胸椎黄韧带骨化合并硬膜骨化全内镜下减压术

摘要

我们介绍了一种在河北省人民医院采用全内镜系统进行的微创手术，用于治疗单节段胸椎黄韧带骨化合并硬膜骨化。

摘要

黄韧带骨化（OLF）可导致脊柱管狭窄。由于脊柱管狭窄引起的胸髓受压是亚洲国家进展性胸髓病的常见病因。开放性减压手术治疗胸椎OLF的并发症发生率较高。当合并硬膜骨化（DO）时，胸椎OLF手术的并发症风险更高。我们介绍一种在局部麻醉下采用全内镜技术治疗合并硬膜骨化的胸椎OLF的减压手术方法。首先在内镜下使用高速磨钻行半椎板切除术，然后通过“越过顶部（over the top）”技术完成对侧椎管的减压。硬膜骨化的切除采用蛋壳样技术；在将DO基底部从椎板切断后，通常使用镊子或椎板咬骨钳进行清除。切除后遗留的硬膜缺损无需修补。患者神经功能得到改善，且未发生血肿或颈痛等并发症。影像学检查显示，术后无假性脊膜囊肿、脑脊液漏或切口相关并发症。内镜手术对椎体后方韧带复合体的损伤较小，因此本研究中未出现持续性背痛主诉或需二次内固定的情况。全内镜减压术在治疗合并硬膜骨化的胸椎OLF中可获得良好的影像学和临床疗效。

引言

黄韧带骨化（OLF）是亚洲国家（尤其是日本）胸髓病或神经根病最常见的病因之一^1,2。据报道，东亚地区的患病率介于3.8%至26%之间^1,3,4。根据压迫部位及其病因，建议采用后路减压术治疗胸段OLF⁵。硬膜骨化（DO）是手术操作中的一个棘手问题⁶；当硬脊膜发生骨化时，脑脊液（CSF）漏出、脊髓或神经根损伤等手术并发症的发生率会升高。

内镜手术已广泛应用于腰椎管狭窄症的治疗，临床效果满意^7,8,9。内镜手术具有诸多优势：首先，在手术过程中保留后方韧带复合体，可防止腰椎不稳；其次，由于肌肉覆盖较厚，与脑脊液漏相关的伤口愈合并发症在内镜手术中极为罕见。鉴于胸椎与腰椎具有相似的解剖学特征，我们将该技术应用于胸椎。

OLF 主要位于下胸椎，此处后纵韧带....

方案

本研究经河北省人民医院伦理委员会批准。所有个体参与者均签署了知情同意书。

1. 术前准备

1. 让患者模拟手术体位。术前3-5天，让患者在病床上采取俯卧位，并用软枕垫高胸部和髂部。
2. 在影像归档与通信系统（PACS）上规划手术方案。通过计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）测量椎板和后纵韧带骨化（OLF）的厚度，初步确定骨窗的深度。矢状位CT图像上骨化的距离有助于外科医生确定骨窗的上下范围（图1）。

2. 皮肤标记与麻醉

1. 让患者俯卧于Jackson脊柱手术台，连接心电图、血压和血氧饱和度监测。
2. 在C臂X线透视引导下，确定节段性病变及穿刺路径。通过肋骨、骨赘等解剖结构确认病变节段。穿刺目标点为上下椎弓根与棘突所构成三角形的中心点，穿刺路径与头侧倾斜10°–15°（图2）。
3. 实施局部麻醉。
   1. 使用右美托咪定，浓度为4 µg/mL，通过微量泵以0.1–0.5 µg/kg/h剂量持续静脉输注。局部麻醉药配比为0.5%利多卡因与0.25%罗哌卡因。
   2. 为减轻患者术中疼痛，需在以下部位追加....

结果

2017年6月至2020年12月期间，我院对4例患者实施了全内镜下减压手术，其中包括1名男性和3名女性，年龄介于46至72岁之间，平均年龄为64.3岁。平均手术时间为185.3分钟。平均随访时间为16个月。患者的脊髓病症状得到缓解。在末次随访时，改良日本骨科协会（mJOA）评分有所改善。末次随访时的患者满意度指数（PSI）¹⁴为75%，相关数据可参见先前的研究¹⁵以及表1。

未发生血肿或颈部疼痛等并发症。术后未出现影像学假性硬膜下囊肿、脑脊液漏或切口相关并发症（图13）。

讨论

尽管胸腔镜手术已取得令人满意的临床效果^10,15,16，但在一些手术细节上仍存在争议，例如手术顺序、手术器械和减压技巧。手术顺序以及对后纵韧带骨化（DO）的切除是手术的关键步骤。一些外科医生倾向于先进行对侧减压，再切除同侧骨化物¹⁷，而另一些医生则选择先进行同侧减压，再实施对侧减压^15,16。如果先进行对侧减压，同侧的骨化物可限制脊髓漂移，从而避免影响对侧操作。如果先进行同侧减压，在椎管突破后可迅速暴露硬膜，尽早确认脊髓和骨化物的位置，同时释放椎管内的压力，有利于后续操作。根据我们的经验，对于融合型¹⁸病例，建议首先从同侧进行减压。

一些外科医生倾向于使用环形锯

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
影像归档和通信系统（PACS）	Neusoft Co., Ltd.	Neusoft PACS	图像要求：DICOM；运行系统：Windows 7 或 Windows 10
内镜系统	SPINENDOS GmbH	SP081430.030	内径：4.3 mm；外径：7.0 mm；视场角：80 °；视角：30 °；工作长度：181 mm
工作鞘	SPINENDOS GmbH	SP082615.265	Φ7.2 mm×178 mm
穿刺针	SPINENDOS GmbH	SP082016.150	1.6 mm×150 mm
导引杆	SPINENDOS GmbH	SP082616.300	Φ7.0 mm×225 mm
内镜咬骨钳	SPINENDOS GmbH	SP082700.040L	Φ4.0 mm×360 mm
双极电凝探头	ELLIQUENCE	DTF-40	40 cm
内镜活检钳	SPINENDOS GmbH	SP082781.835	Φ2.5 mm×330 mm
内镜钩刀	SPINENDOS GmbH	SP082628.351	Φ2.5 mm×310 mm
高速磨钻	XIYI	MQZ	Φ3.2 mm×328 mm