全内镜隔离区技术治疗腰椎间盘突出症

摘要

在此，我们介绍一种实验方案 "隔离区" 全脊柱内镜手术（FESS）治疗腰椎间盘突出症（LDH）的技术，包括椎间孔成形、靶向导管置入、髓核切除以及纤维环成形，共同彻底阻断神经传导通路中的疼痛信号。

摘要

腰椎间盘突出症（LDH）是一种由于髓核突出和纤维环撕裂引起的严重窦性或坐骨神经功能障碍。其临床症状常包括严重的腰痛、腰部活动受限、下肢坐骨神经痛，甚至马尾综合征。LDH的常规治疗采用保守治疗方案，包括药物、休息和物理治疗。然而，若保守治疗无效，则需采取手术治疗。传统的开放性腰椎手术存在一些缺点，如可能造成严重的手术创伤、术中大量出血、腰椎不稳以及腰椎运动节段功能的丧失。在微创手术方案中，全内镜脊柱手术（FESS）无疑是最为合适的治疗方法，具有创伤小、安全性高、术后恢复快以及保留腰椎稳定结构和运动节段功能的优点。然而，同时仍可能出现髓核切除不完全及术后神经功能残留的问题。为避免这些不足，我们研究了一种特定的脊柱内镜技术——“隔离区”手术策略，该策略通过有序处理突出的髓核、纤维环裂隙、窦椎神经及周围炎性软组织，彻底解除神经压迫和神经功能障碍，从而有效阻断疼痛的神经传导通路。

引言

腰椎间盘突出症（LDH）是一种常见的脊柱退行性疾病。LDH 伴随多种因素的变化，例如椎间盘及其周围结构的退变。多种因素的退变与神经系统之间的相互作用引起疼痛¹。该疾病的疼痛表现为腰痛和腿痛，有时 LDH 还可能与无法维持同一姿势或下肢感觉运动障碍相关²。LDH 严重的临床症状给患者带来巨大痛苦，是一个严重的医疗和社会问题^3,4。对于存在明显椎间盘突出或纤维环撕裂的患者，传统的保守治疗（包括药物治疗、物理治疗和休息）无法有效解决其问题⁵。腰椎融合手术通常用于保守治疗无效的 LDH 患者⁶。然而，该手术经济成本高，会造成较大的手术创伤，并破坏脊柱的稳定结构；此外，术后腰痛、下肢感觉运动障碍及腰椎运动功能等方面的改善有时并不理想⁷。经皮内镜脊柱手术（FESS）的发展不仅提高了腰椎手术的治疗效果，还降低了手术成本和风险^8,9。然而，如果在内镜手术过程中未能完全清除髓核组织，或对致痛因素的处理不全面，患者术后仍可能出现腰痛、下肢感觉异常及其他不良反应

方案

本方案遵循沧州市中心医院伦理委员会的指南（编号：20210205）。已获得患者的知情同意，将其纳入研究，相关数据为本研究的一部分。

1. 术前准备

1. 根据以下纳入和排除标准选择患者。
   1. 遵循以下纳入标准：
      1. 纳入因长期坐立、站立、行走及腰部活动引起下腰部疼痛，伴或不伴典型坐骨神经痛的患者。
      2. 纳入术前X线、CT、MRI或其他影像学检查显示为单节段椎间盘突出或纤维环撕裂，椎间隙未塌陷，且无骨性椎管狭窄的患者。
      3. 纳入体格检查显示下肢明显神经功能障碍且直腿抬高试验阳性的患者。
      4. 纳入经过至少6周系统性保守治疗无效，且临床症状严重影响工作和生活的患者。
      5. 纳入仅有腰痛而无下肢神经性疼痛的患者。对此类患者，通过椎间孔注射低浓度利多卡因与曲安奈德的混合液进行选择性神经阻滞，若48小时内腰痛视觉模拟评分（VAS）降低超过50%，则予以纳入。
   2. 遵循以下排除标准：
      1. 排除存在腰椎不稳或腰椎滑脱的患者。
      2. 排除患有腰椎椎管内肿瘤或脊髓肿瘤的患者。
      3. 排除存在黄韧带肥厚或对侧隐窝狭窄的患者。
      4. 排除患有精神疾病的患者。
      5. 排除存在凝血功能障碍....

结果

本研究采用“隔离区”策略的脊柱内镜下腰椎间盘切除术（FESS）治疗腰椎间盘突出症（LDH），该方法有效缓解了患者的腰痛和/或坐骨神经痛。所有在局部麻醉下接受手术的患者均未因难以忍受的疼痛而中断手术。既往研究中的视觉模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）以及改良MacNab疗效评价标准的优良率详见表1。

术后腰椎MRI复查显示，突出的椎间盘消失，纤维环撕裂处已愈合良好，并在硬膜和神经根腹侧形成“隔离区”（图2F-I）。

讨论

腰椎间盘突出症（LDH）是一种严重影响日常生活和工作的脊柱退行性疾病。其主要临床表现为腰痛和坐骨神经痛。剧烈的腰部活动、固定姿势以及体力劳动会加重症状^4,15。若保守治疗无法缓解临床症状，则采用微创方法治疗LDH患者。Momenzadeh等人采用经皮激光椎间盘减压术（PLDD）治疗了30例LDH患者，结果显示，经皮激光椎间盘切除术后，患者的VAS评分和ODI评分均有所下降¹⁶。Zhang等人通过内镜或显微镜技术治疗了307例腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症患者，有效缓解了急性神经根症状；此外，在随访结束时，ODI评分和VAS评分无显著差异¹⁷。在另一项研究中，24例椎间盘源性腰痛（DLBP）患者因纤维环撕裂接受了经皮脊柱内镜“由外向内”技术治疗¹⁸。术后12个月随访显示，患者的平均VAS评分从术前的6.83 ± 0.87降至1.62 ± 0.77^1.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
18 G 穿刺针	tong lu	KB401.061
3.7 mm 脊柱内镜	joimax	FS6342181C
4-0 非吸收性外科缝线	Johnson & Johnson	WB761
7.5 mm 工作通道	maxmore	1001-ES04
骨钻	maxmore	1001-BD(001-005)	直径 4 mm、5 mm、6 mm、7 mm、8 mm
C 型臂 X 光机	GE	OEC one
导管	maxmore	1001-DC 001
扩张导向杆	maxmore	1001-DC 002
柔性双极射频设备	tian song	G8002.2
导丝	maxmore	1001-GW 003	直径 1 mm
髓核钳	maxmore	1001-EF 001 003	0° 和 15°
汤氏氏定位器	maxmore	1001-TS 001