再次前腹手术的技术考量与处理方法

摘要

再次进行前肠手术与较高的患者并发症发生率相关，并对外科医生构成技术挑战。我们介绍了在实施再次食管裂孔疝修补术时所采用的方法和考虑因素，旨在为其他外科医生提供参考，以改善患者预后。

摘要

前肠外科技术近年来取得了显著进展，并日益普及。然而，在处理因并发症或手术失败而需再次手术时，出现了新的挑战和技术考量。本研究重点探讨再次前肠手术的技术考量与处理方法，特别是重做手术 食管裂孔疝修补术。我们介绍了从术前评估到手术操作步骤的完整方法。本研究描述了一例曾接受腹腔镜食管裂孔疝修补联合Nissen胃底折叠术、但未出现反流和吞咽困难症状复发的患者，进行机器人再次食管裂孔疝修补术的主要步骤。患者取仰卧位，双臂外展，使用足板以实现陡峭的头低脚高位。我们放置了六个穿刺套管，包括一个助手操作端口和一个肝脏牵开器端口。 以利于观察和牵拉。机器人对接完成后，我们结合使用电凝和锐性解剖 松解疝囊并还纳食管裂孔疝。然后仔细拆除先前的胃底折叠术，经胸膜后入路结合钝性与锐性分离游离食管，直至获得至少3 cm的腹段食管长度，随后进行漏液测试。接下来，行膈肌脚修补术，使用两针后方缝线和一针前方缝线将裂孔重新缝合。最后，在食管扩张器（bougie）引导下重新施行Nissen胃底折叠术，并通过内镜确认呈现松散的“叠币”样外观。通过强调再次食管裂孔疝修补术中的关键步骤，包括术前评估，我们的目标是为上消化道外科医生提供一种可最大限度改善患者预后的手术方案。

引言

在过去的一个世纪中，对前肠疾病认识和诊断的不断进步推动了更优手术方法和外科技术的发展。这一创新为前肠外科医生带来了新的挑战，尤其是在处理并发症和再次手术方面。由于多种因素，包括致密粘连、瘢痕形成、组织平面消失以及解剖结构改变，外科再干预在技术上尤为困难^1,2,3,4,5。这些前肠再手术 导致患者并发症发生率升高，食管穿孔、胃排空延迟和迷走神经损伤的发生更为常见^1,6,7,8。在膈裂孔处使用补片修复会进一步增加再干预的复杂性，常导致更高的大范围切除率，并需要复杂的重建手术^9,10。先进内镜治疗技术的出现，使得前肠外科医生在处理相关并发症或治疗失败时面临持续演变的新挑战^11,12,13。此外，与初次手术相比，反复进行前肠再手术的成功率逐渐降低，患者的满意度也随再手术次数增加而下降^14,15,16,17。这凸显了在实施再手术前进行恰当的患者筛选和准确诊断对于获得理想疗效的重要性。

虽然传统上采用开放手术方式进行，但腹腔镜下再次前胃手术是安全且有效的^14,18。然而，由于解剖结构改变和粘连带来的更高难度，仍有可能需中转为开放手术。随着机器人辅助手术在泌尿外科和妇科手术中的应用发展^19,20，其相较于腹腔镜所具备的更优视野和操作灵活性，似乎在再次前胃手术中也具有潜在优势。事实上，新兴研究已表明，与腹腔镜方法相比，机器人辅助再次前胃手术具有良好的安全性并可改善临床结局，包括减少中转开放手术的发生率以及缩短住院时间^21,22,23。

尽管最终由前腹侧外科医生决定最安全的手术方案，但本文旨在展示再次进行前腹侧手术的方法和技术考量，以在面对这一挑战时提供一个"框架"。虽然本文描述的是机器人辅助手术方法，但所述原则同样适用于腹腔镜手术。

方案

此处所述方案与方法已获明尼苏达大学机构审查委员会（IRB）批准，并遵循其伦理指南。本文描述了一例73岁女性患者的再次手术：食管裂孔疝修补术及既往Nissen胃底折叠术的拆除。该患者于5年前在其他医院接受腹腔镜食管裂孔疝修补术及胃底折叠术，当时主诉为餐后上腹部疼痛和饱胀感。此次就诊时，患者报告存在明显反流症状及进食固体食物时的吞咽困难。首次手术后症状曾短暂缓解，但目前已复发。值得注意的是，患者就诊时体重指数（BMI）为40。此前未能获取其术前相关检查资料。患者在再次手术前已签署书面知情同意书。 前肠手术

