完全切除钩突及肠系膜胰腺是腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）中最为重要且困难的步骤之一。本文介绍了一种在无接触式LPD中处理钩突的方法，该方法采用肠系膜上动脉（SMA）的中前入路和左后入路。
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摘要
摘要
腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）是一种技术要求较高的腹部手术，需要精细的外科技术和团队协作。由于胰腺钩突解剖位置深在且暴露困难，其处理是LPD中最关键且最具挑战性的步骤之一。完整切除钩突及胰腺肠系膜已成为LPD的基石。尤其当肿瘤位于钩突时，更难以避免手术切缘阳性及淋巴结清扫不彻底的问题。我们课题组此前已报道过“无接触”LPD技术，该术式符合肿瘤学“无瘤”原则，是一种理想的肿瘤根治性操作流程。本文重点介绍在无接触LPD中对胰腺钩突的处理方法。本方案基于多角度动脉入路，采用肠系膜上动脉（SMA）的正前及左后方入路，以准确处理关键血管结构——胰十二指肠下动脉（IPDA），从而确保钩突及胰腺肠系膜的安全、完整切除。为实现LPD中的无接触隔离技术，必须在手术早期即离断胰头及十二指肠区域的血供；此后即可完整隔离肿瘤并进行切除操作 原位，最后，可以移除组织 整块本文旨在展示在无接触式腹腔镜胰十二指肠切除术（no-touch LPD）中处理钩突的独特方法，并探讨该技术的可行性和安全性。此外，该技术可能提高R0切除率。
引言
胰腺钩突是位于胰头左下方的一个突起，其位置在肠系膜上动脉（SMA）和肠系膜上静脉（SMV）后方1。由于钩突解剖位置深在且暴露困难，其处理一直是胰腺外科中的难点；因此，对于位于胰腺钩突的胰腺癌，手术易导致切缘阳性、淋巴结清扫不彻底以及预后不良2。因此，亟需改进手术技术与策略。
胰头及钩突的大部分切除手术通常沿肠系膜上静脉（SMV）和肠系膜上动脉（SMA）右侧进行3。尽管该方法对壶腹肿瘤基本适用，但对于胰头癌，尤其是钩突部较大的肿瘤，存在明显局限性2。手术过程中，常需旋转并牵拉SMV和SMA以暴露术野。此类操作难以清晰解剖胰十二指肠下动脉（IPDA），通常导致出血或局部清扫不彻底。本研究中，作者介绍了一种可实现IPDA早期控制的手术方法，有助于更好地控制出血、减少术中失血，并更彻底地解剖钩突组织。
与此同时，传统的开腹或腹腔镜胰十二指肠切除术需要采用柯赫尔手法以充分游离十二指肠及胰头4然而，通过这一操作，肿瘤细胞具有转移的潜在能力 通过 门静脉（PV），因为外科医生在手术过程中可能会在握住肿瘤时对其施加挤压4,
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方案
本研究经广州中医药大学第二附属医院伦理委员会批准，并已获得参与本研究的患者的知情书面同意。
1. 术前检查
- 进行高分辨率增强CT12,13（参见材料表），以评估肿瘤范围并寻找任何异常血管结构。
- 确定患者的纳入与排除标准。
- 选择符合以下标准的患者：（1）肿瘤位于钩突且需行根治性切除；（2）可切除病例。
- 排除以下情况：（1）转移性肿瘤；（2）心肺功能差、可能无法耐受腹腔镜手术的患者；（3）肿瘤已侵犯主要血管（如肠系膜上动脉、肝总动脉（CHA）或腹腔干动脉（CA））。
2. 麻醉步骤
- 使用0.3 µg/kg舒芬太尼、3 µg/mL丙泊酚和0.15 mg/kg顺式阿曲库铵（参见 材料表用于麻醉诱导。
- 进行气管插管14 在肌肉松弛剂起效后。
- 在超声引导下穿刺并置管桡动脉和中心静脉。
- 使用靶控输注（TCI）给予 1–2 µg....
