单侧双通道内镜治疗腰椎间盘突出症

摘要

本文介绍了一种治疗腰椎间盘突出症的微创手术方法——单侧双通道内镜（UBE）技术的逐步手术操作流程。通过使用两个通道，提高了手术的精确性和灵活性。本文全面描述了UBE技术，并重点阐述了该方法在临床实践中的实际应用。

摘要

单侧双通道内镜技术（UBE）是一种微创脊柱外科手术技术，近年来 increasingly 用于治疗腰椎退行性疾病，如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症和腰椎滑脱症。在 UBE 手术中，建立两个独立但相互连通的手术通道——一个用于内镜观察，另一个用于置入手术器械——从而提供广阔而清晰的术野。与传统开放手术相比，UBE 具有多项优势，包括减少组织损伤、缩短住院时间以及加快术后恢复。此外，该技术结合了显微外科与椎板间内镜的优点，提高了手术过程中的灵活性、精确性和可靠性。相较于经椎间孔内镜技术，UBE 的学习曲线更短，因其手术操作流程更接近于传统开放手术。尽管 UBE 具有良好的临床疗效，例如减少术中出血量和缩短住院时间，但仍存在潜在并发症，包括硬膜外血肿、硬膜损伤以及出口神经根受压等。为降低这些风险，必须严格把握患者适应证、正确应用手术技术，并进行细致的术后监测。本文详细总结了 UBE 治疗腰椎间盘突出症的分步手术技术，旨在为临床医师提供全面的操作指南，以加深对 UBE 技术的理解。同时，本文也强调了系统化培训与专业经验积累的重要性，以确保患者获得最佳治疗效果。

引言

退行性椎间盘疾病（DDD），也称为腰椎管狭窄或椎间盘突出，是一种影响脊柱的常见疾病，是脊柱手术的主要原因，尤其在老年患者中更为普遍^1,2,3。传统上，治疗腰椎间盘突出和椎管狭窄的标准手术方法包括广泛的椎板切除术和减压手术^4,5。然而，这两种手术均会造成显著的创伤、疼痛以及较长的恢复时间。

近年来，由于微创脊柱手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优势，其应用已逐渐优于开放性脊柱手术⁶。经皮内镜手术是一种常用的微创技术，通过皮肤上的小切口插入内镜进行操作。尽管该方法相较于传统手术具有诸多优势，但在严重狭窄或需要双侧减压的情况下，仍可能面临技术上的挑战⁷。

单侧双通道内镜手术最初由Campin和Sampson于1986年提出，近年来受到越来越多的关注^8,9。1996年，D'Antoni提出并记录了该技术的一项关键创新¹⁰，而近年来双通道技术的进步又带来了显著的改进^11,12,13。单侧双通道内镜减压术（UBE）是一种经皮内镜手术，使外科医生能够在不受工作套管或通道尺寸限制的情况下进行操作。在UBE手术中，通过在棘突两侧各做一个小切口即可完成手术操作。使用高清内镜并结合持续的生理盐水灌注，可确保手术视野清晰，实现精确减压^6,14。

总体而言，UBE 是微创脊柱外科领域的一项重要进展。与传统手术相比，UBE 具有诸多优势，例如更高的精确度、更少的组织创伤以及更快的恢复时间，使其成为治疗退行性椎间盘疾病（DDD）及其他脊柱疾病的前景广阔的术式。事实上，已有研究报道采用 UBE 治疗 DDD 取得了满意的临床效果¹⁵。随着双通道技术的不断发展，UBE 有望成为脊柱外科医生的首选方法，以期为患者提供最高水平的诊疗服务。

方案

本研究获得了浙江大学医学院附属第二医院（SAHZU）伦理委员会的批准。在整个研究过程中，始终严格遵守伦理标准。所有参与研究的患者均签署了知情同意书。患者的纳入标准包括腰椎间盘突出症和侧隐窝狭窄，主要临床表现为单侧下肢神经症状。排除标准则包括伴有双侧下肢神经症状的腰椎管狭窄、腰椎滑脱、腰椎肿瘤及腰椎感染。所有手术器械和设备的详细信息均列于材料表中。

