内淋巴管阻塞术是一种针对梅尼埃病患者的相对较新的外科手术方法。在进行常规乳突切除术后，使用标准的钛制血管夹识别并结扎内淋巴管。目前，该手术方法的有效性正在一项随机试验中进行评估。
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摘要
摘要
内淋巴管阻塞是一种相对较新的梅尼埃病治疗方法，旨在减少眩晕发作的同时保留听力和平衡功能。在常规乳突切除术后，确定后半规管的位置，并标出唐纳德森线（Donaldson's line），即通过水平半规管并与后半规管相交的一条假想线。内淋巴囊通常位于该线与后半规管交界处的下方。去除内淋巴囊部位的骨质并磨薄硬脑膜，直至内淋巴囊轮廓清晰暴露，随后辨认出内淋巴管。接着使用钛夹将内淋巴管夹闭。通过计算机断层扫描（CT）确认夹闭位置。术后随访分别在1周、6周及1年时进行。迄今为止，仅有一项前瞻性试验评估了该方法，将其与内淋巴囊减压术进行了比较。内淋巴管阻塞的治疗结果令人鼓舞，术后2年有96.5%的患者无眩晕发作。然而，仍需进一步研究。
引言
梅尼埃病（MD）是一种致残性疾病，其特征为发作性眩晕、耳部症状和听力损失1。梅尼埃病患者内耳存在内淋巴积水，但该病的确切病因仍不明确。大多数患者的症状会随时间逐渐缓解2；尽管如此，由于发作模式不可预测，多数患者仍寻求积极治疗。
梅尼埃病（MD）的治疗旨在减少眩晕发作。在过去的一个世纪中，已提出多种手术和非手术治疗方式。破坏性手术干预，如迷路切除术或前庭神经切断术，虽能有效控制眩晕，但会导致患耳听力丧失及前庭功能丧失3,4。针对内淋巴囊（ES）的手术也已被研究，例如内淋巴囊减压术和分流术，但目前尚无任何一种所提出的干预措施被证实比安慰剂手术更有效4。
2015年，Saliba 等人发表了一项随机对照试验的结果，比较了一种新技术——内淋巴管阻塞术（EDB）与内淋巴囊减压术（ESD）的疗效5。该试验取得了令人鼓舞的结果，EDB 组患者在术后2年内眩晕发作完全消失的比例达到96.5%。该技术的理论依据在于，内淋巴囊（ES）至少部分参与了内淋巴稳态的紊乱，并因内淋巴生成增加而导致内淋巴超负荷。通过阻塞内淋巴管（ED），可阻止在内淋巴囊内产生的过量内淋巴流向内耳其他部分。这一假说得到了组织学研究的支持6,7,8。
是否对个体患者采用EDB治疗取决于多种因素。患者的意愿和外科医生的偏好均起一定作用，但当地医疗保健法规也可能影响治疗方案的选择。在我们中心，只有当患者在接受鼓室内（IT）糖皮质激素注射治疗后仍出现眩晕发作，且已排除前庭性偏头痛的情况下，才会考虑EDB治疗。对于听力功能良好且拒绝接受破坏性治疗的患者，EDB尤为适用。本文描述了这一新技术的手术步骤，并综述了目前可获得的相关文献。
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方案
本方案用于目前正在荷兰开展的一项随机对照试验。该试验比较了内淋巴管阻塞术（EDB）与内淋巴囊减压术（ESD）9。本方案已获得莱顿-海牙-代尔夫特医学伦理委员会（METC Leiden-Den Haag-Delft，编号 P20.118）以及医院管理层和医院研究伦理委员会（Haga Hospital Research Board，编号 T20-108）的批准。所有参与该试验并遵循本方案的患者均已签署书面知情同意书。 预计试验结果将于2024年底公布。
