
套管针AOFOFQ-D1/5.5mm 10.5mm
超声外科 &与电外科发生器Ethicon Endo-SurgeryGEN11CN

参考文献

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