机器人辅助保留迷走神经全胃切除术治疗 CDH1 基因突变

摘要

本文重点介绍机器人保留迷走神经的全胃切除术。讨论了保留迷走神经的技术与注意事项、缝合式食管空肠吻合、空肠储袋成形以及采用吻合钉进行空肠-空肠吻合的Roux-en-Y重建术。

摘要

由CDH1基因突变引起的遗传性弥漫性胃癌（HDGC）是一种遗传性癌症综合征，会增加患弥漫性胃癌的风险，且几乎无法通过胃镜筛查发现。推荐的预防性治疗方案为全胃切除术。机器人手术有助于采用微创外科（MIS）技术进行吻合及保留迷走神经后干，从而可能减少不良功能结局。本例为一名经基因检测证实携带CDH1基因突变、且其兄弟因HDGC接受过全胃切除术的无症状24岁男性患者，采用该技术进行治疗。本视频病例报告展示了机器人手术在患者体位与穿刺孔布置、保留迷走神经后干的分离操作、缝合式食管空肠吻合、空肠储袋成形以及采用钉-钉法空肠-空肠吻合的Roux-en-Y重建等方面的技术要点与潜在难点。尽管这些技术在此例预防性胃切除术中得以展示，其中许多技术亦可应用于其他良性疾病、减重手术及前腹部消化道和普通外科手术类型。机器人手术可促进前腹部消化道微创外科技术的实施，正如本例保留迷走神经的全胃切除术所描述。

引言

遗传性弥漫性胃癌（HDGC）的特征是抑癌基因E-cadherin（CDH1）发生基因突变，其遗传模式为常染色体显性遗传¹。这种遗传性癌症综合征会增加患弥漫性胃癌和小叶性乳腺癌（LBC）的风险。目前的指南建议对有HDGC和LBC家族聚集史的患者，尤其是早发病例（年龄在40岁之前）进行CDH1基因突变检测²。根据目前已报道的最大规模CDH1突变携带者队列研究，携带该突变的男性终生累积胃癌发病率为70%（95% CI，59%–80%），女性为56%（95% CI，44%–69%）³。然而，近期研究估计该突变在男性中的胃癌外显率为37%–42%，在女性中为25%–33%¹。

对于选择延迟进行预防性胃切除术的患者，建议采用内镜监测结合活检的方式；然而，在该人群中，通过筛查性胃镜几乎无法发现早期胃癌²。监测过程需先进行广泛的白光内镜检查，随后从胃的五个不同区域至少采集30个非靶向性胃活检标本。然而，这种监测方法假阴性率较高，仅能检测出20%–63%的隐匿性印戒细胞灶^4,5。

预防性....

方案

患者已知情同意发表去标识化的信息、图像和视频资料。Michael Talbot 副教授（共同作者）是其所在机构认证的上消化道外科医生，具备开展胃切除术的资质。由于本病例报告及方案风险极低，根据当地机构审查委员会指南，无需接受伦理审查。根据当地机构审查委员会指南，病例报告的伦理申请可获豁免。

1. 患者体位

1. 全身麻醉后，将患者置于反向特伦德伦堡位。
2. 使用脚板、膝上固定带和踝带将患者固定于体位。外展双臂（<90°），并用弹力绷带将其固定于臂托上。在手术台左臂托头侧位置安装纳森森肝拉钩支架。

2. 套管针放置（图1）

1. 做一个12 mm的皮肤切口 通过 外科医生偏好的入路位置为右侧锁骨中线，位于脐水平或脐以下。使用8 mm光学穿刺器进行光学入路。 0° 腹腔镜镜头及12 mm穿刺套管通过该切口置入。注意，摄像头穿刺套管应距离目标解剖部位10–20 cm。
2. 更换为带有12-8 mm转换器的12 mm机器人（吻合）端口，并将腹腔镜更换为8 mm腹腔镜， 30° 腹腔镜。建立15 mmHg CO₂气腹压力。₂ 45 mmHg 气流的气腹....

