本文介绍了一种腹腔镜前入路右半肝切除术的逐步操作方案，并将其临床效果和术后结果与传统肝切除术进行比较。对82例肝细胞癌患者的数据显示，腹腔镜前入路右半肝切除术的临床效果和生存率优于传统肝切除术。
本文内容
摘要
摘要
腹腔镜前入路右半肝切除术（LARH）已在部分医院应用。然而，由于该手术技术要求较高，目前关于其可行性和安全性的数据仍然有限。本研究的主要目的是比较LARH与腹腔镜传统右半肝切除术（LCRH）在大范围右肝细胞癌患者中的临床疗效，并进一步验证LARH的安全性与可行性。此外，本文还逐步详细描述了LARH的手术操作流程，以期为临床开展该手术提供参考。LARH的手术原则是在离断肝脏后，优先处理肝门部管道结构，再分离右肝周围韧带。自2015年12月至2022年6月，共纳入82例大范围右肝细胞癌患者（肿瘤最大直径≥5 cm），其中54例接受LARH，28例接受LCRH。比较两组患者的围手术期临床资料及生存结果。与LCRH相比，LARH在减少肿瘤接触和挤压方面具有优势，从而获得更优的治疗效果。因此，我们认为LARH是大范围右肝细胞癌患者的理想术式选择。
引言
手术被认为是改善肝细胞癌患者预后的最有效方法。然而，右半肝切除术是一种难度较高的手术操作。与传统的右半肝切除术（CA-RH）相比，前入路右半肝切除术（AA-RH）可获得更优的短期和长期效果。Lo 等报道，AA-RH 可实现更广泛的切除（p < 0.001），并得出结论：前入路有助于更好地游离肝脏，便于在肝实质离断后更顺利地切除大型肿瘤1。Beppu 等报道，采用悬吊技术的 AA-RH 比 CA-RH 具有更高的总体生存率（OS）（p = 0.021），其原因是术中出血量减少（p < 0.001），从而导致输血率降低（p < 0.001）2。在最近的一项荟萃分析中，Jiang 等纳入了16项研究中的2297例患者，证实与 CA-RH 相比，AA-RH 可加快术后恢复并改善生存结局3。
1996年，Lai等人首次通过前瞻性分析证明了前入路右半肝切除术（AA-RH）的有效性和安全性，并比较了AA-RH与传统右半肝切除术（CA-RH）的术中及术后结果4。右半肝切除术包括完全离断右肝的流入道和流出道血管，同时离断肝实质。右肝叶游离时间因手术入路不同而有所差异。Belghiti等人首次提出在AA-RH中采用“吊带法”（hanging maneuver），该方法利用肝脏后方和下方解剖间隙的解剖特点5。他们在吊带法中使用的肝悬吊带是一条穿过肝脏后方并环绕肝实质的夹闭胶带，可将肝脏抬离下腔静脉（IVC）前表面。2012年，Troisi等人探索了腹腔镜下AA-RH技术，使用一种名为"Goldfinger dissector"的特殊器械，并提出该器械可替代开放手术中的肝悬吊带作用6。2016年，Cai等人通过肝后隧道应用"Goldfinger dissector"实施吊带法技术7。自此，该技术在中国逐渐被接受。
近年来，腹腔镜手术的发展推动了腹腔镜前入路右半肝切除术（LARH）的进步，该技术结合了前入路右半肝切除术（AA-RH）与腹腔镜技术。而腹腔镜顺行性右半肝切除术（LCRH）则结合了顺行性右半肝切除术（CA-RH）与腹腔镜技术。在先前的一项研究中，Liu 等人采用倾向评分匹配分析显示，与 LCRH 相比，LARH 的术中出血量（p = 0.049）和总体并发症发生率（p = 0.028）均较低。8. 前入路基于以下原则 "非接触且无挤压，" 根据 "无肿瘤" 提高患者生存率的原理3. 原理 "非接触且无挤压"旨在避免肝脏叶的长时间旋转和移位，以防止入肝和出肝血流循环受损。此外，应用此原则可降低肿瘤破裂的风险，改善患者的生存预后，并减少因肝脏游离导致的肝功能损伤风险。
