方法文章

采用双后内侧入路关节镜下切除后交叉韧带囊肿

2.3K 次观看

⸱

DOI：

10.3791/65620

⸱

2023年10月20日

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Sports Medicine, The Third Hospital of Hebei Medical University, 2Department of Orthopedics, Wanzai County Hospital of Traditional Chinese Medicine

* These authors contributed equally

本文内容

摘要

我们介绍一种通过关节镜双后内侧入路治疗后交叉韧带囊肿的外科手术方法。

摘要

膝关节交叉韧带囊肿是一种罕见的疾病。其中，后交叉韧带囊肿比前交叉韧带囊肿更为少见。对于无症状的孤立性膝关节交叉韧带囊肿患者，建议采取保守治疗。有症状的膝关节交叉韧带囊肿主要表现为膝关节过度屈曲时疼痛、伸直时疼痛、长时间站立或行走后膝部不适等，严重影响生活质量，可考虑手术治疗。手术治疗方法主要包括超声引导下囊肿穿刺抽液术和关节镜下囊肿切除术。囊肿多呈分叶状，具有多层囊壁，单纯抽吸囊液并不能彻底去除囊壁，因此复发率较高。关节镜手术能够完全切除囊壁，创伤小、复发率低、术后恢复快，因此关节镜下切除是目前最常用且首选的治疗方法。由于后交叉韧带囊肿多位于韧带后方，我们通过增加膝关节双后内侧入路，直视下完整切除囊壁，操作简便，囊壁清除彻底，创伤小，术后恢复快，且无复发。本研究中，8例后交叉韧带囊肿患者经此方法治疗后，术后症状完全缓解，未发生手术并发症，随访1年无复发。

引言

关节囊肿是一种囊性病变，囊液为透明胶状液体，可出现在膝关节的韧带、半月板、滑膜等部位1,2。高机械应力容易导致囊肿形成，因此囊肿最常发生于膝关节3,4，其中贝克囊肿（Baker's cyst）是最常见的类型5。膝关节交叉韧带囊肿较为罕见，在接受膝关节磁共振成像（MRI）检查的病例中发生率为0.2%至1.3%，在接受膝关节镜检查的患者中发生率为0.6%6,7。后交叉韧带囊肿更为罕见，Brown和Dandy报道，在对6,500例患者进行膝关节镜检查后，仅发现35例韧带囊肿，其中仅有6例来源于后交叉韧带5。膝关节韧带囊肿可发生于任何性别和年龄，但在20至40岁的男性中更为常见4,8。

十字韧带囊肿的病因尚不明确。对于膝关节韧带囊肿的无创性诊断，MRI 能够清晰显示囊肿大小和位置之间的关系，是最准确的诊断方法4,6,9,10。关节镜下切除囊肿是最有效且被推荐的治疗方法4,6,9,10。关节镜可直接观察囊肿部位并完整切除囊壁，复发率极低，患者术后恢复迅速7,9,10。后交叉韧带囊肿多呈分叶状或多房状，大多数主要位于后交叉韧带后方，而在12.5%的患者中，囊肿主要位于后交叉韧带前方11（图1A、B）。

治疗后交叉韧带囊肿的方法有多种，例如超声和计算机断层扫描引导下的关节穿刺术。然而，多项研究表明，由于这些方法无法切除囊肿壁，可能存在较高的复发风险12。关节镜下切除囊肿是治疗后交叉韧带囊肿的金标准。关节镜手术能够完全切除囊壁，但单纯采用前入路难以处理位于背侧的交叉韧带囊肿。Abreu 等人12提出了一种通过跨隔膜入路进行关节镜下切除 PCL 囊肿的技术，该方法安全且有效。Tsai 等人13报道了在15例患者中采用跨隔膜入路切除后交叉韧带囊肿均获得成功，且无复发。跨隔膜入路需要增加后外侧入路，因此会增加损伤腓总神经和腘窝神经血管束的风险。为避免这些风险，我们提出一种采用关节镜双后内侧入路的手术方法来治疗后交叉韧带囊肿。我们的方法无需额外的后外侧入路，因而不存在损伤腓总神经的风险。我们采用双后内侧入路，使整个手术过程均在后方隔膜内侧进行，从而降低了损伤腘窝神经血管束的可能性。该技术可达到与跨隔膜入路相同的治疗效果，同时安全性更高。这种手术入路特别适用于位于后交叉韧带背侧的囊肿切除。当囊肿呈分隔状或靠近胫骨端时，该手术方法更具优势。

