肘部尺神经病变评估中的超声扫描方案

摘要

本方案为使用超声评估肘部尺神经的标准化操作流程。

摘要

肘部尺神经病变在临床实践中较为常见，是第二常见的嵌压性神经病变。若不及时治疗，由于手部固有肌无力导致的灵巧性丧失和握力下降，可引起显著的功能障碍。仅依靠电生理诊断检测，精确定位尺神经病变部位可能具有挑战性。超声作为一种相对较快且有用的辅助诊断手段，有助于克服这一局限性，因为在肘部尺神经病变中，神经横截面积（CSA）增大是一种常见且经过验证的表现。超声对神经回声纹理和血流情况的评估可提供额外的诊断线索。超声还具有独特优势，可在动态评估过程中检测到尺神经在肱骨内上髁沟内的半脱位或脱位，尽管其临床意义尚存争议。最后，超声还可识别导致神经受压的结构性异常，例如骨性异常、瘢痕组织以及占位性病变的存在。这些发现可能影响治疗策略和手术规划。本方案旨在阐述对肘部周围尺神经进行静态与动态超声成像的技术，作为评估肘部尺神经病变时电生理检测的补充手段。

引言

肘部尺神经病变（UNE）是第二常见的嵌压性神经病¹。电生理诊断检测是一种重要的诊断方法，但在病理较轻或仅为轴索损伤的情况下，其诊断 UNE 的敏感性和特异性较低²。在肘部或其附近可能发生多种不同部位的嵌压。肘部周围最常见的嵌压部位位于肱骨内上髁后沟以及肱骨-尺骨肌腱膜弓下方（即真正的肘管内）。然而，更近端的部位，如Struthers弓和内侧肌间隔，也可能发生嵌压³。在最近几年中，超声已成为识别尺神经病变位置的有用工具，尤其适用于电生理检查结果异常但无法定位病变的情况⁴。事实上，2021年发表在《临床神经生理学》上的一项专家共识建议，在评估 UNE 时应联合使用超声和电生理检查⁵。因此，本方案旨在作为电生理检查的辅助诊断手段，而非替代方法。

我们认为，将超声检查与电生理诊断联合进行最为便捷，因为这两种检查方法的结果相结合可提供比单独使用任一种方法更丰富的信息。此外，经验丰富的超声技师可在数分钟内完成超声检查，因此患者在同一次就诊中完成这两类检查是可行的。鉴于此，电生理诊断医师可能从该技术中获益最大。然而，该技术在其他临床场景中也可能具有应用价值，例如在门诊运动医学诊所中，对肘部主诉进行全面肌肉骨骼评估时。本方案概述了患者肘关节屈曲90°体位下进行尺神经超声评估的操作步骤。文献中描述了多种扫描方法和患者体位。部分超声技师选择在肘关节完全伸展的体位下对患者进行检查¹。本方案所述技术的优势在于，尺神经在肘部屈曲与伸展状态下横截面积（CSA）的变化。一项关于尺神经超声正常值的系统综述与荟萃分析显示，大多数研究在肘关节屈曲90°的体位下获取测量数据⁶。

本方法的目标是：（1）尽可能准确定位肘部或其附近的尺神经病变位置；（2）识别可能导致尺神经受压的结构变异或异常，例如占位性肿块、副肌、瘢痕组织或骨性改变；（3）在动态评估过程中识别神经的过度活动，表现为从肱骨内上髁后沟中半脱位或脱位。请注意，尽管本方案重点在于肘部区域，但根据专家共识指南⁵，我们包含了对神经全长进行扫描的操作说明。报告这些发现有助于指导临床管理并为手术规划提供帮助。总体而言，超声检查具有无创、耐受性好以及相较于其他影像学检查（如磁共振成像）成本更低的优势。

