机器人辅助保留迷走神经全胃切除术治疗 CDH1 基因突变

摘要

本文重点介绍机器人保留迷走神经的全胃切除术。讨论了保留迷走神经的技术与注意事项、缝合式食管空肠吻合、空肠储袋成形以及采用吻合钉进行空肠-空肠吻合的Roux-en-Y重建术。

摘要

由CDH1基因突变引起的遗传性弥漫性胃癌（HDGC）是一种遗传性癌症综合征，会增加患弥漫性胃癌的风险，且几乎无法通过胃镜筛查发现。推荐的预防性治疗方案为全胃切除术。机器人手术有助于采用微创外科（MIS）技术进行吻合及保留迷走神经后干，从而可能减少不良功能结局。本例为一名经基因检测证实携带CDH1基因突变、且其兄弟因HDGC接受过全胃切除术的无症状24岁男性患者，采用该技术进行治疗。本视频病例报告展示了机器人手术在患者体位与穿刺孔布置、保留迷走神经后干的分离操作、缝合式食管空肠吻合、空肠储袋成形以及采用钉-钉法空肠-空肠吻合的Roux-en-Y重建等方面的技术要点与潜在难点。尽管这些技术在此例预防性胃切除术中得以展示，其中许多技术亦可应用于其他良性疾病、减重手术及前腹部消化道和普通外科手术类型。机器人手术可促进前腹部消化道微创外科技术的实施，正如本例保留迷走神经的全胃切除术所描述。

引言

遗传性弥漫性胃癌（HDGC）的特征是抑癌基因E-cadherin（CDH1）发生基因突变，其遗传模式为常染色体显性遗传¹。这种遗传性癌症综合征会增加患弥漫性胃癌和小叶性乳腺癌（LBC）的风险。目前的指南建议对有HDGC和LBC家族聚集史的患者，尤其是早发病例（年龄在40岁之前）进行CDH1基因突变检测²。根据目前已报道的最大规模CDH1突变携带者队列研究，携带该突变的男性终生累积胃癌发病率为70%（95% CI，59%–80%），女性为56%（95% CI，44%–69%）³。然而，近期研究估计该突变在男性中的胃癌外显率为37%–42%，在女性中为25%–33%¹。

对于选择延迟进行预防性胃切除术的患者，建议采用内镜监测结合活检的方式；然而，在该人群中，通过筛查性胃镜几乎无法发现早期胃癌²。监测过程需先进行广泛的白光内镜检查，随后从胃的五个不同区域至少采集30个非靶向性胃活检标本。然而，这种监测方法假阴性率较高，仅能检测出20%–63%的隐匿性印戒细胞灶^4,5。

预防性全胃切除术（PTG）是推荐用于所有携带致病性或可能致病性CDH1变异、年满20岁个体的预防性治疗措施，但不建议70岁以上个体接受该手术。^1,2胃周淋巴结转移在无症状患者中较为罕见，这些患者通常为 T1a 期或 原位 印戒细胞。围手术期并发症通常较低，患者满意度较高⁶尽管术后整体生活质量较高，但通常在全胃切除术中进行迷走神经干切断术。^7,8在腹腔支和肝支水平以上切除迷走神经，会导致肝胆系统以及小肠和大肠的副交感神经去神经支配。术后迷走神经切断后腹泻和倾倒综合征是近端胃切除术（PTG）后公认的长期并发症。⁸.

机器人手术可为外科医生提供手术区域的三维、10倍放大的视野，并通过可活动的手术器械提供高度的自由度⁹。采用该技术的目的是通过保留后迷走神经，利用微创手术（MIS）技术，潜在地减少不良的功能性后果。

方案

患者已知情同意发表去标识化的信息、图像和视频资料。Michael Talbot 副教授（共同作者）是其所在机构认证的上消化道外科医生，具备开展胃切除术的资质。由于本病例报告及方案风险极低，根据当地机构审查委员会指南，无需接受伦理审查。根据当地机构审查委员会指南，病例报告的伦理申请可获豁免。