访问受限。请登录或开始试用以查看此内容。

方案

本方案遵循河北医科大学第三医院伦理委员会的指导原则。已从参与本研究的患者处获得知情同意，允许将其纳入研究并使用由此产生的数据。本研究纳入的患者年龄在18至60岁之间。共有八名患者被纳入本研究，其中五名为女性，三名为男性。

1. 术前准备

  1. 使用以下纳入和排除标准招募本研究的患者。
    1. 纳入标准：经膝关节MRI明确诊断为后交叉韧带囊肿的患者；存在明显膝关节疼痛、过伸疼痛及其他可能由后交叉韧带囊肿引起症状的患者，或合并半月板损伤需行关节镜治疗的患者；因症状影响生活质量而有手术意愿的患者。
    2. 排除标准：合并其他严重疾病无法耐受手术的患者；拒绝接受手术治疗的患者；经MRI诊断为后交叉韧带囊肿但无临床症状的患者；合并前交叉韧带断裂或后交叉韧带断裂的患者。
  2. 所有患者采用全身麻醉或 neuraxial 麻醉。将患者置于手术床上仰卧位。在患肢大腿中上段安置止血带，使用时间不超过1 h。使用碘伏对患肢消毒2次，并铺置手术巾单。

2. 建立关节镜入路

  1. 使用驱血带将患肢血液驱出。从肢体远端向近端缠绕驱血带，每圈重叠1/3，各圈之间不得夹入软组织，以排出手术肢体软组织内的血液。通过施加50 kPa的压力使止血带充气。
  2. 建立膝外侧前入路，位于膝外侧关节线以上1 cm、髌腱边缘外侧1 cm处。使用11G锐利刀片从皮肤至关节腔做约0.5 cm大小的切口。
  3. 建立膝内侧前入路，位于膝内侧关节线以上1 cm、髌腱边缘内侧1 cm处。使用11G锐利刀片从皮肤至关节腔做约0.5 cm大小的切口。
  4. 分别经内侧和外侧入路将关节镜平行于胫骨平台插入至髁间窝。探查髌上囊、髌股关节、内侧股骨髁间隐窝、外侧股骨髁间沟、前交叉韧带、后交叉韧带、内侧半月板和外侧半月板。
  5. 部分切除损伤的半月板或缝合修复损伤的半月板。清除关节内游离体。处理关节内所有损伤。
  6. 建立标准后内侧入路，步骤如下：
    1. 将膝关节屈曲至90°。将关节镜经前内侧入路插入，观察髁间窝，并将转换棒置于前外侧入路。
    2. 在关节镜监视下，将交换棒经后交叉韧带（PCL）与股骨内侧髁之间插入至后内侧关节囊。通常可明显感觉到突破感。
    3. 旋转镜头至股骨内侧后方关节囊，观察由关节囊反折、股骨内侧髁和内侧半月板构成的三角区域。
    4. 关闭手术室灯光，观察膝关节后内侧皮肤表面的透光区域（图2）。
    5. 使用腰穿针辅助定位（图3），在透光区域进行偏心穿刺进入关节囊（通常位于股骨后侧髁后方0.5–1 cm处，且位于关节线近端）。
    6. 使用11G锐利刀片在皮肤上做约0.5 cm的小切口。在关节镜监视下将直血管钳插入关节囊内，建立标准后内侧入路。
  7. 建立高位后内侧入路，步骤如下：
    1. 将关节镜插入后内侧入路。将腰穿针朝向关节方向，在后内侧入路近端2–3 cm处进针。
    2. 使腰穿针穿过位于股骨内侧后髁、内侧半月板与后方关节囊之间三角间隙中的关节囊。
    3. 在皮肤上做一小切口，于关节镜监视下将直血管钳插入关节囊内，建立高位后内侧入路。