1. 术前操作
- 患者选择
- 确认所有患者均符合美国耳鼻喉头颈外科学会（AAO-HNS）标准中明确诊断为梅尼埃病的全部诊断标准1。为纳入本研究，应选择在过去6个月内发作超过3次的患者。每次发作均须符合该诊断标准中对发作的定义1。
- 排除巴兰尼学会与国际头痛学会共识中所报告的前庭性偏头痛的所有诊断标准10。
- 由于该治疗具有侵入性，仅考虑用于保守治疗无效的患者。保守治疗应至少包括两次鼓室内注射（任何类型的）类固醇药物，且两次注射间隔至少6周。
- 若对侧耳存在耳聋情况，应谨慎考虑该治疗方案，因为该手术对听力的影响尚不明确。Saliba 等人5报告称，约2%的患者存在此类担忧。
- 知情同意
- 向患者说明：潜在获益：减少眩晕发作；风险：手术的一般风险（出血、伤口感染、全身麻醉风险）、内耳损伤（耳聋、平衡障碍）、面神经损伤、脑脊液（CSF）漏出及脑膜炎；未知因素：目前尚不清楚该手术对听力下降、耳鸣及耳闷胀感的影响。现有证据表明该手术可能保留听力功能5,11，但相关文献仍有限。
- 术前检查
- 术前应进行磁共振成像（MRI）以排除耳蜗后病变，同时进行CT扫描、听力测试（纯音测听，PTA）和耳蜗电图检查。若患者存在与头部运动相关的慢性眩晕症状，可考虑进行前庭功能检查。
- 通过CT扫描检查手术区域是否存在解剖异常，例如高位颈静脉球。若存在高位颈静脉球，术中应予以注意。同时，评估前庭导水管的走行情况。
- 建议使用配备CT扫描设备的手术室。
2. 手术操作
- 手术室准备
- 将麻醉机置于患者足端，以避免与CT扫描产生干扰。
- 将术中神经监测系统的控制面板尽可能远离患者头部放置，以避免与CT扫描产生干扰。
- 进行常规安全检查并实施全身麻醉。
- 采用靶控输注麻醉（TGA），给予丙泊酚（2.5–4 mcg/mL）和瑞芬太尼（0.3–0.5 mg/kg）。
- 给予低剂量肌肉松弛剂罗库溴铵（0.3–0.5 mg/kg），因术中需使用面神经监测仪。
- 术中给予昂丹司琼4 mg和地塞米松4 mg，以预防术后恶心。
- 根据血流动力学指标——脉搏、血压和CO2——监测麻醉深度。
- 准备在手术结束时给予镇痛药物：氨基比林1 g或双氯芬酸75 mg。
- 患者体位同乳突切除术：将头部转向对侧（最大45°），颈部轻度屈曲。
- 手术准备
- 如有必要，剃除耳周毛发。检查鼓膜是否完整。
- 使用氯己定或聚维酮碘对耳廓、外耳道及耳周皮肤进行消毒。用2%利多卡因/1:80,000肾上腺素浸润耳后皮肤。
- 用无菌巾覆盖患者，仅暴露手术区域。
- 手术操作
- 使用手术刀在耳廓后方做一条7–8 cm长的耳后切口。逐层分离皮下组织，直至颅侧暴露出颞肌。
- 在岩骨上做U形切口，形成一个前基底的Palva瓣。注意避免损伤颞肌。
- 使用镊子和刮匙，剥离骨膜直至暴露外耳道。
- 在组织层中放置两个牵开器，以充分暴露岩骨。放置牵开器时，使其手柄远离手术区域。
- 使用磨钻行保留外耳道后壁的乳突切除术。形成三角形区域，磨除皮质骨并识别乳突气房。以乙状窦（尾侧）和硬脑膜（颅侧）作为解剖标志。
- 识别后颅窝硬脑膜及水平前庭管的弯曲部。识别后半规管（PSCC）和后颅窝的硬脑膜。
- 识别水平半规管（HSCC）的隆起，以确定Donaldson线，从而大致定位内淋巴管（ES）的位置（见图1）。
