非插管视频辅助胸腔镜手术

摘要

本文介绍了一种保留自主呼吸的非气管插管胸腔镜手术方案。

摘要

在全身麻醉下进行双腔气管插管是目前肺叶切除术、肺楔形切除术和全肺切除术中最常用的插管技术。然而，全身麻醉伴随气管插管的使用具有较高的肺部并发症发生率。保留自主呼吸的无气管插管麻醉是一种替代方案。无插管技术可最大限度地减少气管插管和全身麻醉带来的不良影响，例如与插管相关的气道损伤、通气相关性肺损伤、残余神经肌肉阻滞以及术后恶心和呕吐。然而，目前许多研究并未详细描述无插管操作的具体步骤。本文介绍了一种简洁的保留自主呼吸的无插管方案，用于开展胸腔镜辅助手术。文章明确了从无插管转为插管麻醉所需的转换条件，并讨论了无插管麻醉的优势与局限性。本研究共对58例患者实施了该干预措施，并展示了回顾性研究的结果。与采用插管全身麻醉的患者相比，接受无插管胸腔镜手术的患者术后肺部并发症发生率更低、手术时间更短、术中出血量更少、麻醉后监护室（PACU）停留时间更短、胸腔引流管留置天数更少、术后引流量更少，且住院时间更短。

引言

近十年来，非气管插管胸腔镜手术（NIVATS）麻醉逐渐被临床实践所接受^1,2,3。尽管这一新型策略有助于患者快速康复，并避免了全身麻醉（GA）和单肺通气的相关并发症⁴，但许多外科医生仍认为该方法不如传统的肺隔离技术理想。

血氧水平随年龄增长而下降，部分患者可能出现肺功能降低或处于临界状态。对于此类患者，全身麻醉可能增加并发症风险，包括麻醉苏醒延迟、气道并发症、声音嘶哑、低氧血症以及杓状软骨脱位^5,6,7,8,9。相比之下，多项研究记录显示，采用非插管胸腔镜手术（NIVATS）管理的患者住院时间更短，且与全身麻醉相比，低风险患者的呼吸系统并发症减少¹⁰；此外，即使在肺功能极差的高风险患者中，也已有成功实施手术的报道^11,....

方案

本研究于2018年12月10日获得宁波大学医学院附属医院伦理委员会（KY20181215）批准。

1. 纳入标准

1. 纳入所有接受肺大疱切除术、肺楔形切除术或肺叶切除术的患者（年龄 >18 岁）。

2. 排除标准

1. 根据美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）身体状况分级大于>3级的患者予以排除¹⁵。
2. 体重指数（body mass index, BMI）¹⁶ 大于>30 kg/m² 的患者予以排除。
3. 患有食管癌、全肺切除术以及需切除肋骨的开胸心脏手术的患者予以排除。
4. 既往有支气管扩张、毁损肺或慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）病史的患者予以排除。
5. 术前存在明确的多重肺部感染或炎症，以及其他严重全身性疾病的患者予以排除。
6. 患有凝血功能障碍以及严重精神或神经系统疾病的患者予以排除。

结果

回顾性收集了2016年1月至2022年12月期间连续接受非气管插管胸腔镜手术的58例患者的临床资料。术前由麻醉医师对患者进行访视，并在麻醉实施前详细解释麻醉知情同意书的内容。患者可自主选择两种麻醉方式中的一种（非气管插管胸腔镜手术组或全身麻醉组），并签署知情同意书。

GA组患者采用0.04 mg/kg咪达唑仑、2.5 mg/kg丙泊酚、0.3 mg/kg依托咪酯、0.5 µg/kg舒芬太尼和1.2 mg/kg罗库溴铵进行诱导。待肌松药物完全起效后，使用可视喉镜引导经口插入双腔支气管导管或带有支气管阻塞器的单腔气管导管。术前常规进行胸部X线检查，并在胸锁关节水平测量气管内径。若气管内径≥19 mm，选择41 Fr导管；气管内径≥17 mm时选择39 Fr导管；气管内径≥15 mm时选择37 Fr导管；气管内径≥13 mm时选择35 Fr导管；气管内径≥11 mm时选择32 Fr导管。插入双腔导管后，通过纤维支气管镜在平卧位和侧卧位下评估并调整导管位置。术中麻醉维持采用持续静脉输注丙泊酚2–6 mg/kg/h和瑞芬太尼0.25 µg/kg/min，均为静脉麻醉方式。接受非插管胸腔镜手术.......

讨论

本方案的优势如下：（i）提供七氟烷吸入麻醉方案，以减少胸腔镜手术期间的咳嗽反射；（ii）在为接受胸部手术的患者提供安全、无痛的手术环境的同时，避免过度镇静；（iii）在考虑相关技术挑战的前提下，尽量减少患者术中自主呼吸及纵隔摆动。上述目标通过预先给予术中局部麻醉实现。

2004年，Pompeo等人首次报道了在无气管插管且保留自主呼吸麻醉的条件下完成胸腔镜肺结节切除术¹⁹。近年来，保留自主呼吸的非插管麻醉已成为胸科麻醉领域研究的热点。与传统的气管插管相比，该技术避免了插管可能引起的气道损伤，更好地保护了气管和支气管黏膜上皮的纤毛清除功能；同时减少了术中麻醉药物用量，避免了肌松药的残余效应^20,21，并降低了术后低氧血症的风险²²。此外，与气管插管相比，喉罩对咽部和喉部的损伤风险较低，侵入性更小，且置入更为简便^23,<.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
20G顶部带翼输液针	BD Intima II	383012	使用20G顶部带翼输液针穿刺非手术侧手背静脉。
24G顶部带翼输液针	BD Intima II	383033	胸腔镜下迷走神经阻滞技术
麻醉 机	Drager	A300	维持呼吸功能；吸入麻醉；监测心电图、血压、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳及呼吸频率
阿托品	酒泉大得利制药	H62020772	控制心率
脑电双频指数（BIS）	COVIDIEN	B277243	监测意识水平
一次性神经阻滞针	拓仁医疗器械	202303007	神经阻滞
面罩	Emedica	EM01-105S	提供有效的无创呼吸回路
芬太尼	人福药业	21D04021	镇痛
氟比洛芬	大安制药	H20183054	镇痛
喉罩	Ambu Aura-i	2012-2664652	气道管理以保留自主呼吸
左旋布比卡因	润达制药	H20050403	局部麻醉
利多卡因	科伦药业	F221129C	局部皮肤浸润
去甲肾上腺素	力君制药	H61021666	控制血压
便携式彩色多普勒超声仪	SonoSite	M-Turbo	引导神经阻滞
丙泊酚	国瑞药业	H20030114	镇静与催眠
罗哌卡因	Aspen Pharma	6091403219940	椎旁神经阻滞
生理盐水	科伦药业	c221201E1	辅助超声定位
七氟烷	上海恒瑞医药有限公司	9081931	麻醉诱导与维持
舒芬太尼	江苏恩华药业股份有限公司	H20203650	术后镇痛