腰椎间盘切除术的完全内镜经椎间孔入路

摘要

本方案描述了腰椎间盘切除术的全内镜经椎间孔入路，这是一种安全的技术，无需肌肉牵拉或骨质切除。

摘要

随着技术的进步，腰椎间盘切除术的完全内镜经椎间孔入路（ETALD）正日益普及。该技术使用多种工具和器械，包括扩张器、斜面工作套管、以及带有20度角、长度为177 mm的内镜，其配备直径为9.3 mm的椭圆形轴和直径为5.6 mm的工作通道。此外，手术过程中还需使用Kerrison咬骨钳（5.5 mm）、咬骨钳（3–4 mm）、咬钳（5.4 mm）、尖端控制型射频消融仪（应用4 MHz射频电流）、液体控制灌注与吸引泵装置、带侧向保护的5.5 mm椭圆形磨钻、圆形磨钻以及金刚石圆形磨头。手术中必须识别出若干重要解剖标志，包括尾侧椎弓根、上关节突、纤维环、后纵韧带以及走行神经根。该技术的操作步骤相对易于掌握，尤其是在使用合适器械并充分理解解剖结构的情况下。研究已表明，其临床效果与开放显微椎间盘切除术相当。ETALD是一种安全的腰椎间盘切除术选择，因其可最大限度减少组织损伤，术后手术部位疼痛较轻，并可实现早期活动。

引言

腰椎间盘切除术的完全内镜经椎间孔入路（ETALD）作为一种微创技术，正在越来越多的医疗中心得到广泛应用。与传统手术技术相比，该技术具有需要更少肌肉牵拉和骨质切除的优势^1,2。自首次描述以来，该技术已历经不断改进。传统手术虽已显示出良好的疗效，但约有10%的病例会出现硬膜外纤维化，从而引发临床症状^3,4。

经椎间孔入路可提供侧方通路，避免了对椎管结构的干扰风险，因此是一种更具生理性的路径，并可降低手术导致的脊柱不稳风险。此外，若需要进行翻修手术，该入路也更为便利^5,6,7,8。内镜下经椎间孔腰椎间盘切除术（ETALD）可有效清除椎间孔内及椎间孔外的椎间盘突出组织，并可通过进入椎间隙清除椎管内的椎间盘组织^9,10。

尽管ETALD具有优势，但也存在局限性，例如由于腹部和盆腔结构导致的入路受限，以及高髂嵴造成的阻碍^8,11,12,13。最初，为实现充分减压需要清除椎间盘间隙，但随着手术器械和光学设备的进步，直接可视化使得能够从原位切除椎间盘碎片^14,15,16。

该新手术方法的主要目标是最小化组织损伤并减少不良的长期预后。本研究旨在详细描述当前ETALD手术的技术步骤。

方案

本研究方案已获得伊斯坦布尔大学医学院机构审查委员会的批准，确保遵循伦理准则并保障患者安全。此外，在患者参与研究之前，均已获得其知情同意。

1. 术前操作

1. 在全身麻醉下进行手术，遵循机构批准的麻醉方案。在手术室内设置内窥镜、光学器械和C型臂设备（参见材料表）。
2. 开始操作前检查所有器械。
   ​注意：所需器械包括：扩张器、斜面工作套管、带有20度角、177 mm长度、9.3 mm直径椭圆形轴和5.6 mm直径工作通道的内窥镜，3–4 mm咬骨钳，5.5 mm Kerrison咬骨钳，5.4 mm咬骨钳，圆形磨钻，液体控制灌注与吸引泵装置，尖端控制射频消融仪（应用4 MHz射频电流），带侧向保护的5.5 mm椭圆形磨钻，以及金刚石圆形磨钻（参见材料表）。

