本文介绍了一种用于III度精索静脉曲张外科治疗的手术方案，旨在通过在显微镜下进行精索静脉-腹壁浅静脉分流术，重建精索的静脉引流。
本文内容
摘要
摘要
近年来，显微外科精索静脉结扎术是治疗精索静脉曲张（VC）最常用的方法。然而，该手术技术要求较高，存在损伤精索正常解剖结构的风险，例如在结扎蔓状静脉丛时可能损伤提睾肌、睾丸动脉和输精管。此外，传统精索静脉结扎术会阻碍患侧睾丸淤滞静脉血的引流，导致术后III度VC患者阴囊区域曲张静脉的外观持续存在，且肿胀感缓解较慢。因此，我们开发了一种腹膜后精索静脉结扎联合显微镜下精索静脉-腹壁浅静脉旁路手术。通过腹膜后间隙近端切断并结扎精索静脉；随后游离远端精索静脉，并使其穿过腹股沟内环；在腹股沟皮下，通过显微血管吻合技术建立远端精索静脉与近端腹壁下静脉的旁路通道。高位结扎有助于保护精索的正常解剖结构，而静脉旁路则可实现睾丸血液的快速引流，从而有效改善精索静脉曲张程度、睾丸疼痛，甚至生精功能。综上所述，本方案描述了一种有前景的精索静脉回流重建方法，即通过腹膜后高位结扎精索静脉并吻合精索静脉与腹壁下静脉，实现III度VC患者症状更快且更显著的改善以及更佳的预后。
引言
成年男性精索静脉曲张（VC）的发病率为11.7%，而在精液质量异常的男性中，其发病率高达25.4%1。临床表现包括同侧睾丸发育不良、生长障碍，并伴有疼痛、不适、生育力低下及性腺功能减退等症状。临床专科检查可对精索静脉曲张进行检出和分级2。III度精索静脉曲张在临床触诊中呈阳性，超声显示静脉内径≥3.1 mm，反流时间≥6秒，常伴有较明显的睾丸疼痛或肿胀不适3,4。
近期研究表明，由于显微外科精索静脉曲张结扎术（VC microsurgical varicocelectomy）具有并发症少、复发率低等优势，被认为是治疗精索静脉曲张（VC）最有效的方法5,6,7。然而，该术式仍存在一些不足：以往常采用阴囊、腹股沟或腹股沟下切口，易损伤提睾肌、睾丸动脉、输精管动脉及淋巴管。尤其是在III度精索静脉曲张中，由于蔓状静脉丛分支较多，更易发生意外损伤，导致精索正常解剖结构受损，从而引发术后睾丸疼痛、肿胀甚至萎缩等并发症8。此外，传统精索静脉曲张结扎术仅对精索静脉进行简单结扎，阻碍了患侧睾丸淤滞静脉血的引流，致使III度精索静脉曲张患者术后阴囊部位静脉曲张外观持续存在，肿胀感缓解缓慢，睾丸疼痛或肿胀不适的改善亦较慢或不明显，疗效较差9。相比之下，通过精索静脉曲张修复术而非单纯的静脉结扎，更有助于恢复睾丸的生理性血流动力学10。例如，已有文献报道显微镜下精索内静脉与腹壁下静脉吻合术可用于精索静脉曲张的治疗11。本文介绍一种针对III度精索静脉曲张的外科治疗方案，旨在显微镜下于高位腹膜后水平结扎精索静脉，并通过建立精索静脉-腹壁浅静脉（又称腹壁浅静脉或vena epigastrica superficialis）分流通道，重建精索静脉的引流功能。
本研究对2018年6月至2021年8月期间在医院就诊的96例III度精索静脉曲张患者进行了回顾性分析，这些患者均主诉睾丸疼痛或胀痛不适，接受了精索静脉结扎术，并具有完整的随访数据。疼痛评分采用视觉模拟评分法（VAS）进行评估。根据手术方式将患者分为两组：A组为显微镜下精索静脉高位结扎联合精索静脉-腹壁浅静脉转流术（49例），B组为显微镜下精索静脉低位结扎术（47例）。
方案
本研究在临床研究开始前已获得中山大学第一附属医院伦理委员会批准（编号：2020-478）。所有受试者在参与研究前均签署了知情同意书。纳入标准为：（1）经临床触诊及超声检查确诊为III度精索静脉曲张，精索静脉内径≥3.1 mm，反流时间≥6 s；（2）伴有阴囊疼痛或不适症状；（3）已在本院完成精索静脉曲张手术治疗。排除标准为：（1）有以下任一盆腔相关病史：盆腔手术、盆腔放疗或盆腔外伤；（2）会阴部皮肤疾病；（3）存在手术禁忌证。
1. 精索静脉高位结扎术
- 采用静脉-吸入复合麻醉，通过患者意识消失、痛觉反应消失以及骨骼肌松弛来评估麻醉深度。
- 在腹股沟处沿腹股沟韧带方向，经内环做一长约3 cm的腹外斜肌切口。使用手术刀切开皮肤和皮下组织，结合单极电刀与钝性分离法分离腹外斜肌和腹内斜肌的腱膜。然后，在切口外侧，将止血钳经腹内斜肌插入至腹膜后间隙。
- 用生理盐水浸湿的纱布推开腹膜组织，在腰大肌前方、腹膜后方寻找弯曲增粗的精索静脉，注意保护动脉。
- 用血管钳钝性打开精索鞘膜 ，仔细游离近端约6–8 cm长的一段精索静脉。提起血管吊带，用不可吸收的2-0缝线结扎近端并切断。提起远端结扎线，向腹膜连接处附近游离。选择管径较大的精索静脉，用于后续的精索静脉—腹壁下静脉分流术 （图1）。