在腹腔镜解剖性右肝切除术（LARH）中，首先解剖肝门部胆管，然后在肝实质离断后切断右肝周围韧带。此外，由于肝脏与静脉之间存在网状间隙，可方便地实施悬吊技术，以准确引导切除路径。该手术方式可进一步降低右半肝游离的难度，并显著提高右肝巨大肝细胞癌的切除率。然而，LARH手术时间较长，技术要求高，目前报道的病例数量较少6,7。本研究开展了一项回顾性分析，以评估LARH的可行性和安全性，研究结果证实了该术式的优越性。此外，我们在腹腔镜技术的前提下比较了两种手术方式的临床效果，以更好地保持基线平衡并排除混杂因素的影响。因此，我们推荐将该术式用于右肝癌患者（肿瘤最大直径 ≥ 5 cm），以提高切除率并改善临床疗效。
为了展示逐步操作过程，我们报告了一例44岁女性患者在腹部超声检查中偶然发现肝部肿块的病例。体格检查未发现明显异常。实验室检测结果，包括常规血液检查、凝血功能和肝功能检查，均正常。入院时，上腹部增强计算机断层扫描（CT）显示右肝存在一个9.5 cm × 9.0 cm × 7.0 cm的低密度肿块（图1），诊断为原发性右肝肿瘤。在完成相关检查后，实施了腹腔镜解剖性右肝切除术（LARH）。我们选择此病例来演示该手术在82例患者队列中的实施方法。
方案
本研究于2021年8月25日获得南方医科大学珠江医院伦理委员会批准（伦理审批号：2021-KY-081-01）。当前的人体手术方案经南方医科大学珠江医院（中国广州）伦理指南批准，并依照其伦理规范实施。此外，已从患者处获得知情同意，允许发布其与治疗相关的信息和数据。
1. 纳入与排除标准
- 纳入具有以下临床评估结果的患者。
- 术前CT影像学评估提示肝细胞癌。
- 术前影像学检查表明肝肿瘤最大直径>5 cm。
- 所有患者术前Child-Pugh分级为A级或B级9。
- 残余肝脏体积在正常肝脏中>30%，在硬化肝脏中>40%的患者。
- 无重要脏器严重病变的患者。
- 排除具有以下临床评估结果的患者。
- 术前CT影像提示肿瘤侵犯下腔静脉（IVC）、左肝蒂或左肝静脉。
- 术前CT影像提示肿瘤侵犯左肝及存在远处转移。
- 术前CT影像提示肿瘤破裂。
- 术前CT影像显示肿瘤紧邻下腔静脉（IVC）。
2. 术前准备
- 术前禁止患者进食和饮水。
- 在全身麻醉下进行气管插管10。
- 使用0.5%碘伏溶液对皮肤进行消毒。将无菌巾铺于两乳头连线、耻骨联合、右侧腋中线和左侧锁骨中线处。
注意：手术区域用碘伏消毒液消毒三次。
3. LARH 手术技术
- 将患者置于仰卧位，床头抬高，床脚降低，并将患者身体右侧倾斜15°。
- 做五个不同的弧形切口。使用气腹针经脐部切口穿刺进入腹腔。将气腹针通过气腹连接管与气腹机相连，并向腹腔内注入CO2（材料表）。将气腹机的气腹压力设定为13 mmHg。
- 将脐部的弧形切口作为腹腔镜孔（A），两个1 cm的弧形切口（B和E）作为主操作孔，两个5 mm的弧形切口（C和D）作为辅助操作孔（图2）。
- 在脐部（图2，点A）、剑突下方（点B）、锁骨中线（点E）、右侧肋缘下腋前线（点C）以及操作切口A与B之间（点D）分别置入5 mm、10 mm、10 mm、5 mm和5 mm的套管针（图2）。
- 通过穿刺进入腹腔进行腹腔探查。通过肉眼观察定位肿瘤，并检查是否存在明显的肝外转移灶。