1. 患者体位与麻醉

1. 按照标准临床实践，将患者置于俯卧位以实施全身麻醉。建议静脉给予咪达唑仑（1-2 mg）和/或芬太尼（25-150 µg）作为术前用药。在使用100%氧气预充氧后，通过静脉注射丙泊酚（1.5-2.0 mg/kg）诱导麻醉，可联合使用利多卡因（20-100 mg）和芬太尼（50-250 µg）（遵循机构批准的方案）。
   1. 为进行气管插管（直接或视频喉镜下），使用罗库溴铵（0.6-1.2 mg/kg）或琥珀胆碱（1 mg/kg）实现肌肉松弛。以丙泊酚（75-200 mg/kg 每分钟）或七氟烷（在40%至70%氧气中浓度为1.0%至2.0%）维持麻醉¹⁶。
      注：麻醉药物的具体浓度应由经验丰富的麻醉医师根据患者状况决定。
2. 检查患者头部是否存在侧倾，并确保其不会影响气管插管操作。
3. 将患者双臂舒适地放置于身体两侧的扶手上。
4. 使用垫料保护患者膝盖，防止产生压力点和不适。
5. 在患者小腿下方垫高足趾，以促进正常血液循环。避免压迫神经（图1A）。
6. 在胸部与耻骨联合交界处放置垫枕，使腹部悬空。逐渐调整手术床，使头部抬高、腿部降低，尽可能将目标椎间盘调整至垂直位置。

2. 皮肤标记与切口

1. 利用C型臂透视机，通过前后位和侧位透视图像，定位上骶骨切迹以及上关节突外侧与骶骨翼交界处，以确定操作空间¹⁷。
   1. 用红线标记棘突与下关节突关节的交界处，用绿线标记棘突根部的水平线，两条线的交点即为标记点。
2. 在标记点的头端和尾端分别做左侧和右侧切口，用于内窥镜进入和器械操作。两个切口之间保持约3 cm的距离，每个切口长度约为1.5 cm。
   注意：具体切口大小可根据术者习惯和患者解剖结构有所调整。确定个体化患者切口大小时，应考虑上述因素。
3. 确保两个切口的中心位于目标区域外侧1 cm处，以保证操作准确性（图1E）。
4. 若髂嵴遮挡尾侧切口，可将切口向内侧移动，以避开髂嵴。

3. 铺巾准备及连接仪器

1. 使用消毒液清洁手术部位，并用无菌手术巾和碘膜覆盖患者，以维持无菌环境（图1F-H）。
2. 在UBE手术期间确保持续生理盐水灌注，注意防水及处理顶层敷料的引流，以防止低体温（图1I）。
   注意：将生理盐水袋置于手术区域上方50–70 cm处，以维持所需的静水压力，通常设定为30–50 cm水柱。
3. 打开所有必要的无菌包装，建立无菌区域，防止污染。
4. 穿戴无菌手套和无菌手术衣，以维持无菌环境。
5. 在保持无菌的前提下，将所有必要的器械和设备连接至相应的接口或电源。
6. 确保所有电缆和管路连接牢固，在手术过程中不会意外脱落。
7. 在开始手术操作前，确认所有器械均能正常工作。

4. 建立工作区域

注意：UBE 技术需要两个小切口——一个用于关节镜插入和持续生理盐水灌注，另一个用于器械进入以及生理盐水流出（图 1J-L）。

1. 使用扩张器逐层逐步扩张椎旁肌，轻柔推开软组织以创建操作空间。在生理盐水的辅助下，形成并准备就绪操作空间（图1M）。在透视引导下，将系列扩张器经工作通道和套管针导入。
2. 确认所有必要设备均已备齐，并确保连接正确（图1N）。
3. 通过通道将鞘管推进至目标位置（图1O）。使用C型臂X光机透视视图，确保鞘管与系列扩张器在目标点呈三角形排列。
4. 持续以生理盐水冲洗两个通道，以保证术野清晰。
5. 确认两个通道的位置正确无误。
6. 使用等离子刀头（射频电极或消融电极）对软组织和肌肉进行凝固，以去除解剖结构。
7. 确定手术标志——L5棘突根部。

5. 骨组织切除与软组织清除

1. 使用高速钻头和Kerrison咬骨钳切除L5椎板下缘，向侧方延伸至下关节突内侧边缘（图2A，B）。
2. 继续去除骨性标志，直至韧带从骨结构上松解。
3. 由内向外使用Kerrison钳切除黄韧带组织，直至暴露硬膜外脂肪，并小心进行电凝止血（图2C）。
4. 清除神经和硬脑膜周围的脂肪组织，辨认出走行的神经根和硬脑膜（图2D）。
   注：如图2D所示，可通过清除神经和硬脑膜周围的脂肪组织来识别神经根。

6. 突出的纤维环和髓核组织的提取

1. 确认神经根的位置。
2. 使用神经根牵开器轻柔地将神经根向内侧牵开，暴露突出的椎间盘组织（图 2E-G）。
3. 使用直头或弯头垂体钳切除椎间盘髓核碎片（图 2H-I）。
4. 确保完全清除突出的椎间盘组织和骨赘组织，以防止神经根受压（图 2J）。
5. 仔细电凝周围组织，确保术野内无明显出血点（图 2K-L）。
6. 观察突出椎间盘髓核的整体观，如图 1P所示。