1. 患者体位

1. 全身麻醉后，将患者置于反向特伦德伦堡位。
2. 使用脚板、膝上固定带和踝带将患者固定于体位。外展双臂（<90°），并用弹力绷带将其固定于臂托上。在手术台左臂托头侧位置安装纳森森肝拉钩支架。

2. 套管针放置（图1）

1. 做一个12 mm的皮肤切口 通过 外科医生偏好的入路位置为右侧锁骨中线，位于脐水平或脐以下。使用8 mm光学穿刺器进行光学入路。 0° 腹腔镜镜头及12 mm穿刺套管通过该切口置入。注意，摄像头穿刺套管应距离目标解剖部位10–20 cm。
2. 更换为带有12-8 mm转换器的12 mm机器人（吻合）端口，并将腹腔镜更换为8 mm腹腔镜， 30° 腹腔镜。建立15 mmHg CO₂气腹压力。₂ 45 mmHg 气流的气腹
3. 在脐周平面再做三个8 mm的皮肤切口，并置入三个8 mm机器人穿刺套管。其中一个机器人套管置于脐部，另外两个机器人套管置于脐部左侧外侧。确保其间有 >端口之间相距8 cm，端口与目标解剖结构之间相距10–20 cm。
4. 在右上象限放置另一个12 mm辅助端口（端口A）。通过一个5 mm切口将Nathanson牵开器插入剑突下区域，并牵开肝左叶。
5. 从患者右侧将机器人患者推车置于患者上方，注意避免与肝脏牵开器发生碰撞。首先使用激光引导的穿刺口定位技术对接摄像头臂。使用8 mm器械对胃进行切迹定位， 30° 使用3号端口的机器人内窥镜。
6. 将剩余的机器人端口与机械臂对接并排气，然后在1号端口插入8 mm双极电凝钳，2号端口插入血管封合延长装置，4号端口插入上翘带孔抓钳。将单极和双极自动切割及强制凝固功率均设为3档，并检查系统设置。

图1：机器人操作端口的布局。 剑突下可见Nathanson牵开器手柄。右上腹象限有一个12 mm的助手操作端口。从图像左侧至右侧，其余端口分别为带减径器的12 mm机器人操作端口、8 mm镜头端口以及另外两个8 mm机器人操作端口。请点击此处查看该图的放大版本。

3. 保留迷走神经的解剖分离

1. 通过胃结肠韧带从幽门向贲门游离胃大弯，并在弓状血管外侧离断5至7条胃短血管，范围延伸至包括N1淋巴结。随后，游离食管裂孔的左侧。
2. 进入膈食管韧带，游离远端食管左侧。使用血管闭合装置进行远端解剖，并继续向下游离至十二指肠第一段。沿十二指肠上间隙经松弛部（pars flaccida）推进，完成食管右侧的游离，解剖平面紧贴食管壁进行。
3. 使用机器人吻合器，配合60 mm × 4.3 mm绿色钉仓并加用加固材料，横断十二指肠第一段。使用血管闭合装置在靠近胃壁处离断胃左血管，以确保胃左动脉蒂周围网膜中的迷走神经后干保持完整不被切断。
4. 将食管和胃向头侧外侧牵拉，辨认迷走神经后干。将其向后侧游离并予以保留。

