显微镜辅助下微创腰椎前路椎间融合术的临床应用

摘要

本文所述技术非常适用于Mini-ALIF手术，可实现良好的暴露和减压，并有助于在显微镜辅助下进行操作。

摘要

本研究旨在探讨显微镜辅助下前路减压融合术的技术细节，并介绍一种适用于微创前路腰椎椎间融合术（Mini-ALIF）的撑开系统。本文是对显微镜下腰椎前路手术的技术描述。我们回顾性收集了2020年7月至2022年8月期间在我院接受显微镜辅助Mini-ALIF手术的患者资料。采用重复测量方差分析（ANOVA）比较不同时期的影像学指标。共纳入42例患者。术中平均出血量为180 mL，平均手术时间为143 min。平均随访时间为18个月。除1例发生腹膜破裂外，未出现其他严重并发症。术后椎间孔高度和椎间隙高度均较术前平均显著增加。借助撑开系统的显微Mini-ALIF操作简便，易于使用，可提供良好的术中椎间盘暴露、重要结构的清晰辨认、充分的椎间隙撑开以及必要的椎间隙高度恢复，对经验较少的外科医生尤为有帮助。

引言

前路腰椎椎间融合术（anterior lumbar interbody fusion, ALIF）是一种通过腹部入路到达腰椎前方进行融合的手术，最早由 O'Brien 于1983年首次描述¹。由于具有出血较少、肌肉和神经损伤较小，以及在恢复腰椎前凸和减少对邻近节段退变影响方面优于后路腰椎椎间融合术等优势，ALIF 目前已广泛用于治疗腰椎滑脱、脊柱畸形、脊柱感染及退行性腰椎间盘疾病^2,3。然而，该手术也可能导致血管、神经和输尿管损伤等并发症；其中早期血管损伤尤为常见，发生率高达10.4%^4,5,6,7,8,9。

手术过程中使用显微镜可提供更清晰的术野，从而减少组织损伤，提高手术安全性，并实现更小的手术切口^8,10。然而，微创前路腰椎椎间融合术（Mini-ALIF）仍需要高度的可视化和稳定性，因此必须使用合适的撑开器。早期的框架式腹腔镜撑开器，如Synframe系统的Activ O撑开器或目前使用的Miaspas-ALIF撑开器（Aesculap），主要用于传统的开放ALIF手术¹¹，但其显微稳定性差、安装要求复杂且成本较高，限制了显微镜技术在前路腰椎手术中的应用。

本研究介绍了一种用于显微镜辅助下微创前路腰椎椎间融合术（Mini-ALIF）的新式撑开系统，该系统通过固定于椎体的撑开块和牵开器，在显微镜下打开手术视野并完成神经减压。本研究旨在探讨显微镜辅助前路减压融合术的技术要点，并介绍一种适用于Mini-ALIF的撑开系统。该系统可提供良好的术中椎间盘暴露、重要结构的清晰辨识、充分的椎间隙撑开以及必要椎间高度的恢复，对于经验较少的外科医生尤为有帮助。

方案

本研究经河北医科大学第三医院伦理委员会审查批准，并已获得所有患者的书面知情同意。此外，未包含任何可识别患者身份的图像。

1. 术前准备

1. 根据患者病史选择合适的病例，包括症状、体征、既往腰腹部手术史、腹部检查以及影像学检查，如腰椎X线、计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）。
2. 建议患者术前行腹主动脉CT血管造影和下腔静脉CT血管造影，以排除血管畸形，并于手术前一天进行禁食和灌肠，做好胃肠道准备。