- 使用超声刀和吸引器解剖中肝静脉（MHV）根部与右肝静脉（RHV）之间的隐窝6（图3）。
- 使用超声刀分离胆囊三角，暴露胆囊管和胆囊动脉。将其切断并切除胆囊。
- 确保助手协助抬起肝脏，术者使用超声刀和吸引器分离右肝动脉（RHA）和门静脉右支（RPV）。然后使用缝线（4#）结扎RPV，但暂不切断。使用Hem-o-lok夹夹闭RHA。
- 自下而上追踪下腔静脉（IVC），寻找短肝静脉（SHVs）的开口并予以结扎（图4A）。随后使用超声刀进行钳夹，以进入肝脏后方的无血管区域（图4B）。
- 将Goldfinger剥离器经肝后间隙插入，并从肝静脉隐窝穿出。
- 使用导尿管（材料表）固定Goldfinger剥离器，并绕过肝脏建立肝后隧道（图5）。
- 使用导管抬起肝脏，协助暴露肝实质离断平面，以便进行肝实质分离。
- 沿肝脏缺血线使用超声刀离断肝实质。确保在肿瘤随右肝完全切除前无明显出血。
- 使用超声刀切开肝十二指肠韧带下部，并使用无菌胶圈绕过肝十二指肠韧带作为预阻断带，必要时进行首次肝门阻断以减少出血。
- 尽可能沿中肝静脉（MHV）使用超声刀离断肝实质。过程中遇到较粗的管道可采用缝扎或Hem-o-lok夹闭处理（图6）。
- 游离右前支和右后支Glisson鞘，随后使用内镜切割吻合器及一次性钉仓（如Endo-GIA）将其离断。
- 在完全切断肝实质后，自下而上检查是否存在血管，并逐一分离。
- 在助手协助暴露的前提下，使用超声刀分离右肝冠状韧带和三角韧带。
- 将标本放入标本袋中，并在右侧锁骨中线与脐水平线交点处（红线）做一横切口，整体取出标本（图2）。
注：肝实质离断过程中应可见中肝静脉（MHV），肝切除完成后应可见肝下下腔静脉（IVC）（图7）。 - 确认腹腔内无活动性出血后，在肝切除创面放置腹腔镜引流管（材料表），并从右下腹部引出。
- 逐层缝合所有5 mm和10 mm的套管针切口。
4. 术后护理
- 术后24小时内通过持续实时心电监护密切监测患者的生命体征。
- 术后静脉给予抗生素24小时，以预防感染。
- 分别于术后24小时和48-72小时拔除导尿管和引流管。
- 术后第3天进行增强CT检查。
注：增强CT显示右肝细胞癌切除术后改变，术区可见与外引流管位置相对应的凹陷（图8）。
结果
LARH的相关结局如下所示 表1患者在视频中接受手术后恢复良好并返回病房。手术持续180分钟，术中出血量约为150 mL，未输血。术中尿量为800 mL。建立肝后隧道和离断肝实质的时间分别为15分钟和35分钟。术中两次实施Pringle法。患者术后恢复顺利，无并发症，于术后第8天出院。术前CT显示一大小为9.5 cm × 9.0 cm × 7.0 cm的中-低分化肝细胞癌图1)术后CT显示右肝肿瘤被完全切除，证实为R0切除，右肝叶无明显积液 (图8)术后病理结果证实为肝细胞癌 (图9)患者的无病生存期（DFS）为17个月，总生存期（OS）为32个月。
上述病例被选为示例，以展示在82例患者中手术的实施过程。从2015年12月至2022年6月，共招募了82例被诊断为大型右肝细胞癌（最大肿瘤直径≥5 cm）的患者。其中，54例患者接受了腹腔镜解剖性右半肝切除术（LARH），28例患者接受了腹腔镜经典右半肝切除术（LCRH）。LARH的手术步骤如上所述，LCRH的手术步骤则如先前研究所述3（参见补充文件1）。
