经皮内镜单侧入路双侧减压治疗腰椎管狭窄症

摘要

本方案描述了经椎间孔内镜下单侧椎板切开双侧减压术治疗退行性腰椎管狭窄症的步骤及关键技术要点。

摘要

腰椎管狭窄症（LSS）是由于椎体关节、椎间盘和韧带发生退行性改变，导致椎管狭窄。LSS 包括中央管狭窄（CCS）、侧隐窝狭窄（LRS）和椎间孔狭窄（IFS）。腰椎内镜下单侧椎板切开双侧减压术（LE-ULBD）在治疗 CCS 和 LRS 中的应用日益广泛，这主要得益于内镜器械的快速发展以及内镜理念的不断进步。

本技术报告详细介绍了LE-ULBD的手术步骤及关键要点。同时，对连续接受LE-ULBD治疗腰椎中央管和/或侧隐窝狭窄的132例患者进行了回顾性分析。通过视觉模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）、日本骨科协会（JOA）评分以及改良MacNab标准，评估了术后两年以上的随访结果以评价手术疗效。所有132例患者均成功完成了LE-ULBD手术。根据末次随访时的改良MacNab标准，其中119例患者疗效评定为“优”，13例为“良好”。术中发生硬膜意外撕裂4例，但未出现术后硬膜外血肿或感染。经验表明，LE-ULBD是一种创伤小、有效且安全的手术方式，可作为治疗腰椎中央管狭窄和/或侧隐窝狭窄患者的一种替代选择。

引言

退行性腰椎管狭窄症（DLSS）可由骨性、椎间盘、关节囊或韧带等解剖结构的改变引起。临床上，腰椎管狭窄症（LSS）表现为一系列症状，包括下肢放射性坐骨神经痛、行走时出现的神经源性间歇性跛行以及感觉障碍，这些症状显著影响患者的生活质量^1,2,3。对于LSS，建议首先采取为期两个月的保守治疗。若保守治疗无效，则后续推荐转为手术减压治疗。

传统上，开放性椎板切除术一直是治疗脊柱狭窄症的传统外科手术方法。经同行评审的研究已证实其安全性和成本效益，其疗效明显优于非手术干预措施^4,5,6,7,8。然而，实现对神经结构全面骨性减压的过程中可能涉及复杂操作，从而增加节段性脊柱不稳的风险。这可能导致症状复发或继而需要进行关节融合术^9,10。特别地，Ghogawala 等人¹¹ 记录到，在接受传统椎板切除术治疗伴有稳定型脊柱滑脱的腰椎管狭窄症后，约有 34% 的患者在术后四年内需要再次手术。

在过去五十年中，脊柱外科手术明显趋向于微创化。其总体目标是减少因手术入路造成的组织损伤，从而减轻术后不适与功能障碍。这一转变与经皮内镜脊柱手术的发展和进步完全吻合。

随着内镜技术的进步以及对内镜解剖结构复杂性的深入理解，当代内镜脊柱外科医生现已能够安全、有效地处理各种腰椎管狭窄症（LSS）的表现。特别是腰椎内镜单侧椎板切开双侧减压术（LE-ULBD），已成为管理LSS的首选方法之一^{12,13,14,15,16,17}（图1）。LE-ULBD的主要优势包括切口微小、避免软组织损伤和肌肉失神经支配，以及更佳的术中视野可视化。

2017年5月至2021年5月期间，本机构采用LE-ULBD技术治疗了132例腰椎管狭窄症（LSS）患者。本文阐述了相关技术细节及为期两年随访期的治疗结果。根据这些研究结果，LE-ULBD展现出微创、有效且安全的特点，可作为诊断为腰椎中央管狭窄和/或侧隐窝狭窄患者的可行替代治疗策略。

方案

本研究严格遵循复旦大学附属中山医院和闵行医院机构审查委员会制定的方案进行（批准编号分别为：2021-042 和 2021-037-01X）。所有参与研究的患者均签署了知情同意书。研究严格应用排除标准：存在椎间孔狭窄、多节段狭窄、明显不稳、既往腰椎手术史，或患有Ⅱ级及以上退行性脊椎滑脱的患者均不符合纳入条件。

1. 患者准备

1. 根据批准的方案，在全身麻醉下进行手术。
2. 将患者置于可透射线的手术台上，采取俯卧位，并适当屈曲（图2）。
3. 选择引起临床症状的责任腰椎节段作为手术节段。
   注意：为便于描述，本报告以最常见的L4-5节段狭窄为例来介绍手术技术。其他节段的操作与L4-5节段类似。
4. 通常选择症状较重的一侧作为手术入路侧。本报告中，选择左侧作为手术侧进行介绍。
5. 在透视正位像上确定皮肤切口位置及工作通道的对接点。选择左侧腰椎L4-5节段椎板间隙窗口的外侧缘作为对接目标，并将其在体表的垂直投影点作为皮肤穿刺入口。
6. 患者常规消毒铺巾后，在皮肤至筋膜层做一10 mm的穿刺切口。在透视引导下，插入一根直径为2 mm的铅笔样探针，直至接触骨性结构（左侧L4-5关节突）。

