全内镜隔离区技术治疗腰椎间盘突出症

摘要

在此，我们介绍一种实验方案 "隔离区" 全脊柱内镜手术（FESS）治疗腰椎间盘突出症（LDH）的技术，包括椎间孔成形、靶向导管置入、髓核切除以及纤维环成形，共同彻底阻断神经传导通路中的疼痛信号。

摘要

腰椎间盘突出症（LDH）是一种由于髓核突出和纤维环撕裂引起的严重窦性或坐骨神经功能障碍。其临床症状常包括严重的腰痛、腰部活动受限、下肢坐骨神经痛，甚至马尾综合征。LDH的常规治疗采用保守治疗方案，包括药物、休息和物理治疗。然而，若保守治疗无效，则需采取手术治疗。传统的开放性腰椎手术存在一些缺点，如可能造成严重的手术创伤、术中大量出血、腰椎不稳以及腰椎运动节段功能的丧失。在微创手术方案中，全内镜脊柱手术（FESS）无疑是最为合适的治疗方法，具有创伤小、安全性高、术后恢复快以及保留腰椎稳定结构和运动节段功能的优点。然而，同时仍可能出现髓核切除不完全及术后神经功能残留的问题。为避免这些不足，我们研究了一种特定的脊柱内镜技术——“隔离区”手术策略，该策略通过有序处理突出的髓核、纤维环裂隙、窦椎神经及周围炎性软组织，彻底解除神经压迫和神经功能障碍，从而有效阻断疼痛的神经传导通路。

引言

腰椎间盘突出症（LDH）是一种常见的脊柱退行性疾病。LDH 伴随多种因素的变化，例如椎间盘及其周围结构的退变。多种因素的退变与神经系统之间的相互作用引起疼痛¹。该疾病的疼痛表现为腰痛和腿痛，有时 LDH 还可能与无法维持同一姿势或下肢感觉运动障碍相关²。LDH 严重的临床症状给患者带来巨大痛苦，是一个严重的医疗和社会问题^3,4。对于存在明显椎间盘突出或纤维环撕裂的患者，传统的保守治疗（包括药物治疗、物理治疗和休息）无法有效解决其问题⁵。腰椎融合手术通常用于保守治疗无效的 LDH 患者⁶。然而，该手术经济成本高，会造成较大的手术创伤，并破坏脊柱的稳定结构；此外，术后腰痛、下肢感觉运动障碍及腰椎运动功能等方面的改善有时并不理想⁷。经皮内镜脊柱手术（FESS）的发展不仅提高了腰椎手术的治疗效果，还降低了手术成本和风险^8,9。然而，如果在内镜手术过程中未能完全清除髓核组织，或对致痛因素的处理不全面，患者术后仍可能出现腰痛、下肢感觉异常及其他不良反应^10,11,12,13。

为避免内镜手术中髓核组织清除不彻底以及术后神经功能障碍缓解不充分，本研究团队应用了一种改良的脊柱内镜"隔离区"技术。该"隔离区"技术旨在通过切除突出的椎间盘、破裂的纤维环以及增生的炎性组织，阻断窦椎神经和坐骨神经的疼痛传导通路。此外，还可清除椎间盘表面及椎管内的致病性炎性介质¹³。该"隔离区"技术可充分减压单侧受压的脊神经，其技术策略较传统手术方法更具微创性和有效性。

方案

本方案遵循沧州市中心医院伦理委员会的指南（编号：20210205）。已获得患者的知情同意，将其纳入研究，相关数据为本研究的一部分。

1. 术前准备

1. 根据以下纳入和排除标准选择患者。
   1. 遵循以下纳入标准：
      1. 纳入因长期坐立、站立、行走及腰部活动引起下腰部疼痛，伴或不伴典型坐骨神经痛的患者。
      2. 纳入术前X线、CT、MRI或其他影像学检查显示为单节段椎间盘突出或纤维环撕裂，椎间隙未塌陷，且无骨性椎管狭窄的患者。
      3. 纳入体格检查显示下肢明显神经功能障碍且直腿抬高试验阳性的患者。
      4. 纳入经过至少6周系统性保守治疗无效，且临床症状严重影响工作和生活的患者。
      5. 纳入仅有腰痛而无下肢神经性疼痛的患者。对此类患者，通过椎间孔注射低浓度利多卡因与曲安奈德的混合液进行选择性神经阻滞，若48小时内腰痛视觉模拟评分（VAS）降低超过50%，则予以纳入。
   2. 遵循以下排除标准：
      1. 排除存在腰椎不稳或腰椎滑脱的患者。
      2. 排除患有腰椎椎管内肿瘤或脊髓肿瘤的患者。
      3. 排除存在黄韧带肥厚或对侧隐窝狭窄的患者。
      4. 排除患有精神疾病的患者。
      5. 排除存在凝血功能障碍的患者。
      6. 排除不愿接受手术的患者。
         ​注：麻醉方式为局部浸润麻醉，手术体位为侧卧位。手术在G型臂或C型臂X线机引导下，于患者侧卧位时进行。

