胃轻瘫的外科治疗

摘要

胃轻瘫是一种胃无法正常排空的疾病。虽然最初可通过生活方式调整和药物治疗进行管理，但部分患者最终需要接受外科手术干预。本研究重点探讨针对胃轻瘫患者的手术技术要点及外科手术方法，包括内镜下手术、微创手术和开放性外科手术技术。

摘要

胃轻瘫和肠道运动功能障碍是无法治愈且严重影响生活质量的疾病诊断。针对这类患者群体，通常采用多学科联合的方式，结合生活方式调整、药物治疗和外科干预，以改善其生活质量。首先从生活方式改变入手，调整饮食的种类和摄入量，优化相关基础疾病状况，并停用阿片类止痛药以及戒烟。对于许多患者而言，仅靠这些改变仍不足够，还需使用止吐药和促动力药物来控制症状。当上述措施均无效时，患者可能需要接受手术治疗，包括对胃部进行外科改造、植入胃电刺激器、放置引流管，甚至可能完全切除包括胃或胆囊在内的某些器官。在我们的诊所，患者不仅会接受外科医生的诊治，还会同时得到胃肠病专家、营养师和心理医生的共同照护。我们坚信，多学科协作是管理这一疾病的最佳方式。我们的目标是为患者带来希望，帮助他们过上更充实、更幸福的生活。

本研究主要探讨了针对胃轻瘫患者的技术考量和外科手术方法。内容涵盖了从术前准备、术前检查，到手术步骤的完整流程。治疗胃轻瘫患者面临的关键诊断挑战之一是确定疾病的潜在病因，因为这一信息对于选择合适的外科干预措施至关重要。一旦根据病因对患者的病情进行分类，医疗团队将与患者讨论可能的治疗方案，这些方案可能包括内镜手术、微创技术或开放手术。

引言

通常，食物会从胃部进入肠道 通过 胃的协调性收缩由遍布胃肠道的卡哈尔间质细胞（interstitial cells of Cajal, ICC）调控。胃轻瘫是一种在无机械性梗阻情况下表现为胃排空延迟的综合征，常伴随多种症状，包括恶心、呕吐、早饱、腹胀和腹痛。¹.

胃轻瘫最常见的病因包括糖尿病、特发性因素、自身免疫性疾病以及术后情况，后者因迷走神经损伤导致幽门痉挛，从而抑制胃的正常排空功能。这一诊断具有重要意义，因为它对患者的生活造成深远影响，使其活动能力下降67.5%，失业率上升，并显著降低生活质量^2,3,4。医疗系统也受到波及，胃轻瘫患者住院率增加158%，住院期间平均费用达$32,563^4,5。因此，至关重要的是在患者需要住院之前，在门诊环境中及时识别并提供支持。最重要的是，必须给予这些患者希望，因为胃轻瘫与许多其他慢性疾病一样，目前尚无法治愈。现阶段我们所能提供的最佳方案是对患者症状进行管理。本文旨在总结针对胃轻瘫患者的外科治疗策略及技术要点，以帮助他们获得更有质量的生活。

症状
在半数胃轻瘫患者中，症状的病因是特发性或未知的，而在其余病例中，其症状被归类为糖尿病相关性、术后性、自身免疫性或神经性⁶。常见症状包括恶心、呕吐、早饱、腹部胀气和腹痛。较少见的症状包括血糖水平变化、食欲减退、体重波动（减轻或增加）以及胃食管反流病⁷。老年患者的表现可能与年轻患者不同，更多表现为早饱和腹胀，而非恶心和呕吐⁸。值得注意的是，女性患者发生胃轻瘫的可能性是男性的四倍⁹。

诊断、评估与方案
胃瘫的诊断无特异性体格检查表现。需进行多项检查以确诊胃瘫。对于疑似胃排空延迟的患者，首先应行上消化道内镜检查。若内镜检查结果为阴性，则下一步需明确是否存在胃动力障碍。诊断胃瘫的金标准是4小时胃排空检查（既往曾推荐2小时胃排空检查）。要达到胃瘫的诊断标准，4小时胃排空检查应显示 >4小时时食物团块保留率为10%¹⁰这些检查仅用于诊断胃轻瘫，不会根据该检查结果考虑其他额外诊断。胃排空检查的一种替代方法是 ¹³使用含辛酸盐或螺旋藻的固体餐进行碳呼吸试验，并检测呼出气体中的13-CO2₂ 浓度（通过质谱法或红外光谱法）¹¹.