4. 使用空肠袋缝合食管-空肠吻合口

1. 膈食管韧带重建
   1. 使用带26 mm 1/2圆锥形针头的2-0不可吸收带刺缝线，从5点钟位置至9点钟位置沿连续逆时针方向进行膈食管韧带重建。使用机器人切割吻合器配合60 mm × 4.3 mm绿色钉仓切断腹段食管。将游离的胃移至右上腹象限。
2. 食管空肠吻合
   1. 将大网膜向头侧提起，以识别十二指肠空肠曲，并将一段距吻合口50 cm的空肠袢提至食管处（在形成空肠袋后形成40–60 cm长的胆胰支）。
   2. 将一段23 cm长的3-0可吸收带刺缝线穿至26 mm 1/2圆锥形针头上，于3点钟位置行侧方食管空肠固定缝合。将未剪断的缝线向侧方牵开。在吻合钉线前方，使用单极电钩配合18Fr鼻胃管引导切开食管前壁造口。以相同或略小尺寸在空肠上做相应造口。
   3. 使用带刺缝线从3点钟至9点钟位置沿连续顺时针方向缝合食管空肠吻合口的后壁，缝合时包含吻合钉线。使用另一根相同缝线缝合前壁部分，完成全层单层缝合的食管空肠吻合。在吻合口内侧区域再缝合数针，作为内侧固定缝合。
3. 空肠袋成形
   1. 在距吻合口近端10 cm处，使用机器人切割吻合器配合60 mm × 2.5 mm白色钉仓切断近端空肠袢。在食管空肠吻合口近端和远端各10 cm处的对系膜缘做肠造口。
   2. 使用机器人切割吻合器配合60 mm × 2.5 mm白色钉仓进行两次击发，形成空肠袋。确保第二次击发不完全延伸至食管空肠吻合口，以保留吻合口区域的血液供应。使用3-0可吸收带刺缝线连续缝合关闭空肠造口。

5. 肠肠吻合术（钉合式空肠-空肠吻合）

1. 测量一段70 cm长的肠袢，并在该位置以及远端胆胰袢分别放置一根2-0丝线间断缝线，用于标记和牵拉。
2. 采用仅使用吻合钉的技术构建空肠-空肠吻合口，具体方法参见腹腔镜胃旁路术中的三重吻合钉技术^10,11。使用60 mm × 2.5 mm白色钉仓完成吻合并关闭肠切口。
3. 使用2-0不可吸收带刺缝线关闭空肠系膜和Roux支后系膜缺损，以降低因内疝导致并发症的风险。

6. 标本取出与切口关闭

1. 在机器人视觉下移除器械、Nathanson拉钩和穿刺套管。将机器人患者推车与患者分离。
2. 通过脐部穿刺口的延伸处建立一个5 cm的小切口开腹术。通过小型O型圈伤口保护器拉钩将标本取出。采用保留肌肉的缝合方法常规关闭腹壁切口，连续缝合筋膜层，并保持缝线长度与伤口长度比为1:4。

结果

总手术时间为2小时50分钟，患者术后恢复顺利。术后第1天开始给予流质饮食，术后第4天出院。术后1个月和3个月随访时，患者状况良好，未报告腹泻或倾倒综合征症状。

标本送病理检查，结果显示印戒细胞腺癌在黏膜下层有五处浅表浸润。这些病灶均为镜下所见，局限于黏膜下层，未侵犯黏膜肌层以外组织。病灶分布于胃远端三分之一、胃体中部以及胃近端三分之一的贲门部位。上述表现符合早期胃癌印戒细胞癌，pT1a期。共检出8枚淋巴结，均未见异常。手术切缘干净。未发现Helicobacter pylori（见图2）。

图 2：全胃切除标本的大体观。 黏膜表面轻度水肿，其余未见明显异常。未发现息肉样结构或明确病灶。请点击此处查看该图的放大版本。

讨论

一名24岁男性，经基因检测证实携带CDH1基因突变，且其兄弟因遗传性弥漫性胃癌（HDGC）接受过全胃切除术，具有相关家族史，该患者无临床症状，被选为本病例。术前内镜检查未见明显异常。本病例被用作讨论该手术关键技术环节及潜在难点的平台，包括患者体位与穿刺套管放置、保留迷走神经后支的分离技术、缝合式食管空肠吻合、空肠储袋成形，以及按照方案所述采用三重吻合钉合技术完成Roux-en-Y重建的空肠-空肠吻合。

对于携带CDH1突变且无症状的PTG患者，其病理学淋巴结转移率极低¹²。考虑到手术需保留迷走神经以及该胃切除术的预防性质，仅进行了有限范围的淋巴结清扫。所有切除的淋巴结均未发现转移（8个中0个阳性），与病理结果及手术技术相符。显然，对于存在肉眼可见病变或症状的患者，将采用更为广泛的淋巴结清扫术。