- 使用金刚砂钻头磨薄内淋巴囊和硬脑膜上方的骨质，完全游离内淋巴管（ES）。
- 去除残余骨质，暴露硬脑膜。使用剥离子将硬脑膜向脑组织方向抬起，暴露后半规管的内侧。在尾侧识别内淋巴管（ES），其呈扁平、厚实、白色的结构。硬脑膜向内移位后，可在Donaldson线上某处暴露内淋巴管（ED），该处连接球囊和椭圆囊。
注意：操作时需小心避免损伤导管。若导管受损或破裂，应使用筋膜或供体心包片封堵漏口。 - 使用剥离子创建一个用于插入夹闭器械尖端的位置。在此层面，为防止脑脊液（CSF）漏出，需注意避免损伤通常较薄的硬脑膜。
- 使用剥离子尝试不同尺寸的夹子，以确定最合适的夹子尺寸。
注意：可能需要磨薄乙状窦上方的骨质，以便引入夹闭器械。 - 若手术室内具备CT扫描设备，按以下步骤操作。
- 在不闭合夹子的情况下进行CT扫描。用无菌罩覆盖患者，调整扫描范围以包含整个颅骨。
- 在3D头部选项下选择20sDCT头部微扫描协议，并执行相应的自动支架移动步骤。
- 选择颅底模式，并设置为尾侧至颅侧方向。执行必要的3D自动支架移动步骤。
- 扫描完成后，打开预设图库，进入头颈部分类，选择预设DynaCTHead Petrosa。
- 评估图像以判断夹子是否处于正确位置。切勿忘记将图像发送至患者病历中。
- 若夹子未准确放置于内淋巴管（ED）上方，应更换夹子和/或考虑使用其他尺寸。
- 重复步骤2.5.12.2–2.5.12.6的CT扫描流程，评估新的夹子位置，直至满意为止。
- 使用剥离子取下夹子，将其装入夹子施放器中。将夹子置于内淋巴管（ED）上方并闭合夹子。
注意：夹闭导管会对相关结构产生牵拉，可能导致硬脑膜撕裂。若发生脑脊液（CSF）渗漏，应使用纤维蛋白胶联合筋膜或供体心包片修补硬脑膜裂口。 - 可考虑使用第二个夹子以确保导管被完全阻断。确认夹子位于正确位置并（完全）阻断内淋巴管（ED）。若无CT扫描设备，可按以下步骤检查夹子位置。
- 沿内淋巴管（ES）下缘做切口，从新放置的夹子后方开始，向乙状窦方向使用手术刀切开。
- 若切口打开内淋巴囊，则证实夹子位置正确。若观察到脑脊液（CSF）渗漏，继续向内侧解剖以定位内淋巴囊。
- 重复此操作，直至确认夹子位置正确。
- 完成手术
- 逐层缝合组织，使用可吸收编织缝线（70 cm）缝合Palva瓣和皮下层，并使用可吸收单丝缝线行皮下连续缝合（70 cm）关闭皮肤。
- 用胶带和敷料覆盖已缝合的皮肤。用一条绷带环绕头部，以固定胶带。
- 给予步骤2.2.5中准备的镇痛药物。
3. 术后护理
- 术后患者的检查
- 确定是否存在眼震。如果存在自发性眼震，需判断快相是朝向手术耳侧还是对侧。若快相朝向手术耳侧，提示手术耳出现过度兴奋，可能由手术对迷路的刺激引起，此类眼震预计会逐渐消失。若快相朝向未手术耳侧，则可能提示手术耳功能丧失。
- 轻刮敷料以筛查耳蜗功能是否丧失。若患者无法听到手术侧的刮擦声，且怀疑听力下降，可考虑给予糖皮质激素治疗（1 mg/kg/天），持续7天。
- 可考虑在术后次日进行骨导听力检查。若发现听力下降，可考虑给予糖皮质激素治疗（1 mg/kg/天），持续7天。
- 若患者出现疼痛，可给予对乙酰氨基酚（扑热息痛）1 g，每日四次；必要时可加用双氯芬酸50 mg，每日三次。若出现恶心，可给予昂丹司琼4 mg。