在评估胃轻瘫患者时，上消化道造影（UGI）联合小肠通过检查（SBFT）可能至关重要；当需要限制辐射暴露时，可采用CT或MR小肠成像。这些检查可用于排除远端梗阻，因为后者可能表现为假性胃轻瘫，同时可排除其他病理情况，包括小肠肿块和狭窄。对于胃轻瘫患者，还可考虑进行其他肠道功能检查，例如无线动力胶囊检查或SITZ标记物研究，这些检查有助于排除肠道其他动力障碍，如全消化道或远端肠动力障碍¹²。

在评估患者的检查结果后，确定患者此前已接受过哪些治疗至关重要。应仔细回顾既往的干预措施，例如饮食调整、药物优化和生活方式改变。这些措施包括戒烟、停用阿片类止痛药，以及尝试使用止吐药和促动力药物。如果患者在接受饮食调整、药物优化和生活方式改变后仍无改善或仅部分改善，则应考虑手术治疗。手术治疗方案取决于患者所患胃轻瘫的类型。例如，对于术后胃轻瘫患者，通常不建议使用胃刺激器，因为既往对迷走神经的损伤会使该治疗方式无效。其他情况下，患者可能被建议接受胃刺激器植入、幽门成形术（手术或内镜下）、饲管置入，甚至次全或全胃切除术。

还需考虑患者既往的其他外科干预史。患者可能曾置入饲管或其他装置以支持营养和复苏，这些均可能影响未来的外科手术决策。其他需考虑的因素包括既往接受过内镜下扩张术或向幽门肌内注射肉毒杆菌毒素。尽管肉毒杆菌毒素注射存在争议，但目前仍被广泛使用，其可能引起瘢痕形成的担忧。这一推论源于贲门失弛缓症的研究，显示可出现黏膜下纤维化，从而可能增加肌切开术的难度¹³。在我们的临床实践中，通常会对患者进行内镜检查，并使用20 mm球囊在充分充盈状态下对幽门进行扩张，持续1分钟。该操作旨在评估幽门扩张的效果，以决定是否进行永久性切开。

总之，外科手术决策基于患者偏好、患者病情的严重程度以及上述因素的综合考量。每种手术方式都具有与其操作方法相关的独特风险和益处。

方案

本方案已获得南佛罗里达大学机构审查委员会的批准，并遵循其指导方针。这些方针强调，尊重各种生命形式是从事科研工作的生物与医学科学家与生俱来的品质。所有患者在实施操作前均已签署知情同意书。研究纳入年龄超过18岁、因糖尿病性或特发性胃轻瘫导致慢性难治性（药物难治性）恶心和呕吐的患者。需要常规磁共振成像（MRI）检查的患者被排除在研究之外。

1. 胃经口内镜下肌切开术（G-POEM）

1. 手术前，指导患者仅摄入液体饮食，持续3天。
2. 按照机构批准的方案，对患者实施全身麻醉并进行气管插管。
   注意：麻醉诱导方式通常由麻醉团队决定，但优先选择快速序贯插管以尽量降低误吸风险。
3. 将患者置于仰卧位或左侧卧位，将咬口器（见材料表）插入患者口腔。
4. 将内镜推进至患者的食管和胃内，评估幽门情况。若怀疑胃内存在大量滞留食物（可能影响手术完成）或发现其他异常，应考虑中止手术。
5. 一旦决定继续手术，撤出内镜，并在内镜前端安装固定帽。
6. 将内镜推进至幽门前区域。使用内镜针（专用的隆起液体或含肾上腺素的生理盐水，见材料表）注射液体，形成黏膜下隆起。注射部位可选择在患者幽门的小弯侧或大弯侧。
   注意：本例中优先采用Brown等¹⁴所述的小弯侧入路。
7. 使用内镜刀做横向黏膜切开，进入黏膜下层。
8. 分离并切开黏膜下层，直至幽门清晰可见。通过内镜将幽门切断。
9. 使用内镜刀的电凝功能或止血钳进行电凝止血，控制任何出血。
10. 使用内镜夹或其他闭合装置（如内镜缝合装置，见材料表）闭合黏膜切口。
11. 术后留院观察一晚，开始使用质子泵抑制剂（PPI）和硫糖铝。立即开始液体饮食。根据外科医生判断，行上消化道造影检查。
12. 术后第1天，准予患者出院。安排术后2周的随访复诊。
13. 指导患者术后继续液体饮食2天，随后过渡至软食。在随访就诊时，逐步恢复正常饮食，并停用抑酸药物。