- 用不可吸收的2-0缝线结扎其他精索静脉分支。
2. 释放 腹壁下静脉
- 在切口内侧，辨认并牵开精索。腹壁下静脉位于精索周围筋膜下方，内环左侧。
- 抬起血管襻，游离腹壁下静脉远端约3 cm的足够长度，观察血流方向。使用不可吸收的3-0缝线结扎后，切除其远端，并用血管夹游离近端，以便后续与精索静脉远端进行吻合 （图2）。
3. 精索静脉吻合术 - 腹壁下静脉
- 利用弯血管钳的操作，小心地将精索静脉经内环口引导至腹壁切口，并用血管夹固定，为后续与腹壁下静脉的吻合做准备。
- 检查腹壁浅表静脉游离段与血管连接处无张力，然后使用8-0聚丙烯缝线缝合6-8针（图3）。
- 松开 血管夹 ，确保静脉充盈、血流通畅，并在按压睾丸时无血液渗漏。
4. 关闭切口
- 逐层缝合切口，使用2-0可吸收缝线缝合腹外斜肌腱膜和皮下组织，使用3-0可吸收缝线缝合皮肤。
5. 术后管理
- 嘱患者注意休息，避免剧烈运动。术后皮下注射40 mg低分子肝素钠，次日改为口服利伐沙班，每日10 mg，持续1个月。
结果
本研究将96例患者分为两组：A组为显微镜下精索静脉高位结扎联合精索静脉-腹壁下静脉转流术治疗组（49例），B组为低位结扎术治疗组9,12,13,14,15 在显微镜下进行精索静脉结扎术（47例）。比较两组患者术后1个月的基本资料、手术时间、住院天数、术后阴囊水肿、睾丸疼痛或肿胀不适评分以及精索静脉曲张缓解情况。计量资料以均值±标准差表示，采用独立样本t检验进行比较；计数资料以百分比（%）表示，采用卡方检验进行比较，p <0.05，表明具有统计学显著性差异。
两组在年龄、BMI、精索静脉曲张程度以及睾丸疼痛评分方面均无显著差异（p>0.05；表1）。A组与B组在住院时间上亦无显著差异，分别为5.32 ± 0.42天与5.16 ± 0.28天（p>0.05；表2）。然而，A组的手术时间显著长于B组，分别为146.26 ± 14.33分钟与92.27 ± 8.66分钟，差异具有统计学意义（p<0.01；表2）。A组术后阴囊水肿或睾丸鞘膜积液、急性附睾炎的发生率均低于B组（分别为0% vs. 5.1%、0% vs. 6.0%、0.9% vs. 7.7%；p<0.05；表2）。术后1个月时，A组和B组睾丸疼痛或胀痛不适的缓解率分别为91.8%和61.78%（表2）。A组和B组精索静脉曲张程度的减小值分别为0.16 ± 0.06 mm与0.08 ± 0.04 mm，差异具有统计学意义（p<0.05；表2）。
图1：游离足够长度的精索静脉。 选择管径较大的精索静脉，用于后续的精索静脉-腹壁浅静脉分流术。请点击此处查看该图的放大版本。
图2： 游离足够长度的腹壁下静脉。 确保其长度和直径与保留的精索静脉相匹配。 请点击此处查看该图的放大版本。
图3：分流道重建。 在显微镜下重建精索静脉与腹壁浅静脉之间的分流道。 请点击此处查看该图的放大版本。
| 项目 | A组 | B组 | T值 | P值 |
| 病例数 | 47 | 49 | ||
| 年龄（年） | 32.6±5.4 | 30.8±5.1 | 1.16 | 0.14 |
| BMI | 20.64±3.34 | 20.09±3.91 | 0.83 | 0.38 |
| 病程（年） | 3.8±1.3 | 4.3±1.4 | -1.682 | 0.078 |
| 精索静脉宽度（cm） | 3.62±0.41 | 3.67±0.35 | -0.665 | 0.512 |
| 睾丸疼痛VAS评分 | 3.6±1.5 | 3.4±1.7 | 0.186 | 0.398 |
表1：患者术前基线资料比较。 计量资料以均值±标准差表示，采用独立样本t检验进行比较。计数资料以百分比（%）表示，采用卡方检验进行比较，以p <0.05为差异具有统计学意义。
| 项目 | 组A | 组B | T值 | P值 | |
| 手术时间 | 146.26±14.33 | 92.27±8.66 | 6.5 | 0.015 | |
| 住院时长 | 5.32±0.42 | 5.16±0.28 | 1.7 | 0.093 | |
| 术后1个月精索静脉宽度缩小程度（cm） | 0.16±0.06 | 0.08±0.04 | -1.7 | <0.01 | |
| 睾丸疼痛或不适缓解率 | 91.80% | 61.78% | 0.047 | ||
| 并发症 | 阴囊水肿 | 1 | 3 | ||
| （病例数） | 附睾炎 | 0 | 1 | ||
| 鞘膜积液 | 0 | 1 | |||
| 睾丸萎缩 | 0 | 0 | |||