- 应持续观察患者，直至其能够自主活动、进食饮水，并能独立如厕。
- 若患者自我感觉良好且家中有人照护，可考虑在手术当日出院。若患者自觉状态不佳，或出现头晕、失衡等症状，则应留院观察过夜。
- 出院时应指导患者将头部敷料保留24小时，同时保留其下的胶布，并保持干燥，直至术后7天复诊时由外科医生处理。
- 若出现出血或清亮液体渗出，应嘱患者立即联系科室。若出现发热或剧烈疼痛，也应嘱患者及时联系科室。
- 应向患者说明术后可能出现的症状，如头晕和眩晕发作；术后数周内出现头晕和/或眩晕较为常见。应告知患者，发生眩晕发作并不意味着手术失败。关于疼痛，大多数患者术后疼痛不明显，但可根据需要服用对乙酰氨基酚（扑热息痛）。
4. 术后随访
- 术后1周请患者前往外科医生处复诊。在此期间，拆除绷带并评估伤口情况。若出现感染迹象，应开具抗生素。若患者出现与体位变动相关的短暂性眩晕，需考虑可能为良性阵发性位置性眩晕（BPPV）。应进行Dix-Hallpike试验，若结果为阳性，则实施Epley手法复位。
- 计划在术后6周进行咽鼓管功能测试（PTA）。安排术后6个月和1年的随访复诊，并在每次复诊时进行听力检测。
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结果
手术因素
该手术由其中一位作者（HB）在海牙医院和安特卫普大学医院均开展过。安特卫普大学医院的数据无法获取，但该机构约有100例患者接受了内淋巴囊分流术（EDB）。在海牙医院，EDB仅被允许在上述临床试验的背景下实施。在该试验中，共有38例患者接受了手术。由于试验采用盲法设计，目前尚不清楚其中有多少例及哪些患者接受了EDB，又有多少例接受了内淋巴囊减压术（ESD）。然而，这两种手术操作非常相似，仅在夹闭或移除夹子的步骤上有所不同。因此，其手术时间被认为极为相近，我们相信这些数据可代表EDB手术的实际情况。手术室内的平均时间为132分钟（标准差[SD]：23分钟；范围：90–194分钟），平均手术时间为97分钟（SD：22分钟；范围：51–151分钟）。术中无明显出血。
手术结果
2019年，邀请2015年至2019年间由其中一位作者（HB）实施内淋巴囊减压术（EDB）的患者在术后填写两份问卷：梅尼埃病结局问卷（Ménière's disease outcome questionnaire, MDOQ）以及关...
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讨论
EDB 是一种潜在的新型治疗方式，旨在减少难治性梅尼埃病（MD）患者的眩晕发作，同时保留内耳功能。目前文献中的结果显示其前景良好，但可用数据仍然有限。
该技术的原理
针对内淋巴囊（ES）以缓解梅尼埃病（MD）症状的做法已存在数十年的争议。过去普遍认为，内淋巴囊（ES）主要参与内淋巴液的吸收13,14,15,16。当内耳与负责吸收内淋巴液的内淋巴囊分离后，会导致内淋巴积水。这一假说得到了在豚鼠身上进行实验的支持：阻塞内淋巴管（ED）后，所有手术耳均出现了积水现象13。然而需要注意的是，这些实验均在健康的豚鼠耳部进行，因此在将这些结果外推至患有梅尼埃病的人类耳部时应持谨慎态度。因此，Kimura 等人的论文结果并不必然否定在梅尼埃病耳部进行...