比较了两组患者的围手术期临床数据及生存结局。所有82例患者的基本特征总结于表2中。LARH组与LCRH组在临床特征方面无显著差异（p > 0.05）。手术结果总结于表3中，根据结果可确定两组患者的术中出血量、手术持续时间、肝实质离断时间及并发症发生率。上述围手术期观察指标表明LARH具有良好的有效性和安全性。LARH组患者的术中出血量少于LCRH组（200 vs. 300 mL，p < 0.05）。接受LARH手术的患者均成功建立肝后隧道，未发生大出血，且使用导管顺利完成悬吊操作。LARH组患者建立肝后隧道的中位时间为15分钟。LARH组患者的肝实质离断时间更短（p = 0.011）。此外，LARH组患者的术后住院时间更短（8.5 vs. 11天，p < 0.05）。根据Clavien-Dindo分级11，LARH组的并发症发生率（III级和IV级）优于LCRH组（9.3% vs. 32.1%，p = 0.009）。两组患者均顺利完成手术，术后即刻生存率为100%。
82例患者中有4例未参加随访，78例患者被纳入生存分析，随访时间为8-69个月，中位随访时间为32个月。在LARH组中，1年、3年和5年的无病生存率（DFS）优于LCRH组（分别为88.5% vs. 76.9%、65.5% vs. 42.0%、48.9% vs. 29.4%；p = 0.043）(图10)。LARH组的1年、3年和5年总生存率（OS）与LCRH组相比相似（分别为95.5% vs. 96.2%、70.8% vs. 64.2%、84.5% vs. 64.2%；p = 0.35）（图11）。OS和DFS的预后因素见表4。多变量分析显示，LARH（风险比[HR]=0.518，95% CI 0.268-1.000，p=0.049）、无血管肿瘤瘤栓（风险比[HR]=0.110，95% CI 0.151-0.240，p<0.001）以及术中出血量<250ml（风险比[HR]=2.067，95% CI 1.027-4.163，p<0.042）与更长的DFS相关。此外，无血管肿瘤瘤栓（风险比[HR]=0.229，95% CI 0.106-0.493，p<0.001）与更长的OS相关。
表1：LARH的相关结局。a Clavien-Dindo分级III/IV级 请点击此处下载该表格。
表2：患者特征。 HBsAg，乙型肝炎表面抗原；AFP，甲胎蛋白。 请点击此处下载该表格。
表3：手术结果。a Clavien-Dindo 分级 III/IV 请点击此处下载该表格。
表4：DFS和OS的预后因素分析。 HR：风险比；OS：总生存期；DFS：无病生存期；AFP：血清甲胎蛋白水平。括号内的数据为95%置信区间。采用Cox比例风险回归模型对DFS和OS进行分析。请点击此处下载该表格。
图1：增强计算机断层扫描证实右肝存在一个低信号强度的肿块。 请点击此处查看该图的放大版本。
图 2：腹腔镜右前半肝切除术（LARH）的套管针放置位置及标本取出切口。 该图显示（A）观察孔，（B）助手主操作孔，（C）术者辅助操作孔，（D）助手辅助操作孔，（E）术者主操作孔，以及（红线）用于取出标本的横行切口。请点击此处查看此图的放大版本。
图3：中肝静脉（MHV）根部与右肝静脉（RHV）之间的隐窝。 解剖中肝静脉（MHV）根部与右肝静脉（RHV）之间的隐窝。请点击此处查看该图的放大版本。
图4：肝短静脉（SHVs）的解剖分离。 分离并结扎肝短静脉以暴露肝脏后方的无血管区域。(A) 助手抬起肝脏，术者使用荷包钳夹闭较粗的SHVs；(B) 使用剪刀切断SHVs，以进入肝脏后方的无血管区域。请点击此处查看该图的放大版本。