1. 患者准备与手术设置

1. 术前评估与检查
   1. 讨论再次手术的可能性，并按照前述内容进行全面的术前评估：
      1. 进行食管造影检查。该患者的食管造影显示中至重度食管运动功能障碍（图1).
      2. 进行内镜检查。该患者的上消化道内镜检查未发现狭窄或梗阻 在反转观察时显示出部分胃经横膈膜向上疝出，从而确诊为食管裂孔疝。
      3. 进行腹部计算机断层扫描。该检查还证实存在折叠疝（图2).
      4. 进行无线食管pH检测。结果显示DeMeester评分为^24,25 酸反流症状关联概率处于临界值，症状指数为38.4。
      5. 进行高分辨率测压。该患者结果显示为非特异性运动功能障碍。
2. 术前规划
   1. 确保初始建议包括减重，必要时转诊至减重外科医生。
      注意：该患者在减重计划中进展良好，体重成功降至体重指数（BMI）为32。然而，此时她仍持续存在症状，并 她的病例在多学科食管疾病会议上进行了讨论，以制定手术方案。会议达成共识：测压结果很可能是由反流和疝气引起，因此适合进行再次手术的疝修补术，并加做松散的胃底折叠术。
3. 麻醉
   1. 根据机构指南实施麻醉。由于存在反流和食管裂孔疝导致误吸的风险，需采用快速序贯法插入单腔气管导管进行气管插管。患者置有动脉导管用于血流动力学监测。
4. 定位
   1. 将患者仰卧位放置，双臂外展，并使用脚板以利于实现陡峭的反向特伦德伦堡体位²⁶. 胸部和腹部在前肠手术中始终需要进行术区准备，以便在必要时能够充分接触腹部和胸部。
5. 穿刺孔位置与设备对接
   1. 采用开放式哈森技术²⁷ 在左侧脐上区域进入腹腔。在此处插入镜头套管。
   2. 在左上腹象限插入两个8 mm套管，在右上腹象限插入一个8 mm套管。将套管置于脐部上方约10 cm处，并确保各套管之间保持一手掌宽度的间距。
   3. 将辅助端口置于右下腹象限。插入肝脏牵开器（参见 材料表通过置于右上腹最外侧区域的5 mm穿刺套管。
      注意： 作者倾向于在手术中放置左侧胸腔引流管，因为疝囊往往与胸膜粘连，尤其是在再次手术时。
   4. 在开始解剖前执行此操作，以尽量减少因解剖过程中急性发生的气胸导致显著血流动力学变化时，术中需要脱 dock 并重新调整体位的可能性。
   5. 将机器人对接（参见 材料表).

2. 手术步骤

1. 缩小食管裂孔疝
   1. 移除 分离肠管与腹壁的粘连并切开肝胃韧带 使用机器人双极外科能量设备。
   2. 通过松解粘连并切除额外的胃短动脉分支来打开小网膜囊。
   3. 解剖 疝囊 使用机器人，结合钝性分离和电凝切开，在裂孔处进行环周操作。
   4. 使用腹腔镜剪刀仔细分离肝脏与胃之间的致密粘连（参见 材料表).
2. 先前胃底折叠术的拆除。
   注意：前一次缠绕的部分但并非全部缝线可见。
   1. 使用腹腔镜剪刀进行锐性分离，松解包绕结构，完全游离胃部。
   2. 仔细停留在薄层瘢痕组织中，以避免损伤胃或食管。
3. 食管游离
   1. 经膈肌裂孔在纵隔内游离食管。采用钝性与锐性分离相结合的方式进行操作，并尽量减少在食管附近使用能量器械。
   2. 接下来，确认腹段食管长度至少为3 cm。使用内镜定位胃食管交界处 胃食管交界处（GEJ） 并从裂孔到胃食管连接处测量食管长度，以确认长度是否合适。
4. 漏气测试
   1. 进行内镜检查，清晰观察黏膜，确保无损伤。用温水填充上腹部 向食管和胃内注气，以确保无气体泄漏。
5. 食管裂孔修补术
   1. 使用0号丝线缝合，行双侧后脚缝合及单侧前脚缝合以完成脚部修复。
   2. 使用56 Fr探条（参见 材料表将扩张器（bougie）置入食管，在其就位的情况下，顺利将抓钳通过裂孔。这是为了确保膈肌脚修补不过紧。
6. 尼森胃底折叠术
   1. 将胃底经右侧、食管后方及迷走神经下方穿过。
   2. 使用58 Fr扩张器（参见 材料表) 进入食管。
   3. 使用三根2-0丝线在探条上进行松散的胃底折叠术。
      注意：内镜证实存在松散堆叠、呈硬币样外观的结构。
7. 胃固定术和胃造口管
   1. 插入经皮内镜胃造口管至胃内，以作为胃固定术及排气管。