2. 胃神经刺激器植入

注意：该操作可与幽门干预同时进行，也可分开进行。在操作当天，患者接受全身麻醉（遵循机构批准的方案）并进行插管。

1. 以仰卧位进入患者腹腔，可通过开腹手术或微创穿刺孔（适用于机器人或腹腔镜手术）进行。
   注意：穿刺孔位置见图1；若不放置刺激器，则12 mm穿刺孔可保持为8 mm。
2. 进入腹腔后，辨认幽门，并沿胃大弯向近端测量10 cm。在已确定的区域以1 cm间隔做标记。
3. 取出刺激器电极导线，使用附带的穿刺针（见材料表）将其植入胃壁。两根穿刺针应平行放置，穿刺组织应包含胃肌层，但不得进入胃腔。
4. 导线放置后使用内镜检查，确认胃腔未被穿透。
5. 在两个位置固定导线：一是在导线进入腹壁处，使用带涤纶垫片的2-0丝线（见材料表）缝合固定；二是在穿刺针穿出组织的远端，使用环形垫片和夹子固定。将刺激器连接至导线。
6. 使用装在无菌袋（如超声探头保护套，见材料表）中的临床编程仪检测设备阻抗。该阻抗值应在200至800欧姆之间。
7. 将刺激器固定于皮下囊袋内。
   注意：可通过不可吸收缝线将电池顶端与下方筋膜缝合固定，或使用可吸收缝线缝合覆盖其上的脂肪组织来实现固定。
8. 手术结束前再次检测阻抗，以确认设备功能正常。
9. 若仅行刺激器植入术，术后第1天可出院，并于术后2周在门诊随访，评估刺激器工作情况。患者可恢复常规饮食。

3. 联合幽门成形术与胃神经刺激器

注意：对于症状极为严重、需要联合进行幽门成形术和胃神经刺激器植入的患者，应首先实施幽门成形术。该手术可通过开腹切口或微创方式（机器人辅助或腹腔镜）进行。

1. 放置必要的穿刺套管后，抓持镰状韧带并将其提起，以暴露幽门。可通过Mayo静脉进行肉眼观察，或通过内镜识别幽门。
2. 使用电灼法标记幽门的近端和远端部分。使用2-0可吸收缝线在幽门上方的12点和6点位置缝置固定缝线。
3. 提起固定缝线，纵向切开幽门。完全切开幽门后，使用合适的倒刺缝线以两层或单层方式横向缝合关闭（见材料表）。
4. 在内镜就位的情况下进行渗漏测试并评估通畅性。完成幽门成形术后，按前述方法（步骤2）继续植入胃神经刺激器。
   注意：请注意，由于胃神经刺激器在此类人群中的疗效较低，因此不应向术后患者提供该联合手术。

结果

完成这些外科手术后，患者应预期其总体恶心和呕吐症状会有所减轻。症状的进展情况通过胃轻瘫主要症状指数量表（Gastroparesis Cardinal Index Scale, GCSI）进行追踪评估¹¹。G-POEM 手术的技术成功率可达 100%，但症状的年复发率仍为 13% 或更高¹¹。胃电刺激在控制胃轻瘫方面也有效，可改善 GCSI 评分中的恶心和呕吐症状。对于同时接受幽门成形术和胃神经刺激器植入的患者，预期疗效将更为显著。事实上，患者的症状应可减少超过 50%^11,12,13。

对于接受胃神经刺激器植入的患者，通常在术后一个月内不会对设备进行调整。这一等待期有助于消除麻醉影响、促进术后恢复，并减少可能影响设备疗效的其他因素。术后患者的长期管理包括持续监测术后并发症。幽门干预可能引起长期并发症，如...

讨论

胃轻瘫是一种目前尚无治愈方法的慢性疾病，因此治疗的主要目标是控制症状。当生活方式改变、饮食调整和药物治疗无法有效控制症状时，应考虑外科手术干预。外科治疗，如幽门手术和/或胃刺激器植入，可显著改善恶心和呕吐症状。事实上，当这两种干预措施联合使用时，通常会使GCSI恶心/呕吐评分得到更显著的改善¹⁵。

自2013年以来，G-POEM手术已开展，迄今已有近200篇相关论文发表。最近一项叙述性综述总结了当前的研究数据，支持在难治性或原发性胃轻瘫病例中使用G-POEM¹⁶。该手术被认为安全且有效，必要时还可重复进行。对于特发性或糖尿病性胃轻瘫患者，G-POEM联合胃电刺激治疗可能带来最显著的益处，因为这两种手术在控制恶心和呕吐方面具有相加效应¹⁵。目前仍存在一个未解问题，即G-POEM与外科幽门成形术在疗效上的差异。一些专家主张将G-POEM作为一线治疗，且具备可重复干预的优势；而另一些专家则担心幽门肌肉可能未能完全切开，存在症状复发的风险

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
2-0 缝合线（可吸收）
3-0 V-loc	Medtronic		用于幽门成形术的关闭
咬口器	Endure	NBBW1-10	内镜检查时使用的口腔部件
Carr-Locke 注射针	Steris		用于形成风团的注射针
临床程控仪	N’Vision
Coagrasper 止血钳	Olympus	FD-411UR	用于控制出血
内镜刀	Olympus	KD-640L	经内镜使用的黏膜切开刀
Enterra 胃电极导线	Enterra	4351	设备用导线
Enterra 胃刺激器	Enterra	37800	可植入设备
HybridKnife	Erbe	20150-260 和 -261	替代性内镜刀