图 5：使用 Goldfinger 剥离器和导尿管抬起肝脏。 将一根 8-mm 导尿管固定在 Goldfinger 剥离器上，绕过肝脏以建立肝后隧道。(A) Goldfinger 剥离器从肝脏后方绕过；(B) Goldfinger 剥离器从肝中静脉（MHV）和肝右静脉（RHV）根部之间的隐窝穿出后，将带有缝线的导尿管插入；(C) 导尿管穿过肝后隧道后抬起肝脏。 请点击此处查看该图的放大版本。
图6：中肝静脉（MHV）的暴露 沿中肝静脉（MHV）切开肝实质。请点击此处查看该图的放大版本。
图7：肝中静脉（MHV）与下腔静脉（IVC）的显露。 在完成肝切除术后，暴露MHV和IVC。请点击此处查看该图的放大版本。
图8：术后增强计算机断层扫描显示右肝细胞癌切除后的变化，提示切除后的右肝形态改变，并可见手术区域有外引流管压迹，与术前影像所见不同。 请点击此处查看该图的放大版本。
图9：术后病理结果。（A）切除的右肝肿瘤；（B1-3）肿瘤的苏木精-伊红染色证实为肝细胞癌。请点击此处查看该图的放大版本。
图10：LARH组的无病生存率（DFS）优于LCRH组，P = 0.043（log-rank检验）。 请点击此处查看该图的放大版本。
图11：LARH 组与 LCRH 组的总生存期（OS）相似，P = 0.35（log-rank 检验）。 请点击此处查看该图的放大版本。
补充文件1：LCRH步骤简述。 请点击此处下载该文件。
讨论
由于新型外科器械的发展以及解剖学理论的进步12,13,14，前入路根治性子宫切除术（AA-RH）目前已在全球多家医疗中心广泛应用。接受AA-RH手术患者的预后已被证实优于接受传统手术的患者。然而，研究指出肿瘤大小（最大肿瘤直径≥5 cm）可能是影响AA-RH手术效果的重要临床因素15。AA-RH技术最初是通过对传统根治性子宫切除术（CA-RH）手术路径的优化而发展起来的，其诸多优势已得到证实。腹腔镜辅助根治性子宫切除术（LARH）和腹腔镜下经典根治性子宫切除术（LCRH）分别是将AA-RH和CA-RH技术与腹腔镜技术相结合的术式。本研究发现，LARH在临床疗效和生存率方面优于LCRH。
LARH 中采用的悬吊法有助于充分暴露血管结构，从而优化肝切除路径的引导13,16。在手术过程中实施该技术时，我们在肝后间隙建立了一条肝后隧道，该区域最初由 Couinaud 描述为肝脏与静脉之间少血管的疏松网状间隙17。建立该隧道时，重要的是识别肝静脉之间的间隙，并结扎短肝静脉（SHVs）。可用于抬高肝脏的材料有多种，包括橡皮带、棉质吊带或自制悬吊装置18,19,20。在我们中心，由于操作方便，选择使用导尿管。悬吊法技术被用于引导肝脏切面，提高腹腔镜大范围肝切除术的切除率。然而，对于与下腔静脉（IVC）紧密粘连或侵犯 IVC 的肿瘤，该技术无法应用，因为这些情况会导致肝后隧道建立失败。在本研究中，LARH 组患者术中出血量显著减少，且肝实质横断时间也短于 LCRH 组，表明该技术具有安全性和可行性。此外，建立肝后隧道所需时间处于可接受范围内，两组间的 Pringle 阻断时间相似，进一步证实了该技术的有效性。另外，采用前入路法建立肝后隧道在所有病例中均成功实现，因为我们已排除了肿瘤与 IVC 紧密粘连的患者。