3. 暴露并切除后交叉韧带囊肿

  1. 从高位后内侧入路插入关节镜。从常规后内侧入路插入刨削器（图4）。
  2. 使用刨削器切除后交叉韧带与关节囊之间的滑膜组织。
  3. 寻找囊肿，其为后交叉韧带周围一处透明、隆起的滑膜组织（图1C）。切除囊肿壁，可见黄色透明液体从囊壁流出，观察囊肿内呈分隔样组织。
  4. 彻底切除后方囊肿壁。注意避免损伤后交叉韧带及后方的血管和神经，探查后交叉韧带确保无损伤。
  5. 从前外侧入路插入关节镜。观察后交叉韧带股骨止点处部分囊肿。
  6. 切除前方囊肿壁，可见黄色透明液体从囊壁流出。彻底切除囊肿壁。
  7. 切除前交叉韧带与后交叉韧带之间V形区域内的滑膜组织。探查后交叉韧带，检查是否存在后交叉韧带损伤。
  8. 从内侧髌骨旁入路插入关节镜。检查前交叉韧带与后交叉韧带之间的V形区域是否存在残留囊肿。
  9. 从后内侧入路插入关节镜。检查是否存在残留囊肿。

4. 切口的闭合

  1. 从外侧前路插入关节镜套管。挤压髌上囊，彻底排出关节腔内液体。检查膝关节从0°到120°的伸展和屈曲活动。
  2. 用4号丝线缝合切口。

5. 术后康复

  1. 股四头肌锻炼：指导患者仰卧位进行此锻炼。伸直患肢，勾起脚趾，缓慢将腿向上抬起至足跟约15 cm的高度，保持3秒，然后缓慢放下。
  2. 关节松动训练：指导患者于床边坐位自行进行膝关节的伸展和屈曲运动。
  3. 术后第二天即指导患者下床适当活动，并逐步恢复日常活动。
  4. 术后每3天换药一次，术后14天拆线。
  5. 术后第一个月内指导患者进行慢跑等非对抗性活动，术后第三个月恢复正常活动。

6. 术后护理与随访

  1. 要求患者术后平卧，6小时内不使用枕头。患者住院时间约为3天。
  2. 术后3个月，检查患者膝关节活动范围是否恢复正常；术后12个月，对患侧膝关节进行MRI检查，并结合关节镜检查，评估患侧膝关节是否存在不适以及囊肿是否复发。

访问受限。请登录或开始试用以查看此内容。

结果

所有8例患者均顺利完成手术，无任何并发症发生。8例患者中有7例为孤立性后交叉韧带囊肿，1例合并内侧半月板损伤。所有患者术前主要症状为膝关节过度屈曲时疼痛、无法自由下蹲，以及长时间站立或行走后膝关节后方疼痛与不适。术后所有症状均得到缓解并消失（表1）。

在7例单纯后交叉韧带囊肿患者中，术后1年未发现特殊不适。术后膝关节活动范围较术前显著改善，患者可自由下蹲，长时间站立或行走后膝关节无特殊不适（表2）。对于合并内侧半月板损伤的1例患者，术中行内侧半月板部分切除，并发现内侧软骨存在2°–3°退变。术后随访1年，患者偶有轻度膝关节不适，膝关节活动范围较术前显著改善，可自由下蹲。长时间行走后膝关节内侧轻度疼痛，考虑为轻度骨关节炎所致症状。重复膝关节MRI检查显示轻度软骨退变。膝关节不适与后交叉韧带囊肿无关。

所有患者术前MRI均可见后交叉韧带囊肿（图1A、D）。所有患者术后1年...

访问受限。请登录或开始试用以查看此内容。

讨论

后交叉韧带囊肿是一种罕见疾病。膝关节韧带囊肿通常在磁共振成像（MRI）或膝关节镜检查中被发现。膝关节韧带囊肿的形成原因多样，包括创伤后形成、胚胎发育期间滑膜组织疝出，以及间充质干细胞增殖和形成。近期，大多数专家认为创伤和组织刺激是主要成因2,7,14。

大多数后交叉韧带囊肿患者无症状，可采取保守治疗。在单纯的后交叉韧带囊肿中，临床症状大多与囊肿的位置或大小有关，且缺乏特异性11,14。随着后方韧带囊肿增大，除膝关节疼痛外，还可出现膝部绞锁、过伸或过屈时疼痛，以及膝关节活动范围减小8,11,14。交...