2. 手术技术

1. 将患者置于俯卧位，胸廓和骨盆下方垫支撑枕。手术可由一名外科医生单独完成，但有助手协助可使操作更为顺利。
2. 放置C型臂并获取侧位X线影像，以标记关节突的后缘线；获取正位（AP）X线影像，以标记计划进行椎间盘切除术的椎间隙中点。
   注意：在获取X线影像时，应确保终板相互平行。当扫描图像中无双轮廓影、仅见重叠的单一线条时，表明终板已平行。
3. 使用11号刀片在两标记线交点处做1 cm皮肤切口。
4. 在正位X线引导下，将10英寸长的18G脊柱穿刺针置入至椎弓根内侧缘。再通过侧位X线确认穿刺针位于椎间孔的下缘，并处于纤维环背侧的背侧和尾侧。
5. 将导丝置入脊柱穿刺针内。退出穿刺针后，沿导丝插入扩张器。插入扩张器时，应确保其方向与导丝一致。
6. 推进扩张器时获取正位X线影像，以确保安全进入。当扩张器在正位像上位于椎间孔的尾侧部分及椎弓根内侧缘时，拔出导丝。检查侧位像，确认扩张器位于纤维环背侧，而非椎间盘间隙内。
7. 沿扩张器置入斜面工作套管。确保斜面工作套管的手柄位于器械尖端长边的同一侧。
   1. 置入工作套管时，应使手柄位于背侧，以保护 exiting 神经根。当工作套管到位后，从尾侧将工作套管旋转180度。
      注意：从尾侧旋转再次是为了保护 exiting 神经根，因为神经根位于工作套管的上方。而下方为尾侧椎弓根，是旋转斜面工作套管长边时更安全的位置。
8. 退出扩张器，通过工作套管置入内镜。
9. 观察纤维环、后纵韧带（PLL）及硬膜外脂肪组织。由于病变不在椎管内，因此不应进入椎管。
10. 术中持续电凝止血，以保持视野清晰。此时可在背侧观察到上行的关节突，在下方则可见尾侧椎弓根。
11. 将工作套管和内镜向头侧旋转。此操作可清晰显露椎间孔内的血管、脂肪组织和韧带。使用双极射频消融器对这些结构进行凝固处理，随后用3 mm咬骨钳将其清除。
12. 清除软组织后，应能清楚看到位于纤维环缺损上方的椎间盘碎片。在椎间盘组织上方可见受压迫的 exiting 神经根。
13. 使用Kerrison咬骨钳和咬骨钳移除椎间盘碎片。由于在局限空间内的压迫作用，术中所见的椎间盘碎片可能比术前磁共振成像（MRI）显示的更大。然而，一旦移除椎间盘组织，神经根即可得到有效减压。
    注意：若椎间孔存在骨性狭窄，可使用带侧向保护的5.5 mm椭圆形磨钻、圆形磨头或金刚砂磨头进行骨质切除。
14. 通过已有的纤维环缺损处，使用咬骨钳清理椎间盘间隙。尤其对于高位椎间盘间隙，建议彻底清理椎间盘间隙，以预防椎间盘再突出。
15. 通过电凝封闭清理后的区域及纤维环缺损边缘，以防止复发。
16. 止血完成后，撤出内镜系统，结束手术。缝合切口时使用单针3-0缝线；无需放置引流。

3. 术后操作与随访

1. 术后6小时开始嘱患者经口进食。术后次日鼓励患者下床活动。
   注意：术后疼痛程度较轻，无需长期使用止痛药物。若手术部位存在不适，可给予非甾体抗炎药（NSAIDs）对症处理。
2. 不建议进行物理治疗、康复训练或使用腰围。
3. 若患者术后症状已完全缓解，则无需进行术后磁共振成像（MRI）检查。
4. 术后第一周内拆除缝线。
5. 建议患者于术后第一周和第四周前往门诊随访。

结果

术前磁共振成像（MRI）扫描显示左侧椎间盘旁中央型突出，导致左L5神经根受压。然而，术后MRI扫描显示左L5神经根已成功减压，如图1所示。手术过程中持续进行灌注，因此难以精确测量实际失血量。尽管如此，值得注意的是，所有患者在手术期间均未出现明显失血，也无需输血。手术中保留了关节突关节并避免了骨质切除，有助于维持脊柱的稳定性。这些因素共同保障了手术对患者的安全性和有效性。

图 1：L4-5 椎间盘左后突出患者的磁共振成像（MRI）。 术前腰椎矢状...

讨论

在椎间盘突出症的情况下，实现完全减压至关重要，且在直视控制下可达到最佳效果^17,18,19。技术的进步使得即使采用完全内镜入路也能实现此类减压。通过工作通道引入的改进光学系统、内镜和器械的发展，进一步拓展了该技术的安全应用范围^20,21。

多项研究（包括Ruetten等人进行的一项前瞻性、随机对照研究）表明，在患者结局方面，显微手术组与完全内镜组之间无显著差异，该结论基于视觉模拟评分法（VAS）、Oswestry腰痛残疾问卷以及德文版北美脊柱协会量表进行评估²²。其他研究也支持这些发现，显示经皮内镜腰椎间盘切除术（ETALD）的疗效与传统技术相当，且具有微创优势^7,...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
椭圆形钻孔器 Ø 5.5 mm	RiwoSpine	899751505	包装=1 件，工作长度 290 mm，带侧向保护
C 形臂	ZIEHM SOLO		带集成显示器的 C 形臂
扩张器 内径 1.1 mm 外径 9.4 mm	RiwoSpine	892209510	用于单阶段扩张，总长度 235 mm，可重复使用
内窥镜	RiwoSpine	892103253	视角 20 度，长度 177 mm，椭圆形镜杆直径 9.3 mm，工作通道直径 5.6 mm
KERRISON 咬骨钳 5.5 × 4.5 mm 工作长度 380 mm	RiwoSpine	892409445	60°，总长度 460 mm，带铰接推杆，可重复使用
咬骨钳 Ø 3 mm 工作长度 290 mm	RiwoSpine	89240.3023	总长度 388 mm，带灌注接口，可重复使用
咬骨钳 Ø 5.4 mm 工作长度 340 mm	RiwoSpine	892409020	总长度 490 mm，带灌注接口，可重复使用
射频消融仪 RF BNDL	RiwoSpine	23300011
射频器械 双极 Ø 2.5 mm 工作长度 280 mm	RiwoSpine	4993691	用于内窥镜脊柱手术，柔性插入部，集成连接电缆 工作长度 3 m 配备连接插头，适配 Radioblator RF 4 MHz 设备，无菌，一次性使用
咬骨钳 Ø 3 mm 工作长度 290 mm	RiwoSpine	89240.3003	总长度 388 mm，带灌注接口，可重复使用
工作套管 内径 9.5 mm 外径 10.5 mm	RiwoSpine	8922095000	总长度 120 mm，远端斜面设计，带刻度，可重复使用