2. 麻醉与病灶暴露

1. 对所有患者实施局部麻醉（15 mL 2% 利多卡因 + 10 mL 1% 罗哌卡因 + 45 mL 0.9% 生理盐水）。
   注意：麻醉范围包括皮肤、浅层皮下筋膜、胸腰筋膜、小关节以及椎间盘纤维环表面。
2. 使用18 G穿刺针穿刺关节突底部。确保在正位X光片中穿刺针尖位于关节突内侧缘，在侧位X光片中位于椎间隙中心或远端椎体上缘。
3. 通过18 G穿刺针置入细导丝，并做7 mm皮肤切口。沿导丝依次置入不同直径的软组织扩张导管，然后沿导丝置入Tom Shidi定位器（图1A）。
4. 将Tom Shidi定位器尖端固定于上关节突发端，方向指向椎间盘突出目标位置，轻敲使其穿过关节突骨质。根据椎间盘突出的位置调整Tom Shidi定位器进入椎管的深度（图1C，D）。
5. 取出Tom Shidi定位器，更换导丝，沿导丝使用不同直径的骨钻进行操作（图1B），用于磨除部分关节突以实施椎间孔成形术（图1E，F）。
   注意：术前腰椎MRI可见L4/5节段椎间盘纤维环高信号区及髓核突出（图2A，B）。
6. 使用骨钻（直径分别为4 mm、5 mm、6 mm、7 mm和8 mm）形成椎间孔后，沿导丝插入导杆。沿导杆置入内镜工作通道，并再次通过术中透视确认工作通道已到达目标位置（图2C，D）。

3. "隔离区" 脊柱内镜技术

1. 经皮经椎间孔途径，在相应节段腰椎间盘突出部位置入直径为7.5 mm、工作通道直径为3.7 mm的脊柱内镜，探查并清除椎间孔区域的韧带及残留骨碎片、椎管内的软组织以及突出的腰椎间盘组织。
2. 使用显微外科器械切除椎管内散在的增生、炎症性及充血的软组织；用髓核钳探查纤维环破裂区域，并清除严重退变且失去弹性的组织。
3. 使用微型手术钳切除破裂的纤维环部分及突出的髓核组织；应用可弯曲双极射频对纤维环和髓核进行凝固处理，以止血并实现组织的收缩与去神经化。
4. 术中当神经根及硬膜囊周围已获得足够空间时，使用可弯曲双极射频分别对残留的纤维环和髓核进行纤维环成形术和髓核成形术。
5. 使用微型探钩探查神经根，确认其具有充分的空间及自主搏动（图2E）；随后撤出内镜及其工作通道，用4-0非吸收性缝线缝合皮肤。

4. 术中给药

1. 手术过程中，始终在持续使用生理盐水灌注的条件下操作内镜器械。根据患者的具体情况，选择合适的静脉止血药物（例如，术前静脉滴注1 g氨甲环酸）或镇痛药物（例如，术前静脉滴注100 mg氟比洛芬酯）。
2. 若患者术中对疼痛敏感或出现明显的神经刺激症状，应请麻醉科医师协助， intraoperatively 使用镇静和镇痛药物。
3. 术后缝合脊柱内镜入路切口处的皮肤及浅筋膜，无需放置引流管。在切口周围注射罗哌卡因，以缓解切口周围的疼痛与不适。

5. 术后护理

1. 术后给予口服或静脉镇痛药物（例如，口服双氯芬酸钠缓释片，75 mg/天，或静脉注射氟比洛芬酯，100 mg/天）3–5天，给予神经营养药物（口服甲钴胺片，每次5 mg，每日三次）6周，并进行相应的对症治疗。
2. 术后第1天，指导患者佩戴腰围下床活动。在腰围保护下，指导患者进行四肢功能锻炼。每日指导患者进行腰背部肌肉功能锻炼、直腿抬高（SLR）训练及功能康复训练计划。

结果

本研究采用“隔离区”策略的脊柱内镜下腰椎间盘切除术（FESS）治疗腰椎间盘突出症（LDH），该方法有效缓解了患者的腰痛和/或坐骨神经痛。所有在局部麻醉下接受手术的患者均未因难以忍受的疼痛而中断手术。既往研究中的视觉模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）以及改良MacNab疗效评价标准的优良率详见表1。

术后腰椎MRI复查显示，突出的椎间盘消失，纤维环撕裂处已愈合良好，并在硬膜和神经根腹侧形成“隔离区”（图2F-I）。

讨论

腰椎间盘突出症（LDH）是一种严重影响日常生活和工作的脊柱退行性疾病。其主要临床表现为腰痛和坐骨神经痛。剧烈的腰部活动、固定姿势以及体力劳动会加重症状^4,15。若保守治疗无法缓解临床症状，则采用微创方法治疗LDH患者。Momenzadeh等人采用经皮激光椎间盘减压术（PLDD）治疗了30例LDH患者，结果显示，经皮激光椎间盘切除术后，患者的VAS评分和ODI评分均有所下降¹⁶。Zhang等人通过内镜或显微镜技术治疗了307例腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症患者，有效缓解了急性神经根症状；此外，在随访结束时，ODI评分和VAS评分无显著差异¹⁷。在另一项研究中，24例椎间盘源性腰痛（DLBP）患者因纤维环撕裂接受了经皮脊柱内镜“由外向内”技术治疗¹⁸。术后12个月随访显示，患者的平均VAS评分从术前的6.83 ± 0.87降至1.62 ± 0.77^1...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
18 G 穿刺针	tong lu	KB401.061
3.7 mm 脊柱内镜	joimax	FS6342181C
4-0 非吸收性外科缝线	Johnson & Johnson	WB761
7.5 mm 工作通道	maxmore	1001-ES04
骨钻	maxmore	1001-BD(001-005)	直径 4 mm、5 mm、6 mm、7 mm、8 mm
C 型臂 X 光机	GE	OEC one
导管	maxmore	1001-DC 001
扩张导向杆	maxmore	1001-DC 002
柔性双极射频设备	tian song	G8002.2
导丝	maxmore	1001-GW 003	直径 1 mm
髓核钳	maxmore	1001-EF 001 003	0° 和 15°
汤氏氏定位器	maxmore	1001-TS 001