表2：围手术期指标比较。 计量资料以均值±标准差表示，采用独立样本t检验进行比较。计数资料以百分比（%）表示，采用卡方检验进行比较，以p <0.05为差异具有统计学意义。
讨论
越来越多的证据表明，与开放手术或腹腔镜精索静脉结扎术相比，显微外科精索静脉结扎术在精索静脉曲张（VC）的外科治疗中具有更多优势5,6。手术显微镜可放大解剖细节并提供清晰的视野，使动脉、静脉、淋巴管和神经更易于辨认。相比之下，其他手术方式难以清晰区分动脉与静脉，可能遗漏需要结扎的静脉，或意外损伤伴行的淋巴管和神经，从而导致术后阴囊疼痛、睾丸水肿及复发等并发症。此外，显微外科精索静脉结扎术通常采用阴囊下或阴囊内切口，便于暴露精索静脉12,13。然而，腹股沟管内的内精索静脉以蔓状静脉丛的形式存在，在较低水平分支更为复杂14,15，因此仍难以完全避免对精索解剖结构的潜在损伤。另一个不容忽视的事实是，精索静脉结扎术并未恢复精索的正常静脉引流，可能导致睾丸水肿持续存在10。
近年来，采用精索内静脉与腹壁下静脉吻合的显微外科手术治疗精索静脉曲张也已被应用于临床11。然而，这些方法主要关注将肾静脉反流的血液分流，以减轻肾脏负担，而我们的目标是恢复睾丸的正常静脉回流。类似地，我们选择Ⅲ度精索静脉曲张患者作为研究对象，采用分支较少的精索静脉高位结扎，并在显微镜下建立精索静脉至腹壁下静脉的旁路，该术式不仅保留了精索静脉结扎术的部分优势，同时恢复了精索静脉的引流功能，重建了睾丸静脉回流。通过这种方式，术后睾丸内淤滞的静脉血得以有效引流，有利于阴囊表面曲张静脉的消退。
为了成功实施手术，必须分离出足够游离长度的静脉，并确保无张力吻合。此外，寻找腹壁下静脉具有挑战性，需要具备丰富的解剖学知识。
目前仍存在一些需要解决的局限性。该手术方案增加了更多的手术步骤，尽管随着经验积累，我们的手术技术不断成熟，手术时间也在持续缩短。 这些操作步骤可能带来诸如吻合过程中出血和阻塞等潜在并发症。该方案对显微外科技术及术后管理提出了更高要求，包括抗凝药物的应用。此外，该方案使得结扎精索外静脉和提睾肌静脉变得不切实际，而这两者被认为是复发最常见的通路。同时需要注意的是，由于随访时间较短，我们仍需进一步了解精液质量和妊娠率等长期疗效指标的评估情况。另外，A组的手术时间相对较长，可能带来与长时间手术相关的风险，例如麻醉风险16。此外，验证并确保精索静脉的长期通畅性也是需要后续随访研究的重要课题。
披露
作者无任何利益冲突需要披露。
致谢
本研究由广东省科学技术厅资助的广东省科技计划项目（资助号：2021A1515410004）以及国家卫生健康委员会医药卫生科技发展研究中心（资助号：HDSL202001007）提供资助。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 克赛（依诺肝素钠注射液） | 赛诺菲（北京）制药有限公司 | ||
| CROWNJUN（尼龙缝线） | 河野制作所有限公司，日本 | ||
| 多普勒超声检查 | 迈瑞，中国深圳 | Resona R9 | |
| 显微镜 | 蔡司，德国耶拿 | OPMI PENTERO 800 | |
| 不可吸收缝线 | 强生（上海）医疗器材有限公司 | ||
| 利伐沙班 | 拜耳医药保健有限公司 | ||
| VICRYL（可吸收外科缝线） | 强生（上海）医疗器材有限公司 |
参考文献
- World Health Organization. The influence of varicocele on parameters of fertility in a large group of men presenting to infertility clinics. Fertil Steril. 57 (6), 1289-1293 (1992).
- Goldstein, M. Surgical management of male infertility. , Elsevier Saunders. Philadelphia, PA. 648-687 (2012).
- Punjani, N., Wald, G., Gaffney, C. D., Goldstein, M., Kashanian, J. A. Predictors of varicocele-associated pain and its impact on semen parameters following microsurgical repair. Andrologia. 53 (8), e14121(2021).
- Jellad, S., et al. Sperm DNA status in infertile patients with clinical varicocele. Prog Urol. 31 (2), 105-111 (2021).