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结果
一名59岁男性患者因上腹部疼痛和黄疸症状入住我科。患者既往无特殊病史，体重指数相对正常（23.94 kg/m²）。行增强CT扫描发现胰腺头及钩突区域存在一大小约为5.5 cm × 4.6 cm × 6.3 cm的肿瘤（图10）。未见远处转移证据，术前进行了经皮经肝胆道引流术19。总胆红素水平由201.4 µmol/mL下降至36.0 µmol/mL。
典型结果见表1。手术持续时间为314分钟，总失血量为80 mL。术后未发现胰瘘，因为术后期间腹腔引流液的淀粉酶水平始终正常，且引流管在术后第8天前已拔除。未发生其他显著并发症，患者于术后第11天出院。组织病理学检查证实为胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤，伴局灶中分化浸润性腺癌（图11）。手术切缘显微镜下无肿瘤残留（R0），18枚淋巴结均未受累。
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讨论
在肠道旋转过程中，腹侧胰腺翻转至背侧，并在人类胚胎发育过程中与背侧胰腺融合，同时腹侧胰腺还发育形成胰头下部及钩突1。胰腺钩突是指从胰头左下方延伸出的一个突起结构，位于肠系膜上动脉（SMA）和肠系膜上静脉（SMV）后方1。
与此同时，肠旋转过程中，胰腺钩突系膜会围绕肠系膜上动脉（SMA）旋转并形成螺旋状结构20。由于胰十二指肠下动脉（IPDA）和胰十二指肠下静脉（IPDV）起源于SMA和肠系膜上静脉（SMV）的后方区域，随着肠系膜血管轴的旋转，这些血管的长度也相对较短。在分离胰腺钩突及胰腺钩突系膜与SMA时，这些血管可能被意外损伤，导致大出血。因此，胰腺钩突的处理是腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）中最为重要且最具挑战性的步骤之一。尤为重要的是，完整切除胰腺钩突及其系膜已成为LPD手术的关键基础。
本研究为无接触式胰十二指肠切除术（LPD）中钩突的处理提供了独特的策略，该策略有望发展为一种.......
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披露
作者无任何利益冲突需要披露。
致谢
我们的文章 #64904 得到了广东省中医药局研究项目（编号：20222077）的支持。
....访问受限。请登录或开始试用以查看此内容。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 三维腹腔镜 | STORZ | TC200，TC302 | |
| 顺式阿曲库铵苯磺酸盐注射液 | 恒瑞医药 | H20183042 | |
| 双源双能 计算机断层扫描 | SOMATOM | 定义 FLASH | |
| Echelon Flex Powered Plus 电动关节内窥镜线性切割器及带有抓握表面技术的 Endopath Echelon 内窥镜线性切割器更换组件 | Ethicon Endo-Surgery | ECR60G/GST60G | |
| ENDOPATH XCEL 穿刺器 | Johnson &安普和约翰逊 | CB5LT/CB12LT | |
| HARMONIC ACE 超声外科设备 | Ethicon Endo-Surgery | HAR36 | |
| 腹腔镜 bulldog 血管夹 | Aesculap | FB367R, FB369R | |
| 结扎夹 | Teleflex Medical | 5,44,22,05,44,23,05,44,000 | |
| Nacrotrend麻醉监测系统 | Monitor Technik，巴特布兰施泰特 | ||
| PROLENE 聚丙烯不可吸收缝合线/5/0 | Johnson &安普和约翰逊 | W8556 | |
| 丙泊酚注射用乳剂 | Aspen Pharma Trading Limited | H20171275 | |
| 注射用盐酸瑞芬太尼 | 人福医药 | H20030197 | |
| 七氟烷吸入剂 | 恒瑞医药 | H20070172 | |
| 枸橼酸舒芬太尼注射液 | 人福医药 | H20054171 | |
| 套管针 | AOFO | FQ-D1/5.5mm 10.5mm | |
| 超声外科 &与电外科发生器 | Ethicon Endo-Surgery | GEN11CN |
参考文献
- Léger, L. Pancreatic Surgery. Chugai-Igakusha. , translated by Morioka, Y (1984).
- O'Sullivan, A. W., Heaton, N., Rela, M. Cancer of the uncinate process of the pancreas: Surgical anatomy and clinicopathological features. Hepatobiliary and Pancreatic Diseases Internat....
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重印与许可