方案

本方案遵循维克森林医学院研究与伦理委员会的指南，在去识别化并纳入本文件的超声图像之前，已从患者处获得知情书面同意。

1. 患者体位、旋钮操作基础及基本评估工具（图1）

1. 患者体位
   1. 嘱患者仰卧，患侧上肢肩关节外展并外旋，肘关节屈曲70°–90°（图1A）。对于肩部病变且关节活动受限的患者，可在患者上臂下方放置枕头，以限制肩关节的外旋程度。
2. 超声设备设置
   1. 打开超声设备，并输入患者信息。
   2. 按下超声设备键盘上标有 Exam 的按钮（图2）。
   3. 使用光标导航屏幕，点击 Upper Extremity 以选择合适的预设模式，再点击 12 Mhz Linear Transducer 以选择推荐的探头。
3. 图像优化
   1. 在探头上涂抹足量超声耦合剂，并将探头放置于患者上臂。
   2. 尝试在目标区域显示尺神经（区域评估详见下一部分）。
   3. 使用深度调节旋钮（图2）将初始深度设置为2–3 cm，并根据需要调整，以优化尺神经的显示效果。
   4. 使用聚焦旋钮（图2）确保尺神经位于屏幕顶部的聚焦区域内。
   5. 使用增益旋钮（图2）调节信号亮度，以优化尺神经的可视化效果。
4. 测量横截面积并存储图像
   1. 在疑似病灶部位（表现为横截面积或回声结构突然改变）按下 Freeze 按钮（图2）。
   2. 双击 Measure 按钮（图2）以选择横截面积测量工具。
      注：双击后，光标将显示为一个中心带点的小圆圈。
   3. 将光标沿神经在高回声边缘内的周界拖动，完成后按 Enter 键。确保测得的横截面积显示在屏幕左下角。
   4. 按下 P1 按钮（图2）以存储图像。
5. 评估血流情况
   1. 按下 Color 按钮（图2）启用多普勒工具，并将取样框移至神经上方。
   2. 通过冻结屏幕并保存图像，记录神经内部血流存在的证据。
   3. 再次按下 Color 按钮以关闭多普勒工具。
6. 神经长轴成像
   1. 在目标区域将尺神经置于屏幕中央后，缓慢将探头旋转90°。
   2. 在此视图中观察是否存在局灶性狭窄或梭形膨大。冻结屏幕并在感兴趣区域保存图像。