2. 手术操作

1. 图1展示了Mini-ALIF的手术步骤。全身麻醉后，将患者置于仰卧位，双手平放于身体两侧或置于胸前，以便术中进行侧位X线检查。
   注意：若腹壁和腰大肌过于紧张，可在大腿下方加垫，将患者调整为截石位。
2. 通过触诊髂嵴并在X线引导下定位克氏针位置，确定手术腰椎节段。
3. L5-S1节段手术采用右侧切口，其余节段采用左侧入路。使用手术刀依次切开皮肤及皮下组织。在下腹部腹直肌外侧做横行切口，单节段切口长度约5 cm；双节段手术则采用约8 cm的斜行或纵行切口。
4. 在显微镜（工作距离535 mm）辅助下切开腹直肌前鞘。随后钝性分离腹直肌至其外侧缘，并使用牵开钩将腹直肌外侧缘向中线牵拉，以暴露腹直肌后鞘。
5. 术中根据需要调整显微镜与手术区域之间的距离和放大倍数。随后在显微镜下使用纱布球钝性分离腹膜的前外侧腹壁结构，并将腹膜向对侧推移，进入腹膜后间隙，直至显露椎体前方区域。
6. 使用纱布和血管钳钝性分离椎前软组织。在显微镜下探查骶前血管间隙。使用血管钳和神经剥离器分离髂动静脉。根据中线骶正中动脉是否需要阻断，使用丝线进行结扎。
   注意：应谨慎避免使用电凝，以防损伤下腹下丛。
7. 使用撑开器向各个方向暴露手术视野。在撑开器垂直部分的两侧，使用克氏针定位套管将牵开钩固定于椎体上。图2A显示了撑开器的牵开钩部分。
8. 图2B、C展示了撑开器的第二部分，其设计为两个牵引片与拉杆和推杆的组合结构。将一侧的牵开器连接至直握式拉杆，以对软组织施加牵拉力。另一侧牵开器部件设有三个不同深度的连接孔；助手可在对侧使用T型推杆连接这些孔，协助术者推开软组织。
9. 随后，使用直径为3.2 mm的定位套管，通过在牵开器两侧置入克氏针，将撑开器固定于手术节段的两个相邻椎体上。
10. 暴露椎间隙，切开纤维环。切除病变椎间盘组织，随后在显微镜引导下进行椎管减压。
11. 使用终板刮匙刮除终板软骨。通过试模选择合适尺寸的前路腰椎融合器。将自体骨碎片、骨泥及骨颗粒填入融合器内，并将其植入手术节段的椎间隙中。根据骨质情况和诊断结果选择合适的内固定方式。

3. 术后

1. 术后每6小时使用1 g头孢唑林钠，预防感染24小时，并在肠排气前禁食。
2. 患者术后次日下床后，指导其逐步进行康复训练，佩戴支具行走，并持续使用腰围支具3个月。

结果

回顾性纳入2020年7月至2022年8月期间在中国河北医科大学第三附属医院接受Mini-ALIF治疗腰椎退行性疾病的患者，并记录其年龄、性别等基本信息以及病历资料和影像学信息。纳入标准为：经严格保守治疗超过6个月无效的腰椎管狭窄症、椎间盘源性腰痛及低度（Ⅰ或Ⅱ度）腰椎滑脱并接受Mini-ALIF手术的患者。排除标准如下：1）随访时间少于1年；2）随访资料不完整。

本研究共纳入42例患者，包括18名男性和24名女性。入组患者的一般信息见表1。患者平均年龄为51.33岁。其中腰椎滑脱5例，椎间盘源性腰痛9例，椎间盘突出28例。有腹部手术史的患者8例。接受单节段手术的患者30例，接受双节段手术的患者12例。所有手术中，L2-L3节段6例，L3-L4节段12例，L4-L5节段19例，L5-S1节段17例（共54个节段）。平均术中出血量为180 mL，平均手术时间为143 min，平均住院时间为7天，平均随访时间为18个月。1例有剖宫产史的患者在手术过程中发生腹膜破裂，已用丝线缝合关闭。所有患者围手术期未发生大血管、神经或器官损伤等其他严重并发症。

...

讨论

在Mini-ALIF手术中，暴露腹膜及进行椎管减压时涉及多个关键步骤。打开腹直肌前鞘并分离腹横筋膜时，若损伤腹膜前层，容易导致该入路手术失败⁵。此外，腰椎感染患者以及有腹部手术史的患者术中可能出现腹膜与软组织粘连等并发症，此类粘连难以通过钝性分离处理，且易引起髂静脉撕裂¹²。在腹膜反折后方，输尿管、生殖股神经、髂总动脉、直肠及其他重要组织走行于腰大肌表面及其内侧缘。前路腰椎手术中静脉损伤的发生率为0%–18%，其中因牵拉导致的髂静脉撕裂是最常见的静脉并发症^13,14,15,16。然而，腹部动脉损伤比静脉损伤更为危险，甚至可能危及生命^17,18。在牵开血管间隙以显露腰椎椎体前...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
前路腰椎融合器器械	LDR Medical	ROI-A
注射用头孢唑林钠	Brilliant Pharmaceuticals	中国药品批准文号 H20217016
止血钳	镇江恒生巨恩医疗器械有限公司	BZN-Q-A-S
涂层编织丝线	苏州佳生医疗用品有限公司	2-0(4#)
终板刮匙	LDR Medical	IGO16R
显微镜	Carl Zeiss AG	S88
SPSS Statistics for Windows	IBM Corp	version 26.0
手术消融电极	江苏伊博雷明医疗科技有限公司	LM-A5