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方法文章

第三通道辅助单侧双通道内镜技术治疗腰椎管狭窄合并对侧椎间盘突出

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DOI：

10.3791/65262

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2023年11月17日

 ,  ,  , 
1Department of Spine Surgery, The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, 2Guangdong Provincial Center for Quality Control of Minimally Invasive Spine Surgery, 3Guangdong Provincial Center for Engineering and Technology Research of Minimally Invasive Spine Surgery

本文内容

摘要

本文介绍了第三通道辅助的UBE技术，该技术可实现椎间盘突出碎片的垂直移除。该技术能够有效克服传统UBE技术的局限性。本文将系统阐述该手术操作步骤。

摘要

单侧双通道内镜（UBE）脊柱手术是一种新兴的微创手术（MIS）技术，近年来在治疗腰椎管狭窄症方面日益普及，尤其在东亚地区广泛应用。传统的UBE技术通过单侧两个通道实现成功的单侧椎板开窗双侧减压（ULBD），因此展现出良好的临床疗效。然而，在腰椎管狭窄合并对侧椎间盘突出的情况下，难以彻底清除对侧的椎间盘突出组织，尤其是深部椎间隙内的游离髓核碎片。为此，本研究在传统UBE技术基础上引入第三个操作通道，可在同侧内镜直视下完成椎间盘切除术，使手术器械能够垂直进入对侧椎间盘，从而更便捷地实施髓核摘除。该技术不仅能够实现双侧椎管的充分减压，还能有效清除对侧的突出椎间盘碎片。此外，该方法避免了在对侧另行实施UBE手术，有望缩短手术时间，减少术中出血与组织损伤，并确保充分的神经减压。本文将介绍该技术的适应证、手术操作步骤，并提供典型病例报告及随访数据，以促进第三通道辅助UBE（T-UBE）技术在脊柱外科医生中的推广应用。

引言

在脊柱外科领域，微创脊柱外科（MISS）技术近年来取得了显著发展，已从开放手术逐步演变为显微镜下、显微内镜下以及内镜下手术。脊柱内镜手术是一种先进的MISS技术，已被广泛用于治疗脊柱疾病，并取得了令人满意的临床效果1。与传统开放手术相比，该技术具有组织损伤小、出血少、恢复快以及术后并发症少等优势2。

脊柱内镜手术可通过单通道或双通道进行。单侧双通道内镜（UBE）脊柱手术是一种创新的微创脊柱手术（MISS）技术，最初在阿根廷被报道用于实施腰椎间盘切除术。此后，该技术在韩国得到进一步优化，可用于实施减压或融合手术3。UBE技术的手术操作过程类似于传统开放手术，但相较于传统开放手术，UBE技术创伤更小，且能提供更清晰的视野4,5。

传统的UBE技术不仅能够实现单侧减压，还能对脊柱管狭窄症进行双侧减压6,7。2019年，Heo等人8报道，UBE技术可通过单侧椎板切开实现双侧减压（ULBD），显著扩大狭窄的硬膜囊区域。与传统的显微减压技术相比，该技术通过切除内侧关节突的下方部分，保留了更多的同侧小关节。2021年，Kim等人9描述了一种针对不对称性脊柱管狭窄症的新型UBE减压手术方法，即对侧入路技术。这种对侧入路UBE技术能够充分减压对侧隐窝及脊柱管狭窄区域，具有操作自由度更高、靶向区域更易到达以及更好地保留小关节等优势。

UBE 技术的优势在于通过内镜下 ULBD 手术实现脊柱的后侧和外侧减压。然而，当存在双侧隐窝狭窄或椎间盘突出时，进行前方神经减压或椎间盘切除术具有较大挑战性。尽管可采用双侧 UBE 手术，但会显著延长手术时间，增加术中出血量，并提高硬膜损伤的风险。本文提出在 UBE 技术中建立第三个通道，以便在同一内镜视野内完成椎间盘切除术。该方法可使手术器械垂直插入对侧椎间隙，从而使椎间盘切除过程更加简便。该技术不仅能够实现双侧椎管的充分减压，还能有效清除对侧的突出椎间盘碎片。