2. 内窥镜的插入

1. 使用软组织撑开器逐步撑开椎旁肌肉和筋膜（参见 材料表）。然后插入斜口的 10 mm 工作套管。通过透视确认工作套管的位置（图 3）。
2. 引入内镜手术系统（15° 视角，外径 10 mm，工作通道直径 6 mm，工作长度 125 mm），并在持续灌注条件下通过内镜可视化完成后续所有操作步骤。

3. 手术步骤

1. 在高清内镜可视化下，将软组织从骨面剥离，并使用射频探头进行止血（参见材料表）。确认重要解剖结构的存在，包括左侧L4椎板的下半部分、左侧L4-5关节突关节、左侧L5椎板的上1/3部分、L4和L5棘突基底部，以及腰椎4-5节段椎板间窗内的增生黄韧带¹。
2. 开始同侧骨性减压，起始于L4椎板。使用3.5 mm内镜金刚砂钻头、环钻和Kerrison咬骨钳（参见材料表）切除L4椎板的下部、L4-5关节突的内侧部分以及L5椎板的上缘。
   1. 使用直径5 mm的内镜环钻（参见材料表）有效切除被关节囊和韧带包绕的L4下关节突。使用咬骨钳将黄韧带的表层与深层分离并去除。
      注：保留黄韧带的深层原位不动，因其紧密附着于椎板内表面及L5上关节突的内侧缘。
   2. 本步骤中椎板减压的目标是暴露黄韧带深层的头侧和尾侧游离缘。切断L5上关节突的内侧缘，以松解黄韧带的外侧缘。
3. 继续对侧骨性减压，起始于L4棘突基底部。修整棘突基底部以创造足够空间，便于将工作套管（工作通道直径6 mm，工作长度125 mm）向对侧插入。
   1. 从内表面打磨对侧L4椎板的下部，以暴露黄韧带的头侧游离缘。
   2. 同样地，修整L5棘突基底部并切除L5椎板上缘，以暴露黄韧带的尾侧游离缘。将对侧黄韧带的外侧缘从对侧L5上关节突上分离。
   3. 使用金刚砂钻和/或Kerrison咬骨钳切除L5上关节突的内侧部分。
4. 完成骨性减压并松解黄韧带附着后，可整体或分块切除黄韧带。
5. 在手术结束时切除黄韧带的深层部分。此步骤有助于在截骨过程中保护神经结构，并减少硬膜外出血引起的视野模糊。
6. 探查双侧侧隐窝，确保双侧走行神经根得到充分减压。如有必要，使用内镜Kerrison咬骨钳进一步减压黄韧带及其附着的骨性结构。
7. 当硬膜囊和双侧走行神经根完全松解后，结束手术。使用内镜双极射频仔细止血。用一至两针缝合皮肤切口（约1 cm）。

4. 术后护理与随访

1. 术后平卧8小时后，让患者下地行走，但需确保其腰部佩戴支撑护具。
2. 向患者提供有助于康复锻炼的正确指导。密切监测并及时处理术后可能出现的任何肿胀或疼痛。
3. 术后7天，鼓励患者逐步恢复日常活动。定期随访，评估其愈合进展。

结果

结果评估

采用视觉模拟评分（VAS）评估下肢和腰背部疼痛、日本骨科协会（JOA）评分、Oswestry功能障碍指数（ODI）评分以及改良MacNab标准^12,15,17来评价手术效果。上述指标分别在术前以及术后2天、6个月、12个月和24个月进行测量。

临床结局

所有接受手术的132例患者均成功完成了24个月的随访。手术前后评分差异具有统计学意义（P < 0.001）。根据改良MacNab标准¹⁷，所有132例患者在末次随访时均取得满意疗效。图4 和 图5 展示了一例完成的LE-ULBD临床实例。VAS评分、JOA评分和ODI评分随时间的变化见表1 和 图6。图7 显示了基于改良MacNab标准的临床结果。

图1： 实验方案概览。示意图展示经皮内窥镜单侧入路双侧减压治疗腰椎管狭窄症。 请点击此处查看此图的放大版本。

图2：患者体位。患者以俯卧位置于透射X线的手术台上，并进行适当屈曲。请点击此处查看该图的放大版本。

图3： 通过透视成像确认工作套管的正确位置。（A）侧位视图和（B）前后位视图。 请点击此处查看该图的放大版本。

图4： 单侧椎板入路双侧减压术（LE-ULBD）操作步骤。（A）识别左侧L4椎板、L5椎板及黄韧带的解剖结构；（B）使用金刚石磨钻，（C）使用内镜下Kerrison咬骨钳扩大椎板间窗。（D,E）识别黄韧带的头侧和尾侧端。（F）对硬膜囊及双侧走行神经根进行减压。 请点击此处查看该图的放大版本。

