视神经鞘直径（ONSD）的即时超声（POCUS）已被证明在识别颅内压增高（ICP）患者方面具有临床价值。然而，由于该POCUS检查缺乏标准化操作技术，限制了其广泛应用。本文提出了一种适用于急症诊疗环境的标准化图像采集方案。
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摘要
摘要
本方案的目标是建立一种标准化的方法，用于获取视神经鞘的图像并测量视神经鞘直径（ONSD）。由于方法学上的差异，传统上利用诊断性超声测量ONSD以检测颅内高压面临诸多问题。测量技术的不一致性限制了ONSD作为无创床旁颅内压（ICP）监测工具的潜力。然而，若能建立一种透明且一致的ONSD测量方法，则有助于将其确立为一种有效且可靠的颅内高压识别手段。这一点尤为重要，因为该方法在急性医疗环境中具有很高的敏感性和特异性。本叙述性综述详细描述了ONSD点-of-照护超声（POCUS）图像的获取过程，包括患者体位、探头选择、探头放置、图像采集顺序以及图像优化。此外，还提供了视觉辅助工具，以协助图像采集过程中的实时操作。对于怀疑存在颅内高压但尚未置入颅内监测装置的患者，应考虑采用此方法。
引言
本方案的目的是使床旁医护人员能够利用床旁超声以无创方式快速评估患者是否存在颅内高压。近年来，随着床旁超声（POCUS）的发展，床旁决策与治疗能力得到了显著提升。POCUS 是指由患者的主要治疗医师在床旁使用超声进行诊断或指导操作。本文重点介绍视神经鞘的诊断性床旁超声检查。
该技术的原理在于视神经及其鞘与中枢神经系统相通。具体而言，蛛网膜下腔从颅内延伸并包绕视神经。因此，当颅内压升高时，视神经鞘会随之扩张。已有磁共振成像（MRI）和计算机断层扫描（CT）研究证实，视神经本身的大小在颅内压升高时并不改变，而视神经鞘则会发生扩张。眼球内的玻璃体对声波具有良好的透射性，使得视神经在超声图像上清晰可见，表现为一个低回声结构，附着于眼球后部，其周围可见视神经鞘的影像。基于上述原因，视神经鞘超声已被用于检测升高的颅内压，从而有助于诊断可能危及生命的颅内压增高情况1。
然而，尽管ONSD POCUS具有重要的临床意义，医生在使用该技术方面的熟练程度参差不齐2,3，这限制了该技术的合理应用4。本研究旨在描述一种高效且全面的诊断性ONSD POCUS图像采集方案，并展示临床实践中常见的异常表现。文献中已报道了多种成像方案，这些方案....
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方案
该操作符合机构人体实验伦理委员会的伦理标准以及1975年《赫尔辛基宣言》的要求。超声检查被视为最低风险的操作，因此无需患者签署书面知情同意书。
1. 探针选择
注意：视神经鞘直径（ONSD）床旁超声检查可使用多种不同的探头进行。为了评估疑似颅内压增高患者的异常情况，应选择线阵高频（5-14 MHz）探头来测量视神经鞘直径。不同制造商对探头的命名方式有所不同，但线阵探头通常呈扁平状，且探头名称中通常包含字母“L”。建议选择长度为37 mm或更小的探头。几乎所有尺寸的探头均可用于获取视神经的横断面图像，但较大的探头难以获得矢状面图像。使用长度为37 mm的探头可稳定地获取成人患者的横断面和矢状面图像，而55 mm的探头仅适用于部分成人患者，并非全部适用。一些具有代表性的探头型号如图1所示。
- 按下选择扫描仪标签
- 选择一个线性高频探头。在此设备上，选择L7HD。
- 允许探头无线连接
2. 超声设备设置
- 进入预设，选择Ocular （若可用）。若无此选....
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结果
在视神经鞘的POCUS检查中，可观察到多种影像表现，同时测量过程中也可能存在若干误区。图5显示，当眼球处于中立位时，视神经通常以一定角度向后延伸。例如，在因视神经炎接受择期眼部超声检查的患者中，通常会要求患者移动眼球以拉直视神经，便于沿神经长轴测量其直径。然而，对于怀疑有创伤性脑损伤（TBI）的患者，通常无法配合执行指令，因此必须在一定角度下测量视神经鞘的横径。
另一个可能出现的潜在问题是测量了视神经本身而非其鞘膜。如果未使用适当的设置，或使用了低分辨率探头（例如通过USB线缆驱动的探头），则可能难以观察到鞘膜，如图6所示。该图展示了同一患者的两幅图像，其中一幅显示了视神经鞘膜，而另一幅使用低分辨率探头获得的图像中仅可见视神经。为确保测量准确性，必须能够清晰观察并测量视神经鞘膜。视神经本身的大小在颅内压升高时并不会发生显著变化，因此若误测视神经而非其鞘膜，可能导致测得数值偏低而产生误导。
还有一些伪影可能干扰.......
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讨论
该方案最关键的步骤是确保使用正确的设置参数，例如眼科或小器官模式，以尽量减少传递到眼睛的能量。此外，必须确保测量的是视神经而非伪影扩散信号。
在诊断性POCUS中，视神经鞘直径（ONSD）的评估非常适合用于检查创伤性脑损伤患者是否存在颅内压（ICP）升高。尽管有创颅内压监测仍是准确测量ICP的金标准，ONSD POCUS可作为一种优秀的无创替代方法，用于评估ICP升高是否存在及其程度。在先前的一项研究中，就诊断效能而言，ONSD与有创测量方法的相关性优于其他基于超声的技术，例如动脉和静脉经颅多普勒超声12。虽然大多数重度TBI患者会置入监测设备，但在院前环境、急诊室、资源有限的医疗机构或患者意识状态意外改变等紧急决策场景中，当尚未置入颅内监测装置时，POCUS尤为有用。然而，ONSD POCUS也存在一些局限性。首先，重度TBI患者无法遵从特定指令（例如调整视线以协助识别鞘膜结构），可能会影响获得足够质量图像的可行性。
该技术的另一局限性在于视神经鞘直径（ONSD）临界值存在差异.......
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披露
作者无任何利益冲突需要披露。
致谢
本项目部分由美国政府通过其他交易协议（W81XWH-15-9-0001/W81XWH-19-9-0015）以及医疗技术企业联盟（MTEC）协议 19-08-MuLTI-0079 资助。
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材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 配备 USB-C 2.0 的 Butterfly iQ+ | Butterfly | n/a | 用于获取其中一幅图像 |
| Clarius L7HD 便携式超声设备 | Clarius | n/a | 用于获取其中一幅图像 |
| 超声耦合凝胶 | Parker | n/a | 用于获取所有图像 |
| 透明敷料 | 3M | 9534HP | 用于保护眼睛 |
参考文献
- Hansen, H. C., Helmke, K. Validation of the optic nerve sheath response to changing cerebrospinal fluid pressure: ultrasound findings during intrathecal infusion tests. Journal of Neurosurgery. 87 (1), 34-40 (1997).
- Bauerle, J., Lochner, P., Kaps, M., Nedelmann, M.
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重印与许可