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方案

中山大学附属第三医院机构审查委员会批准了本研究方案（编号：[2022]02-356-01）。所有纳入患者均需签署知情同意书。

1. 手术适应证

  1. 纳入患有腰椎管狭窄症且存在对侧隐窝狭窄、椎间盘突出或对侧神经受压的患者。

2. 手术方法

  1. 采用UBE-ULBD技术行双侧内镜下椎管减压术，通过T-UBE技术行内镜下椎间盘切除术。

3. 术前准备

  1. 麻醉与手术体位：
    1. 在全身麻醉下，将患者置于脊柱手术架上，呈俯卧位，避免造成任何不适。轻微屈曲腰椎，以扩大椎板间隙。
      注：手术过程中采用全身麻醉并行气管插管，或联合使用脊髓-硬膜外麻醉，以最大程度减轻术中疼痛。
  2. 目标入路位置（例如 L4-5）：
    1. 获取标准的前后位（AP）X 光影像，并通过调整手术床，使目标椎间隙在侧位 X 光片中垂直于地面。
    2. 标记 L5 双侧椎弓根及 L4 同侧椎弓根。沿 L4/5 椎间盘中线及脊柱后正中线画线。
    3. 在同侧，分别于椎间盘中线上方和下方 1.5 cm 处标记两个切口，用于操作通道和内镜入路；第三个通道切口位于 L4/5 椎间盘间隙对侧的中线上。

4. 手术步骤（例如 L4-5）

  1. 用碘酊和75%酒精对术区进行消毒，并用防水巾单准备术区。
  2. 建立UBE内镜通道及同侧工作通道。
    1. 从同侧椎弓根影内侧缘向L4/5椎间盘中线处插入两根注射针头，一根位于头侧15 mm，另一根位于尾侧15 mm。插入的针头将形成一个三角形，并在L4/5椎板间隙处交汇。
    2. 随后，根据上述针头的位置，在皮肤上做两个8–10 mm的纵向切口，分别用于内镜观察孔和操作孔。
    3. 使用刮匙剥离椎板外软组织后，依次插入扩张器以扩大手术视野。然后建立沿椎板下缘汇聚的内镜通道和工作通道。
  3. 建立内镜操作空间（图1A-C）
    1. 通过观察通道插入30度内镜，并连接持续重力滴注生理盐水冲洗系统，冲洗液袋置于患者体表上方50–60 cm处。
    2. 随后，经工作通道插入手术器械和射频消融刀头，清除椎板表面软组织，直至暴露L4椎板下缘、黄韧带以及同侧L4/5关节突关节内侧缘，从而建立内镜操作空间。
  4. 同侧椎板切除与神经减压（图2A-D，图3A-D）
    1. 使用直径3.5 mm高速磨钻（8000转/秒）和Kerrison咬骨钳切除同侧L4椎板下部、L5椎板上部及内侧下关节突，直至黄韧带完全松解。
    2. 随后，将黄韧带从硬膜囊表面分离，并使用Kerrison咬骨钳或钳子由头侧向尾侧逐步切除。
    3. 之后，使用带软组织保护装置的磨钻或咬骨钳小心切除L4/5内侧关节突及增生的关节突骨质，直至走行神经根完全减压。
    4. 确保保留超过50%的内侧关节突，以避免脊柱不稳的风险。
  5. 对侧背侧神经减压（图4A-E）
    1. 使用磨钻（8000转/秒）切除L4棘突基底部，并将工作通道斜向调整至对侧椎管方向。
    2. 对对侧L4下关节突内侧部分进行潜行切除，充分暴露对侧黄韧带，将其从硬膜囊分离后，使用4 mm Kerrison咬骨钳切除，直至实现充分的背侧神经减压。
  6. 对侧第三通道辅助下椎间盘切除术（图5A-C，图6A-E）
    1. 在对侧椎间盘中线处棘突旁5 mm位置做一8 mm纵向皮肤切口。在内镜直视下插入导针，随后依次插入扩张器，建立对侧工作通道。
    2. 在牵开并妥善保护硬膜囊及对侧走行神经根（L5）后，暴露对侧突出的椎间盘碎片。然后将钳子或其他器械垂直插入对侧椎间隙，经第三通道取出突出的椎间盘组织。
    3. 最后，使用钝性神经钩探查硬膜囊及双侧神经根，确认脊髓减压充分。
  7. 于椎板外放置引流管，缝合各切口以完成手术。
    注：T-UBE技术所使用的手术器械与传统UBE技术及常规开放脊柱手术基本相同，无需购置专用器械。T-UBE器械包括直径4 mm、30度角的关节镜，内镜套管，标准椎板切除器械如Kerrison咬骨钳、钳子和神经钩，双极可弯曲射频探头，以及直径3.5 mm的射频电极。