结果

总手术时间为2小时50分钟，患者术后恢复顺利。术后第1天开始给予流质饮食，术后第4天出院。术后1个月和3个月随访时，患者状况良好，未报告腹泻或倾倒综合征症状。

标本送病理检查，结果显示印戒细胞腺癌在黏膜下层有五处浅表浸润。这些病灶均为镜下所见，局限于黏膜下层，未侵犯黏膜肌层以外组织。病灶分布于胃远端三分之一、胃体中部以及胃近端三分之一的贲门部位。上述表现符合早期胃癌印戒细胞癌，pT1a期。共检出8枚淋巴结，均未见异常。手术切缘干净。未发现Helicobacter pylori（见图2）。

讨论

一名24岁男性，经基因检测证实携带CDH1基因突变，且其兄弟因遗传性弥漫性胃癌（HDGC）接受过全胃切除术，具有相关家族史，该患者无临床症状，被选为本病例。术前内镜检查未见明显异常。本病例被用作讨论该手术关键技术环节及潜在难点的平台，包括患者体位与穿刺套管放置、保留迷走神经后支的分离技术、缝合式食管空肠吻合、空肠储袋成形，以及按照方案所述采用三重吻合钉合技术完成Roux-en-Y重建的空肠-空肠吻合。

对于携带CDH1突变且无症状的PTG患者，其病理学淋巴结转移率极低¹²。考虑到手术需保留迷走神经以及该胃切除术的预防性质，仅进行了有限范围的淋巴结清扫。所有切除的淋巴结均未发现转移（8个中0个阳性），与病理结果及手术技术相符。显然，对于存在肉眼可见病变或症状的患者，将采用更为广泛的淋巴结清扫术。

我们中心倾向于使用带倒刺的缝线，因其可均匀分布张力且操作方便。也可选用无倒刺的可吸收单股缝线作为替代。膈食管韧带的重建相当于对食管远端进行固定，有助于吻合操作，并最大限度减少其回缩至纵隔。.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
腹腔镜器械
5 mm 光学入路穿刺套管	Applied Medical	CFF03	Kii Fios 第一入路系统
腹腔镜 5 mm 0° 摄像头	Olympus	ENDOEYE HD II	5 mm，0°
腹腔镜持针器	KARL STORZ		腹腔镜持针器
鼻胃管	Cardinal Health	8888264960E	16Fr
Nathanson 肝脏牵开器	COOK Medical	NLRS-1001/ NLRS-1002	大号/超大号
机器人器械
12 mm 穿刺套管	Intuitive Surgical	470375
8 mm 穿刺套管	Intuitive Surgical	470380
8 mm 转接头	Intuitive Surgical	470381
达芬奇 Xi/X 内窥镜带摄像头，8 mm，0°	Intuitive Surgical	470026
达芬奇 Xi/X 内窥镜带摄像头，8 mm，30°	Intuitive Surgical	470027
双极抓钳 8 mm	Intuitive Surgical	470405
Mega SutureCut 持针器	Intuitive Surgical	470309
单极钩状电刀	Intuitive Surgical	470183
SureForm 60 mm 吻合器	Intuitive Surgical	480460
上翘带孔抓钳 8 mm	Intuitive Surgical	470347
血管闭合装置 Extend 8 mm	Intuitive Surgical	480422
吻合器钉仓
Seamguard 加固垫片 60 mm	GORE	1BSGXI60GB/12BSGXI60GB
SureForm 60 mm 绿色钉仓	Intuitive Surgical	48360G
SureForm 60 mm 白色钉仓	Intuitive Surgical	48360W
缝线
2-0 不可吸收带倒刺缝线	Medtronic	VLOCN0644	23 cm V-Loc 缝线，配 26 mm ½ 圆锥形圆针
3-0 可吸收带倒刺缝线	Medtronic/ Ethicon (J&J)	VLOCM0644	23 cm V-Loc 缝线，配 26 mm ½ 圆锥形圆针（首选），STRATAFIX（备选）。目录号
2-0 Monocryl 缝线	Ethicon (J&J)	JJW3463	剪至 15 cm，配圆锥形圆针
2-0 丝线缝线	Ethicon (J&J)	JJ423H	剪至 15 cm，配圆锥形圆针
1 号 PDS 缝线	Ethicon (J&J)	JJ75414	用于筋膜缝合
3-0 Monocryl 缝线	Ethicon (J&J)	JJY227H	用于皮肤缝合
皮肤表面粘合剂	Ethicon (J&J)	JJ79025	用于皮肤闭合/伤口敷料
标本取出
Alexis O 形环伤口牵开器	Applied Medical	C8402	中号，用于标本取出
手持式电刀	Covidien/ Valleylab	VLE2515	用于标本取出