我们中心倾向于使用带倒刺的缝线，因其可均匀分布张力且操作方便。也可选用无倒刺的可吸收单股缝线作为替代。膈食管韧带的重建相当于对食管远端进行固定，有助于吻合操作，并最大限度减少其回缩至纵隔。此重建步骤结合前侧裂孔成形术，还可能降低未来发生食管裂孔疝的风险。

空肠-空肠吻合术采用仅使用吻合钉的技术完成，该技术如腹腔镜胃旁路术中的三重吻合钉技术所述^10,11。本方案中采用此技术可形成长度一致的吻合口，且狭窄风险较低；此外，由于我们在常规腹腔镜胃旁路手术中对该技术已十分熟悉，故而选用此法。也可选用混合缝合（缝线手工缝合）或完全缝合的技术作为替代方案。

这种保留迷走神经的腹腔镜全胃切除术可能减少与主干迷走神经切断相关的不良功能后果，尤其是腹泻和倾倒综合征。保留前迷走神经在技术上也是可行的，但这需要对胃小弯进行完整的全周游离，从而无法进行淋巴结取样。保留前迷走神经在术后肠道功能方面不太可能带来任何优势。机器人手术通过使用可活动的器械和放大的三维视野，促进了微创手术（MIS）方法的应用，与传统的开放手术和腹腔镜技术相比，该方法具有优势。

该技术的局限性与机器人平台的使用有关。操作者和手术助手应具备使用该手术平台以及进行上消化道切除手术的经验。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
腹腔镜器械
5 mm 光学入路穿刺套管	Applied Medical	CFF03	Kii Fios 第一入路系统
腹腔镜 5 mm 0° 摄像头	Olympus	ENDOEYE HD II	5 mm，0°
腹腔镜持针器	KARL STORZ		腹腔镜持针器
鼻胃管	Cardinal Health	8888264960E	16Fr
Nathanson 肝脏牵开器	COOK Medical	NLRS-1001/ NLRS-1002	大号/超大号
机器人器械
12 mm 穿刺套管	Intuitive Surgical	470375
8 mm 穿刺套管	Intuitive Surgical	470380
8 mm 转接头	Intuitive Surgical	470381
达芬奇 Xi/X 内窥镜带摄像头，8 mm，0°	Intuitive Surgical	470026
达芬奇 Xi/X 内窥镜带摄像头，8 mm，30°	Intuitive Surgical	470027
双极抓钳 8 mm	Intuitive Surgical	470405
Mega SutureCut 持针器	Intuitive Surgical	470309
单极钩状电刀	Intuitive Surgical	470183
SureForm 60 mm 吻合器	Intuitive Surgical	480460
上翘带孔抓钳 8 mm	Intuitive Surgical	470347
血管闭合装置 Extend 8 mm	Intuitive Surgical	480422
吻合器钉仓
Seamguard 加固垫片 60 mm	GORE	1BSGXI60GB/12BSGXI60GB
SureForm 60 mm 绿色钉仓	Intuitive Surgical	48360G
SureForm 60 mm 白色钉仓	Intuitive Surgical	48360W
缝线
2-0 不可吸收带倒刺缝线	Medtronic	VLOCN0644	23 cm V-Loc 缝线，配 26 mm ½ 圆锥形圆针
3-0 可吸收带倒刺缝线	Medtronic/ Ethicon (J&J)	VLOCM0644	23 cm V-Loc 缝线，配 26 mm ½ 圆锥形圆针（首选），STRATAFIX（备选）。目录号
2-0 Monocryl 缝线	Ethicon (J&J)	JJW3463	剪至 15 cm，配圆锥形圆针
2-0 丝线缝线	Ethicon (J&J)	JJ423H	剪至 15 cm，配圆锥形圆针
1 号 PDS 缝线	Ethicon (J&J)	JJ75414	用于筋膜缝合
3-0 Monocryl 缝线	Ethicon (J&J)	JJY227H	用于皮肤缝合
皮肤表面粘合剂	Ethicon (J&J)	JJ79025	用于皮肤闭合/伤口敷料
标本取出
Alexis O 形环伤口牵开器	Applied Medical	C8402	中号，用于标本取出
手持式电刀	Covidien/ Valleylab	VLE2515	用于标本取出