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结果

将通过一个典型病例演示T-UBE技术。一名65岁男性患者主诉持续10个月的腰痛及双下肢麻木。右侧麻木更为明显，并伴有间歇性跛行，步行50米后即出现症状。左侧症状经镇痛及神经营养药物治疗后有所缓解，但右侧症状持续存在。体格检查显示腰椎L4-5棘突部位轻度压痛，叩击痛阳性；腰椎前屈和后伸活动轻度受限。患者右足背存在轻度感觉减退，双侧拇长伸肌肌力均为5级。右侧直腿抬高试验（SLR）阴性，左侧直腿抬高试验在60°时为阳性。术前腰痛和腿痛的视觉模拟评分（VAS）10均为5分，Oswestry功能障碍指数（ODI）11为42%（图7）。术前X线片显示腰椎退行性变，但无椎体不稳（图8A-D）。磁共振成像（MRI）显示L4-5椎管狭窄、右侧关节突囊肿形成、左侧椎间盘突出以及双侧神经严重受压（图9A-...

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讨论

单侧双通道内镜（UBE）技术是一种创新的内镜手术方法，近年来在治疗脊柱疾病方面迅速发展12。与经皮内镜下腰椎间盘切除术（PELD）相比，UBE无需专用器械，且操作方式接近传统外科手术，这可能降低手术成本并减少对 extensive 培训的需求，尤其对于具有关节镜手术经验的外科医生而言更为有利13。因此，UBE技术已广泛应用于椎间盘切除术、脊髓管减压术以及椎体间融合术，尤其在东亚地区应用较多。该手术的优势包括对椎旁肌组织的损伤更小、术中出血更少、术野清晰、恢复更快以及术后并发症更少14。

UBE 技术具有显著的优势，即能够实现脊髓管的减压。最近，两项随机对照试验（RCTs）报道，UBE 技术在椎间盘切除术和脊髓管减压术中的临床效果与传统的显微镜下开放手术相当。2020年，Park 等人15报道，对于有症状的腰椎管狭窄症患者，UBE 减压性椎板切除术是显微镜下开放手术的一种替代方案，且临床效果相当...

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披露

作者声明不存在任何竞争性经济利益。

致谢

本工作由中山大学附属第三医院临床研究项目（资助编号：YHJH202203）支持。

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材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
骨膜剥离器Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.PMT-BLQ001用于软组织扩张及椎板表面软组织剥离。流线型弯曲设计，握持更舒适，一器两用：一端用于软组织扩张，另一端用于骨组织剥离，可充分剥离并分离椎板及关节突表面软组织。
骨组织电动手术设备ViewallVP7110用于磨除椎板及部分关节突骨质；在器械通道内处理骨组织；高速磨削骨组织，不损伤血管神经等软组织；可贴近神经根进行均匀磨削，不损伤神经，安全性更高，操作更快速。
可扩张通道Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.PMT-KZG001用于通道扩张
手术刀柄Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.PMT-DB001用于安装手术刀片
椎间盘钳Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.PMT-KKQ001用于术前处理椎间盘纤维环破裂
神经钩Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.PMT-LG001用于术中牵拉神经根；在内镜手术视野下，可在器械通道内分开并保护神经根，同时允许其他器械进入以处理椎间盘。
髓核钳Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.PMT-SHQ003用于术中夹持椎间盘软组织及髓核组织。不同角度和尺寸设计便于术中更灵活地抓取不同位置的软组织，指环设计符合人体工学，操作简便，可与枪式钳配合使用。
骨凿Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.PMT-GZ001术中用于处理椎板及关节突，不同角度和尺寸的骨凿可高效、灵活地凿除关节突及椎板骨质。
射频电极GAOTONGDZX-T2430-A160用于术中内镜下止血、消融、切割及清理软组织
咬骨钳Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.PMT-YGQ002术中用于咬除椎板及关节突骨质，扩大骨窗，不同尺寸和角度适用于不同情况；大开口咬合口可轻松咬除各类骨组织及钙化组织，显著节省手术时间；枪式设计，握持感更佳，术中咬合骨组织更有力。
手术刀Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.PMT-SSD001用于切开纤维环
组织松解器Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.PMT-BLQ002用于术中剥离软组织，可在不同角度进行双向剥离；适用于器械通道下剥离和分离黏膜组织。

参考文献

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