3. 随访程序

1. 术后给予止吐药物，以尽量降低术后恶心和呕吐的风险，因为 干呕可能破坏疝修补术效果或导致早期复发。
2. 最初，胃管保持开放，作为排气通道以防止胃扩张。当患者能够耐受液体时，通常在术后第2或第3天夹闭胃管。
3. 手术当晚可给予患者含服冰屑。术后第1天，嘱患者在胃管仍开放的情况下开始少量啜饮清亮液体。术后第2天，开始给予清亮流质饮食；若患者耐受良好，则夹闭胃管。
   注意：若夹闭胃管后仍能良好耐受清亮流质，则可开始全流质饮食。
4. 最后，指导患者于1周后逐步过渡至软食，并计划术后4周门诊随访，行食管造影检查；若无需显著排气，可计划拔除胃管。

结果

患者术后过程顺利。在3天内逐渐过渡到全流质饮食，随后以流质饮食出院，并嘱咐1周后过渡到软食。

由于本院作为四级转诊中心和主要的大学医院，我们经常收治需要再次进行上腹部手术的患者。在过去5年中，我们对43例接受再次食管裂孔疝修补术的患者进行治疗，平均住院时间为7天，30天并发症发生率为23%。结果总结见表1。大多数已发表的关于再次食管裂孔疝的研究数据均显示出相似的治疗结果^1,2,6,18。

讨论

再次前腹部手术在技术上具有挑战性，但通过周密计划和审慎的外科方法可以安全实施。充分的术前评估对于明确症状的病因并指导辅助诊断至关重要。在再次干预前明确正确的诊断极为重要，以确定合适的手术方式和入路。例如，在既往接受Nissan胃底折叠术后的患者中，若需再次行抗反流手术（ARS），应首先明确患者当前的主要症状。  对于以胃胀气、疼痛和吞咽困难为主要问题的患者，一些研究表明，改为Toupet胃底折叠术可能减轻术后吞咽困难和胃胀气症状^28,29。  类似地，在既往前腹部手术后出现食管动力异常的患者中，部分折叠术（如Toupet术式）可能优于Nissen等全周折叠术³⁰。另一个例子是治疗假性贲门失弛缓症时，必须明确动力障碍的根本病因——若继发于恶性肿瘤，则可能需要行食管切除术；而若因折叠构造不当所致，则可能需再次行抗反流手术^31,32

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
Bravo 无校准反流检测系统	Medtronic	FGS-0635	无线食管pH检测系统
Cadiere抓钳	IS	470049	用作抓取器械
da Vinci 外科医生控制台	IS	SS999	用于控制手术机器人
da Vinci 视觉推车	IS	VS999	集成先进的视觉与能量技术，实现平台各组件间的通信
da Vinci Xi	IS	K131861	手术机器人
da Vinci Xi 内窥镜带摄像头，8 mm，30°	IS	470027	da Vinci 机器人的摄像头
Lapro-Flex 可调节牵开器	Mediflex	91682	用作肝脏牵开器
大型持针器	IS	470006	用作持针器
Maloney 渐细型食管探条，56 Fr	Pilling	507956	用于食管裂孔修复的食管探条
Maloney 渐细型食管探条，58 Fr	Pilling	507958	用于制作包绕结构的食管探条
Mega SutureCut 持针器	IS	470309	用作持针器
Monolithic FlexArm Plus	Mediflex	99045-QC	用于将肝脏牵开器固定在手术床
圆头剪刀	IS	470007	用于切割
Shiley Hi-Lo 口/鼻带气囊气管插管，8.0 mm	Covidien	86113	用于气管插管的气管导管
SynchroSeal	IS	480440	用于分离、血管闭合和切断
上翘式带孔抓钳	IS	470347	用作抓取器械