图 5： 一位代表性患者的术前及术后 MRI 与 CT 扫描图像。 请点击此处查看该图的放大版本。

图6： 随时间变化的VAS、JOA和ODI评分。随访期间，下肢和背部VAS评分（A，C）、JOA评分（B）以及ODI（D）均显著改善。横轴表示时间，纵轴表示评分。 请点击此处查看此图的放大版本。

图7： 根据改良MacNab标准评估的临床结果。横轴表示时间，纵轴表示评分。 请点击此处查看该图的放大版本。

时间	VAS下肢疼痛评分	VAS背部疼痛评分	JOA	ODI
			评分	(%)
术前	6.41 ± 1.33	6.68 ± 1.43	12.44 ± 1.87	62.94 ± 9.52
术后
2 d	2.06 ± 1.12	1.89 ± 0.83	16.69 ± 1.60	26.56 ± 6.93
6 m	1.88 ± 1.16	1.58 ± 0.88	16.81 ± 1.85	25.89 ± 6.74
12 m	1.78 ± 0.90	1.26 ± 0.90	17.62 ± 2.91	25.44 ± 7.29
24 m	1.70 ± 1.10	1.17 ± 1.02	18.53 ± 2.80	23.55 ± 7.46
F值	789.446	1130.254	287.64	2243.436
P值	P < 0.001	P < 0.001	P < 0.001	P < 0.001
数据以 (x̄ ± s) 表示

表1：132例患者的术前和术后评分。

讨论

随着经皮内镜脊柱手术的不断进步以及临床医生对内镜手术技术的深入理解，内镜下腰椎手术的治疗适应证已从单纯的腰椎间盘突出症扩展至涵盖腰椎管狭窄症（LSS）的所有表现形式。内镜下治疗LSS的技术范畴包括椎管狭窄减压、对侧减压以及在内镜可视化辅助下完成的融合手术。越来越多的研究表明，腰椎内镜下单侧入路双侧减压术（LE-ULBD）的疗效与显微镜下腰椎减压椎板切除术相当。LE-ULBD技术具备多项优势，包括术中高清可视化、软组织创伤更小以及术后恢复更快^{12,13,14,15,16,17}。

单侧入路双侧减压术（LE-ULBD）最适合用于治疗中央管狭窄、侧隐窝狭窄，或两者合并存在的情况。对于表现为Ⅰ度脊椎滑脱的患者¹，可谨慎考虑将LE-ULBD作为手术干预方式。而对于提示存在椎间孔狭窄的病例，经椎间孔内镜下减压术通常是首选方法。

该手术步骤包括以下关键环节。首先，在完全切除黄韧带之前，必须先进行骨性减压。在黄韧带上方进行钻孔操作，可避免无意中造成硬膜撕裂。其次，椎板减压的终点是黄韧带的头侧和尾侧部分均被充分暴露。第三，切除上关节突的终点是黄韧带的外侧边缘被暴露。在此步骤中，关节突的切除范围不应超过其一半，以免导致腰椎不稳。第四，使用Kerrison咬骨钳探查椎弓根内侧缘，是判断走行神经根减压是否充分的重要标志。当然，神经减压的最佳终点是在屏幕上观察到从神经根发出部位至椎间孔全程，其外侧边缘均已充分显露。第五，为了获得足够的空间以便将工作套管插入对侧，我们磨除了棘突基底部。最后，当硬膜囊及双侧走行神经根均获得充分松解时，即达到手术终点。

在我们的队列中，有四名患者出现了硬膜撕裂，但均未表现出相关症状。一旦发现硬膜撕裂，我们立即使用明胶海绵封闭硬膜囊的受损区域，并力求在接下来的30分钟内完成手术干预。术后未发生感染。随着时间推移，132名患者的视觉模拟评分（VAS）持续下降，日本骨科协会（JOA）评分呈上升趋势，而Oswestry功能障碍指数（ODI） likewise 减少。在术后24个月时，根据改良MacNab标准评估治疗效果，119名患者被评为"优"，其余¹³例为"良"。

然而，我们必须承认本研究存在固有的局限性：（1）本研究为回顾性研究，且样本量较小。（2）由于研究仅针对单节段狭窄患者，研究结果可能不适用于多节段狭窄病例。（3）实施这一特定手术技术需要细致的术前规划以及对LE-ULBD手术的深入了解。

脊柱内镜手术领域正在不断拓展，已从最初专注于腰椎间盘退行性疾病，发展到涵盖从颅颈交界区至骶椎的多种脊柱病变。展望未来，我们预期机器人技术以及人工智能辅助导航等前沿科技将逐步融入脊柱内镜手术，为该领域带来变革性的创新。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
Kerrison 骨凿	Joimax GmbH，德国卡尔斯鲁厄
内窥镜高速 金刚砂磨头	NSK-Nakanishi International Co., Ltd.，日本大阪	Primado P200-RA330
内窥镜手术系统 Delta	Joimax GmbH，德国卡尔斯鲁厄
射频探头	Elliquence LLC，美国纽约州鲍德温	Trigger-FlexR 双极系统
环钻	Joimax GmbH，德国卡尔斯鲁厄