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致谢
作者感谢 Isobel Bowring 对文章的校对，以及 Nele Ruysschaert 在麻醉信息方面提供的帮助。
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材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| Adson镊子，精细型，光滑，1×2齿，120 mm | Aesculap BV | BD511R | |
| Adson-Brown组织镊，7×8齿，120 mm | Aesculap BV | BD700R | |
| 婴儿型Adson牵开器，铰接式，半S形尖端，3×4齿刀头端，140 mm | Aesculap BV | BV085R | |
| 婴儿型Senn-Miller牵开器，平柄，尖端锐利，3齿刀头端，刀片尺寸8×7/22×7，165 mm | Aesculap BV | BT006R | |
| Bien Air Nano Micromotor OsseoDUO + NANOmicromotor | Bien air | 1700524-001 | 用于乳突切除术的电子马达 |
| Bien air蠕动泵管路套装 | Bien air | 1100037 | |
| 凝固镊 | Aesculap BV | E700246 | 用于止血 |
| 双极电凝线，4.5 m | Valleylab BV | E360150L | |
| 金刚砂钻头，0.8×70 至 7.0×70 | Bien air | ||
| 耳用刮匙，尖头，双头，杯口尺寸大号，170 mm | Aseculap BV | OG189R | |
| Ethicon hechtdraad 3/0 sh-1 vicryl 70 cm | Ethicon | 3006273 | 用于深层组织缝合的缝线 |
| 纤维蛋白封闭剂 | Baxter BV | BE-90-01-040 | 用于脑脊液漏时的组织粘合胶 |
| Gillies皮肤钩，尖端0.5/6 mm，下颌直型，带齿 | Aesculap BV | OL611R | |
| Gillies组织镊，精细型，交叉齿尖端，1×2齿，155 mm | Aesculap BV | BD660R | |
| Halsted蚊式止血钳，精细型，CVD下颌，125 mm | Aesculap BV | BH111R | |
| 钻头手柄 | Bien air | 1600830-001 | |
| Hartmann耳用镊，尖端4 mm，下颌直型 | Aesculap BV | OG329R | |
| Hartmann-Wullstein耳用镊 | Aesculap BV | OF410R | |
| Hejek锤子，Ø27，220 mm | Aesculap BV | FL044R | |
| Horizon金属结扎系统——夹子尺寸：微型、小型、中型 | Teleflex Medical | 1201, 2200, 5200 | 用于阻塞内淋巴管的钛夹 |
| House耳用刮匙 | Aesculap BV | OG182R | 双头，杯口尺寸（mm）1.5/1.8，尖端成角 |
| Lucae弯嘴镊 | Aesculap BV | BD878R | 带齿尖端，140 mm |
| Lucae弯嘴镊 | Aesculap | BD878R | 带齿尖端，140 mm |
| Lucae耳用钩状按钮 | Aesculap BV | OF278R | 钩端小号，尖端锐利，130 mm |
| Mayo解剖剪 | Aesculap BV | BC587R | 圆头刀片，B/B尖端，CVD刀片，165 mm |
| Mayo解剖剪，圆头刀片，B/B尖端，CVD刀片，165 mm | Aesculap BV | BC587R | |
| McIndoe持针钳，精细型 | Aesculap BV | BD236R | 带齿尖端，150 mm |
| 微型Adson镊，精细型，带平台的带齿尖端，12 cm | Aesculap BV | BD220R/425.112 | |
| Monocryl 4-0 FS-2，70 cm | Ethicon | Y422H | 用于皮肤缝合的缝线 |
| NIM response 3.0 | Medtronic | NIM4CM01 | 神经监测系统 |
| OSSEODUO控制单元 | Bien air | 1600513-001 | |
| 成对皮下电极，含皮下接地电极和皮下刺激回路电极，2通道 | Medtronic Xomed | 8227410 | |
| 手术刀柄 #3 配刀片 | Aesculap BV | BB070R | |
| 钢制钻头，0.8×70 至 7.0×70 | Bien air | ||
| Volkmann刮匙，尖端尺寸3.6 mm，170 mm | Aesculap BV | FK631R | |
| 防水型，双按钮多功能脚踏开关 | Bien air | 1600517-001 | |
| Williger骨膜剥离器，刀片6号，160 mm | Aesculap BV | FK300R | |
| 钢丝弯制镊，向下弯曲，80 mm，下颌长度3.50 mm，带管状轴 | McGee | OG359R | 用于闭合夹子 |
| Wullstein牵开器，尖端锐利，3×3齿刀头端，130 mm | Aesculap BV | BV076R |
参考文献
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