7. 切口的闭合

1. 关闭进水阀：在关闭切口前，确保所有水源均已关闭，以防止污染。
2. 检查出血点：检查手术部位是否存在活动性出血点。如发现出血，应根据需要通过压迫和/或电凝止血。
   注意：应注意术后硬膜外血肿的潜在风险，特别是在未放置Redivac引流管的情况下。这一点至关重要，尤其对于刚进入该领域的人员而言。
3. 缝合切口：使用无菌的4-0或5-0外科缝线，根据切口类型及所涉及组织选择合适的缝合技术关闭切口。确保打结牢固，并将线结埋入皮下。
   注意：通过皮下注射罗哌卡因实施局部切口镇痛治疗。
4. 包扎伤口：在闭合的切口部位应用无菌敷料，以防止污染并促进愈合。

8. 术后随访程序

1. 术后初期评估：术后24小时内进行初次评估，检查伤口情况并监测生命体征。
2. 伤口护理与管理：指导患者或照护者进行伤口护理，包括识别感染迹象。
3. 药物管理：开具止痛药和必要的抗生素，并指导正确用药方法。
4. 活动与康复：限制特定活动，并在适当时机建议开展物理治疗或其他康复措施。
5. 随访安排：安排随访就诊，以监测愈合进展并解决任何问题。
6. 患者教育与支持：提供有关术后护理和恢复的信息资源，并告知患者可获得的支持服务。
7. 应急处理方案：提供紧急联系方式，并教育患者在何种情况下需要紧急医疗援助。

结果

2020年12月至2022年2月期间，一项研究评估了单侧双通道内镜（UBE）减压术治疗腰椎间盘突出症和侧隐窝狭窄症患者的疗效与安全性。共纳入104例患者（男性40例，女性64例），平均年龄为41.49 ± 16.01岁。其中，81例（77.88%）为腰椎间盘突出症，23例（22.12%）为侧隐窝狭窄症。研究组平均随访时间为15.91 ± 5.69个月，平均手术时间为56.85 ± 12.11分钟。手术节段分布于L4-5至L5-S1，其中L4-5节段26例，L5-S1节段78例（表1）。根据MacNab疗效评价标准¹⁸，大多数患者疗效为优或良好，其中58例（55.77%）疗效为优，39例（37.50%）为良好，7例（6.73%）为可，无疗效差的病例报告（表1）。

此外，术后视觉模拟评分（VAS）和Oswestry功能障碍指数（ODI）评分¹⁴较术前显著改善，表明患者症状得到缓解，生活质量提高。具体而言，VAS评分从术前的7...

讨论

腰椎间盘突出症的传统标准治疗方法是腰椎显微椎间盘切除术，通常联合常规椎板切除术以切除病变椎间盘⁴。该方法存在术后脊柱不稳和持续性腰痛的风险。经皮椎间孔镜下椎间盘切除术是一种微创技术，可减少软组织损伤，并保护后方韧带复合体及其他生物力学结构。多项研究已证实该技术在治疗退行性腰椎疾病中的有效性。然而，尽管结果令人鼓舞，但由于证据尚不充分，微创椎间盘切除术是否优于传统手术仍不明确^18,19。

单侧双通道脊柱内镜手术（UBE）是一种微创脊柱外科技术，相较于腰椎显微椎间盘切除术具有多项优势，例如能更好地保留骨与肌肉结构、住院时间更短、切口更小。目前，外科医生已在此技术基础上实现了多项技术进步，包括采用单侧入路双通道策略、将患者体位从侧卧位改为俯卧位，以及使用射频消融工作尖端（等离子工作尖）以增强软组织处理能力。此外，UBE的手术适应证已扩展至脊柱管狭窄、椎间孔狭窄及极外侧椎间盘突出。随着减压融合技术的引入，借助专用手术器械和标准...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
4-0 或 5-0 聚对二氧环己酮	山东威高集团医用高分子制品股份有限公司	9270504	其 PDS 缝线通常用于软组织的对合与结扎。
电动磨钻	贵州紫瑞科技有限公司	04-14-08	磨削可去除椎板骨质，暴露黄韧带组织。
Kerrison 咬骨钳	西安外科医疗器械科技有限公司	04-03-03	用于咬除坏死骨质或修整骨残端。
微创脊柱手术通道扩张管	西安外科医疗器械科技有限公司	04-17-13	用于扩大手术视野。
神经剥离钩	西安外科医疗器械科技有限公司	04-18-01	用于剥离或分离神经根组织。
骨膜剥离钩	西安外科医疗器械科技有限公司	04-18-01	用于剥离或分离附着于骨表面的骨膜及软组织。
等离子手术刀头（射频电极/消融电极）	西安外科医疗器械科技有限公司	6825-01-03	用于消融肌肉、筋膜等软组织，或对肌肉与神经组织表面进行凝血处理。
脊柱手术用神经拉钩	西安外科医疗器械科技有限公司	04-04-01	在骨科手术中用于暴露手术视野，或对神经根进行剥离、牵拉或阻断。