- Jensen, C., et al. Varicocele and male infertility. Nat Rev Urol. 14 (9), 523-533 (2017).
- Ding, H., et al. Open non-microsurgical, laparoscopic or open microsurgical varicocelectomy for male infertility: a meta-analysis of randomized controlled trials. BJU Int. 110 (10), 1536-1542 (2012).
- Mehta, A., Goldstein, M. Microsurgical varicocelectomy: a review. Asian J Androl. 15 (1), 56-60 (2013).
- Tatem, A. J., Brannigan, R. E. The role of microsurgical varicocelectomy in treating male infertility. Transl Androl Urol. 6 (4), 722-729 (2017).
- Kim, S. O., Jung, H., Park, K. Outcomes of microsurgical subinguinal varicocelectomy for painful varicoceles. J Androl. 33 (5), 872-875 (2012).
- Pagani, R. L., Ohlander, S. J., Niederberger, C. S. Microsurgical varicocele ligation: surgical methodology and associated outcomes. Fertil Steril. 111 (3), 415-419 (2019).
- Wang, L., Yang, Q., Xie, X., Dou, K. Microscopic internal spermatic vein- inferior epigastric vein anastomosis in the treatment of left varicocele: A review and case report. Asian J Surg. 46 (9), 3963-3964 (2023).
- Salehzadeh, M., et al. Evaluation of the role of reflux pattern in Color Doppler Ultrasound on spermogram improvement after varicocelectomy. Int Urol Nephrol. 52 (12), 2245-2251 (2020).
- Wan, X., Wang, H., Ji, Z. Microsurgical varicocelectomy for clinical varicocele: A review for potential new indications. Andrologia. 49 (10), 10(2017).
- Lv, K. L., et al. Varicocele anatomy during subinguinal microsurgical varicocelectomy in Chinese men. Andrologia. 47 (10), 1190-1195 (2015).
- Hopps, C. V., Lemer, M. L., Schlegel, P. N., Goldstein, M. Intraoperative varicocele anatomy: a microscopic study of the inguinal versus subinguinal approach. J Urol. 170, 6 Pt 1 2366-2370 (2003).
- Mashour, G. A., Woodrum, D. T., Avidan, M. S. Neurological complications of surgery and anaesthesia. Br J Anaesth. 114 (2), 194-203 (2015).
重印与许可