在肝实质离断过程中采用前入路方法可在尽可能保留正常肝组织的同时，避免残留病灶2,15。所有患者术后最常见的并发症为感染和肝功能不全。我们的结果显示，在肝尾状叶切除术（LCRH）组中，传统手术入路与术中失血量过多以及术后感染风险可能增加相关。此外，传统入路会增加对正常肝组织的压迫，导致LCRH组的肝功能不全程度较肝前入路切除术（LARH）组更为严重。最后，LARH组的住院时间较短，表明该技术有助于术后更快恢复。多项研究已证实，采用该技术替代传统手术入路可降低严重并发症的发生率21,22。
肝周游离可能引起医源性肿瘤突出和破裂，促使癌细胞进入体循环，从而显著增加肿瘤播散和复发的风险22,23,24。相反，腹腔镜解剖性肝切除术（LARH）是一种非接触、非挤压的技术，在分离肝脏前先控制肝血流，以避免肿瘤扩散，并有效降低术后肿瘤复发率24,25,26。然而，肝细胞癌术后的复发仍是肝胆外科医生需要重点考虑的问题。此外，肝细胞癌术后无病生存期（DFS）率是影响患者预后的重要因素。因此，在评估手术方法的有效性时，对DFS和总生存期（OS）率的评价至关重要。我们的分析显示，LARH组与LCRH组的OS率相似；但LARH组的DFS率更优，这可能与本研究样本量较小有关。Cox比例风险回归模型的多变量分析表明，接受LARH治疗、无血管肿瘤癌栓以及术中出血量<250ml均与更长的DFS相关。我们的研究结果证实了LARH相较于LCRH具有更优的预后，这与当前大多数研究的结果一致。因此，在合适病例中选择LARH对于改善患者预后具有重要意义。然而，肿瘤直径和甲胎蛋白（AFP）水平未被发现是影响DFS的风险因素，这可能与样本量较小有关。
本研究存在一些局限性，包括陡峭的学习曲线、较长的研究周期以及回顾性研究相关的选择偏倚。陡峭的学习曲线可能归因于作者对前入路优势的理解，从而在研究后期更容易选择该入路。此外，研究早期主要选择传统入路，而在研究后半阶段则更常选择前入路。这些因素可能影响了手术方法的选择以及临床效果的比较。此外，样本量较小。未来需要开展更大样本量的研究，以充分揭示腹腔镜辅助直肠切除术（LARH）的意义和有效性。
根据我们的结果，我们得出结论：与开腹右半肝切除术（LCRH）相比，腹腔镜辅助右半肝切除术（LARH）能有效减少术中出血、加快肝脏断肝速度，并降低肿瘤复发率。LARH 手术过程中对肿瘤的接触和挤压较少，符合"无瘤原则"。因此，我们建议 LARH 可作为治疗大型右叶肝细胞癌的一种有效治疗策略。
披露
作者声明无任何利益冲突披露。
致谢
本工作受到国家自然科学基金（编号：82072627）的资助。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 气腹针 | 优米医疗系统有限公司 | 150 mm | |
| 一次性单腔橡胶导管 | 扬州华跃科技发展有限公司 | 3.5 mm（10Fr） | |
| 一次性螺旋负压引流管 | 江苏艾源医疗科技有限公司 | 424280 | |
| 一次性穿刺器 | 康济医疗 | 10010, 10012 | |
| 心电图监测仪 | 飞利浦金科威（深圳）实业有限公司 | UT4020B | |
| 内窥镜缝合器械 &和一次性使用装载单元（Endo-GIA） | Covidien | 1650 | |
| 腹腔镜系统 | Olympus | WM-NP2 L-RECORDOR-01 | |
| 不可吸收聚合物结扎夹（Home-o-lok） | Teleflex Medical | 545330 | |
| 超声刀 | Johnson | GEN11 | |
| 视频系统 | 联想 | GK309 |
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