单独应用斜外侧椎间融合术治疗L4-5腰椎疾病

摘要

本研究描述了斜外侧椎间融合术在腰椎脊柱手术中的应用。

摘要

腰椎疾病常引起腰痛、下肢疼痛、麻木和感觉异常。在严重情况下，可能出现间歇性跛行，影响患者的生活质量。当保守治疗无效或患者症状难以忍受时，通常需要手术治疗。手术方式包括椎板切除术、椎间盘切除术以及椎体间融合术。椎板切除术和椎间盘切除术的主要目的是缓解神经压迫；然而，由于脊柱不稳，术后复发较为常见。椎体间融合术在缓解神经压迫的同时改善了脊柱稳定性，与非融合手术相比显著降低了复发风险。然而，传统的后路椎间融合术需要剥离肌肉以暴露手术节段，给患者带来较大创伤。相比之下，斜外侧椎体间融合（OLIF）技术能够以最小的创伤实现脊柱融合，并缩短患者的恢复时间。本文介绍了腰椎独立OLIF手术的操作步骤，为其他脊柱外科医生提供参考。

引言

腰椎疾病是一个全球性的经济问题，患者的生活质量显著下降¹。腰椎疾病的治疗可分为两类：保守治疗和手术治疗。保守治疗包括休息、口服非甾体类药物、按摩和物理治疗。例如，研究表明雌激素可用于延缓椎间盘退变，从而为腰椎疾病的治疗提供依据^2,3。对于保守治疗无效的患者，通常需要手术治疗腰椎疾病。在针对此类患者的手术方法中，椎体间融合术通常是首选。

简而言之，所报道的技术包括前路腰椎椎间融合术（ALIF）、直接侧方腰椎椎间融合术（DLIF）、极外侧腰椎椎间融合术（XLIF）、斜外侧腰椎椎间融合术（OLIF）、后路腰椎椎间融合术（PLIF）以及经椎间孔腰椎椎间融合术（TLIF）^4,5。在这些手术入路中，OLIF 具有其独特的优点。与 DLIF 和 XLIF 相比，OLIF 已被证明可降低术后髋关节屈曲无力和大腿麻木的发生率^6,7。此外，与 ALIF 相比，OLIF 手术在术后逆行射精及椎体前方血管损伤方面的风险更低⁸。然而需要指出的是，PLIF 和 TLIF 技术具有良好的手术视野，有助于减少对重要结构的损伤；这些方法所使用的椎弓根螺钉固定可降低椎间融合器不融合的概率。但与 OLIF 相比，PLIF 和 TLIF 需要在术中进行肌肉分离并长时间牵拉肌肉，可能导致术中出血量增加、伤口愈合缓慢以及患者恢复时间延长^9,10,11。

通过采用OLIF技术，可经由腰大肌前缘与腹部主要血管之间的间隙到达椎间隙。手术通过切除病变椎间盘并植入椎间融合器来完成。由于对肌肉的损伤较小，OLIF可最大限度地减少术中出血量和手术时间，缩短患者的术后恢复周期。此外，既往研究显示，植入椎间融合器有助于恢复椎间隙高度以及患者脊柱的生理曲度^{6,12,13,14,15,16}。本研究详细介绍了单独应用OLIF治疗L4-5节段腰椎疾病的手术操作步骤。

方案

本研究已获得河北医科大学第三医院伦理委员会的批准。患者签署了知情同意书，同意被拍摄，并允许研究人员使用其手术数据。

1. 患者选择

1. 根据以下纳入标准选择患者。
   1. 选择保守治疗时间超过3个月且治疗效果不佳的患者。
   2. 选择症状和体征与影像学检查结果相符的患者。
   3. 选择腰椎磁共振成像（MRI）显示腰大肌与椎体前缘之间距离大于1 cm的患者。
   4. 选择腹部血管检查无明显变异的患者。
2. 应用以下排除标准。
   1. 排除患有椎管感染及肿瘤并发症的患者。
   2. 排除因严重小关节突增生或髓核突出导致椎管狭窄的患者。
   3. 排除患有III度以上重度腰椎滑脱的患者。
   4. 排除有腹部手术史的患者。

2. 术前准备

1. 指导患者进行腰椎计算机断层扫描（CT）、腰椎磁共振成像（MRI）及腰椎X线检查。进行心脑血管及腹腔血管检查，以识别并更好地控制危险因素，确保手术安全^17,18。
2. 术前指导患者进行手术区域皮肤准备，术前需禁食12小时。
3. 手术当日，在实施气管插管全身麻醉后，将患者置于手术台上，采取右侧卧位。
4. 在患者右侧腹部下方放置软垫，根据目标椎间盘位置略向后倾斜，以充分暴露腰大肌与下腔静脉前方之间的生理性OLIF入路通道。
5. 选择患者左侧腹部作为手术区域。
6. 确保患者在手术过程中保持正确体位，使用胶带固定患者，并确认手术阶段。