2. 沿其走行路径对尺神经进行区域评估

1. 评估尺神经远端节段（腕部至肘部）
   1. 在腕部识别尺神经，此处它紧邻尺动脉。
   2. 从此位置开始，沿前臂向近端追踪尺神经，其走行于尺侧腕屈肌与指深屈肌之间，继续至内上髁水平。根据需要调整深度，以保持尺神经始终可见。
   3. 识别并记录腕部和前臂节段内任何肉眼可见的神经回声纹理或横截面积（CSA）变化。在感兴趣区域测量横截面积，评估血流情况，并储存图像。
      注：有关尺神经正常超声表现（包括回声纹理）的讨论，请参见参考文献^1,7。
   4. 识别并记录任何可辨别的结构异常，如肿块、异物或瘢痕组织（详见讨论部分）。储存相关感兴趣图像。
   5. 在横截面积增大、回声纹理改变或存在结构异常的任何部位，以长轴切面观察神经（见步骤1.6）。冻结屏幕并储存相关图像。
   6. 使用卷尺测量从骨性标志（如远端节段的尺骨茎突或肘部及近端节段的内上髁）到感兴趣区域的距离，以记录任何异常的具体位置。
2. 评估肘部尺神经
   1. 将探头外侧端置于内上髁，内侧端置于鹰嘴；神经直接走行于这两个骨性标志之间的肘后沟内（图1B）。
      注：由于这些骨性突起的存在，需使用大量耦合剂以维持探头与患者皮肤之间的良好接触。
   2. 调节增益、聚焦和深度，以在此位置获得神经的最佳图像。
   3. 在肘部对尺神经整个节段进行扫描，将探头从内上髁向近端（图1B）和远端（图1C）移动数厘米，同时保持神经位于图像中央。
      注：真正的肘管位于内上髁远端紧邻处，即尺神经穿过尺骨、尺侧腕屈肌两头以及肱尺肌腱膜弓进入前臂的位置。
   4. 在该区域目视识别神经最显著膨大部分，并测量其横截面积（CSA）。在确定最大膨大区域时，确保探头与神经完全垂直，因为从斜切面追踪神经可能导致横截面积被人为放大。
   5. 在该区域重复步骤1.3–1.6。当以长轴切面观察肘部尺神经时，应将肘关节伸展，以便完整捕获感兴趣的神经节段。
3. 肘部尺神经的动态评估
   1. 将探头置于先前所述的内上髁与鹰嘴之间位置。保持探头固定于内上髁处，以持续观察尺神经。
   2. 在保持探头位置不变的同时屈曲肘关节（135°），评估尺神经的移动性。
      注：在深度屈肘过程中，鹰嘴常会移出视野，而肱三头肌内侧头的远端部分可能进入视野。
   3. 按下P1按钮录制动态评估视频，按钮按下后将自动录制3秒视频。
   4. 记录是否存在半脱位（尺神经部分越过内上髁）或脱位（尺神经完全越过整个内上髁）的任何证据。
4. 评估尺神经近端节段（肘部至腋窝）
   1. 从内上髁开始，沿上臂向近端扫描尺神经，经过Struthers弓和臂部内侧肌间隔，直至腋窝水平，此处神经紧邻腋动脉。
      注：尺神经在上臂近端仍位于浅表位置，通常在此节段中位于肱动脉稍内侧即可观察到。
   2. 在该区域重复步骤1.3–1.6。

结果

肘部尺神经的正常外观
神经在短轴切面的超声图像中通常被描述为具有“蜂窝状”外观。这种表现是由于每条单独的神经束呈低回声（暗色），而周围的神经束膜呈高回声（亮色）所致。其结果是一个具有斑点状外观的圆形结构。需要注意的是，由于尺神经在走行过程中呈弓形，常因各向异性而在肱骨内上髁处略显低回声。尺神经在肘管后沟处通常表现为圆形、卵圆形或三角形结构，在此位置通常可见1至3个神经束（图3）^3,7,8。

正常的神经在横截面积（CSA）上整体相对均匀，远端部分自然存在一定程度的逐渐变细。然而，尺神经在内上髁处的横截面积比其近端或远端略大0.5-1.0 mm²被视为正常现象⁹。需要注意的是，肘关节处于屈曲或伸展状态时，横截面积可能会发生变化

讨论

尺神经病变在临床实践中常表现为卡压性神经病。正确的诊断和定位有助于手术规划和治疗效果的提升¹⁰。专家共识认为，超声与电生理检查联合应用比单独使用任一方法更具信息价值。该共识还指出，超声评估应包括在疑似病变区域测量横截面积（CSA），以及评估尺神经在肱骨内上髁处的移动性⁵。尤其在轻度病变情况下，超声能够对电生理检查结果异常但无法定位的尺神经病变进行准确定位²¹。当然，在解读电生理和超声检查结果并制定治疗策略时，必须充分考虑临床背景。症状的病程和严重程度，以及既往治疗史，应作为决定采取手术治疗或保守治疗的重要依据。

多普勒血流成像作为尺神经病变的诊断方法，其证据强度相对较弱，但已有研究支持神经内血管化的存在与更严重的疾病程度相关¹⁸，并伴有轴突损伤²²。关于神经回声纹理，通常认为受损的周围神经在超声上常表现为回声减低

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
换能器	GE	H48062AB	L4-12T
超声设备	GE	H8041EG	LOGIQ e
超声耦合剂	Aquasonic	E8365BA	250 mL 瓶装