3. 开始操作

1. 将方形定位器置于患者左腹部。确保定位器的上下边缘与病变椎间盘的上下椎体边缘对齐，前后边缘与病变椎间盘的前后边缘对齐。
2. 通过X线透视确认目标节段在患者皮肤上的投影位置，并标记手术部位（图1）。
3. 确定手术部位后，对手术切口区域进行消毒，铺无菌巾，准备手术器械。
4. 沿腹外斜肌纤维方向做4–5 cm的皮肤切口。用手指钝性分离腹外斜肌腱膜、腹横肌及腹横筋膜（图2）。
5. 使用长柄镊子夹持花生米状纱布团，显露腹膜血管鞘与腰大肌之间的手术椎间隙。
6. 完成目标椎间隙显露后，插入克氏针，并进行术中X线检查，确认显露节段为手术节段（图3A）。
7. 完成椎间隙定位后，依次插入扩张管进行逐级扩张。通过术中X线确认扩张通道的位置（图3B）。
8. 利用通用臂和手术床夹将牵开器固定于手术床上，确保术中通道不发生移动，然后安置工作光源。
9. 使用长柄锐利刀片切除纤维环，用长柄髓核钳清除病变椎间盘组织（图3C）。
10. 使用刮匙和刮铲清理椎间隙，彻底清除手术节段内残留的椎间盘组织。
11. 清理椎间隙后，使用撑开器打开塌陷的椎间隙。
12. 使用骨锉去除终板表面的软骨层，直至骨面渗血。
13. 将适当大小的椎间隙探查装置置入椎间盘内。进行术中X线透视，以确定合适的融合装置尺寸（图3D、E）。
14. 确定合适装置尺寸后，将同尺寸的椎间融合器内填充同种异体骨，并在X线透视引导下植入融合器（图3F、G）。
15. 植入椎间融合器后，逐层缝合伤口。分别使用10号、4号和1号线缝合肌肉、筋膜和手术切口（图3H）。用纱布加压包扎手术切口。
16. 患者返回病房后，每日给予一次抗炎药物（头孢唑林），连续3天，以预防感染。术后第2天起，每日使用一次抗血栓药物（低分子量肝素钠），连续3天，以预防下肢深静脉血栓形成。

4. 术后护理

1. 指导患者卧床休息。术后第3天进行下肢深静脉彩色多普勒超声检查。
2. 若下肢深静脉彩色多普勒超声未显示下肢深静脉血栓形成，通常于术后3天内指导患者在腰围辅助下下地行走。
3. 若下肢深静脉超声显示存在肌间静脉血栓，则将抗血栓药物调整为每日两次。
4. 若下肢深静脉超声显示存在深静脉血栓，应联系血管外科进行治疗。下肢康复锻炼按先前报道的方法进行^19,20。

结果

其他研究团队的研究表明，与其他方法相比，侧方腰椎椎间融合术（OLIF）具有手术时间更短、术中出血量更少的优势（表1）。尤为重要的是，接受OLIF手术的患者恢复速度优于常用的经椎间孔腰椎椎间融合术（TLIF）手术组^12,21,22。本研究团队对42例接受OLIF手术的退行性腰椎滑脱症（DLS）患者进行了超过1年的随访。结果显示，与术前视觉模拟评分（VAS）相比，采用OLIF治疗的DLS患者VAS评分得到改善，且椎间盘前、后方高度、节段性腰椎前凸角以及整体腰椎前凸角均较术前显著改善¹⁶（图4）。与既往研究结果相似，OLIF组患者的椎间隙高度和椎间孔高度均高于TLIF组^12,21。

讨论

自2012年Silvestre正式提出以来²³，OLIF因其在治疗腰椎疾病方面相较于其他方法的多种优势，逐渐受到脊柱外科医生的关注^{6,12,13,16,21,22}。OLIF显著改善了患者的椎间隙高度和腰椎前凸角，这可能是由于与传统后路手术相比，OLIF能够更彻底地清除病变椎间盘，并植入更大的椎间融合器，从而有助于恢复脊柱的生理曲度^12,16,21。对OLIF患者进行长期术后随访发现，其在临床症状缓解方面与后路TLI...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
双极电凝镊	Juan'en Medical Devices Co.Ltd	BZN-Q-B-S	1.2 x 190 mm
骨锉	DePuy Synthes	03.809.849	35 x 8 mm
头孢唑林	Cspc Pharmaceutical Group Limited		1.0 g
计算机断层扫描	PHILIPS
刮匙	Qingniu	20739.01	300 x Ø9 x 5°
刮匙	DePuy Synthes	03.809.873	6 mm
扩张管	DePuy Synthes	03.809.913	140 mm
高频有源电极	ZhongBangTianCheng	GD-BZ	GD-BZ-J1
椎间融合器	DePuy Synthes	08.809.273S	55 x 22 x 13 mm
椎间隙探查器械	DePuy Synthes	03.809.233	13 mm
克氏针	Qingniu
照明电缆	DePuy Synthes	03.612.031
照明板	DePuy Synthes	03.809.925S
低分子肝素钠注射液	Cspc Pharmaceutical Group Limited		0.4 mL
磁共振成像	PHILIPS
刮匙	DePuy Synthes	03.809.833	13 mm
撑开器	DePuy Synthes	03.809.877	50 x 13 mm
手术薄膜	3L	SP4530	45 x 30 cm
彩色多普勒超声	PHILIPS
通用臂	DePuy Synthes	03.809.941
通用臂手术床夹具	DePuy Synthes	03.809.942
X射线机	GE healthcare