访问受限。请登录或开始试用以查看此内容。

披露

作者声明本研究中不存在任何利益冲突。

致谢

本研究由河北省卫生健康委员会青年科技项目（编号：20201046）资助。

访问受限。请登录或开始试用以查看此内容。

材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
关节镜鞘 smith&nephew722008296 mm
关节镜smith&nephew7220208730 mm × 4 mm
导光束     smith&nephew722049255 mm × 3.6 m
导光束—关节镜端连接器 smith&nephew2143
导光束—面板连接器  smith&nephew2147
防血带selanitpe1510015 cm × 1 m
钝头穿刺锥  smith&nephew43564 mm
摄像头     smith&nephew72200561NTSC/PAL
耦合器  smith&nephew72200315
DYONICS POWER IIsmith&nephew72200873100–240 VAC, 50/60 Hz
DYONICS POWERMAX ELITEsmith&nephew72200616
内窥镜摄像系统smith&nephew72201919560P NTSC/PAL
高清显示器 smith&nephew LB50003127 英寸 
钩状探针 smith&nephew3312
Incisor Plus 铂金刨削器     smith&nephew72202531 4.5 mm
腰椎穿刺针  AN-E/S figure-materials-1tuorenAN-E/S figure-materials-21.6 mm × 80 mm
微小打孔器，泪滴形，左侧  smith&nephew7207602
微小打孔器，泪滴形，右侧 smith&nephew7207601
微小打孔器，泪滴形，直型 smith&nephew7207600
Pitbull Jr. 抓钳  smith&nephew14845

参考文献

  1. Deutsch, A., et al. Symptomatic intraarticular ganglia of the cruciate ligaments of the knee. Arthroscopy. 10 (2), 219-223 (1994).
  2. Zantop, T., Rusch, A., Hassenpflug, J., Petersen, W. Intra-articular ganglion cysts of the cruciate ligaments: Case report and review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg. 123 (4), 195-198 (2003).
  3. Garcia, A., Hodler, J., Vaughn, L., Haghighi, P., Resnick, D. Case report 667. Intraarticular ganglion arising from the posterior cruciate-ligament. Skeletal Radiol. 20 (5), 373-375 (1991).
  4. García-Alvarez, F., García-Pequerul, J. M., Avila, J. L., Sainz, J. M., Castiella, T. Ganglion cysts associated with cruciate ligaments of the knee: A possible cause of recurrent knee pain. Acta Orthop Belg. 66 (5), 490-494 (2000).
  5. Brown, M. F., Dandy, D. J. Intra-articular ganglia in the knee. Arthroscopy. 6 (4), 322-323 (1990).
  6. Kim, M. G., et al. Intra-articular ganglion cysts of the knee: Clinical and MR imaging features. Eur Radiol. 11 (5), 834-840 (2001).
  7. Kim, R. S., Kim, K. T., Lee, J. Y., Lee, K. Y. Ganglion cysts of the posterior cruciate ligament. Arthroscopy. 19 (6), e36-e40 (2003).
  8. Shetty, G. M., et al. Ganglion cysts of the posterior cruciate ligament. The Knee. 15 (4), 325-329 (2008).
  9. DeFriend, D. E., Schranz, P. J., Silver, D. A. Ultrasound-guided aspiration of posterior cruciate ligament ganglion cysts. Skeletal Radiol. 30 (7), 411-414 (2001).
  10. Krudwig, W. K., Schulte, K. K., Heinemann, C. Intra-articular ganglion cysts of the knee joint: A report of 85 cases and review of the literature. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 12 (2), 123-129 (2004).
  11. Seki, K., Mine, T., Tanaka, H., Isida, Y., Taguchi, T. Locked knee caused by intraarticular ganglion. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 14 (9), 859-861 (2006).
  12. Abreu, F. G., et al. Excision of a posterior cruciate ligament cyst using an arthroscopic trans-septal approach. Arthrosc Tech. 9 (4), e581-e585 (2020).
  13. Tsai, T. Y., et al. Arthroscopic excision of ganglion cysts of the posterior cruciate ligaments using posterior trans-septal portal. Arthroscopy. 28 (1), 95-99 (2012).
  14. Boushnak, M. nO., Moussa, M. K., Abed Ali, A., Alayane, A., Bayoud, W. An uncommon finding of posterior cruciate ligament intrasubstance cyst: A case report and review of literature. J Orthop Case Rep. 12 (3), 61-63 (2022).
  15. Jawish, R., Nemer, C., Assoum, H., Haddad, A. Ganglion cyst of the anterior cruciate ligament in children. J Pediatr Orthop B. 18 (5), 234-237 (2009).
  16. Bui-Mansfield, L. T., Youngberg, R. A. Intraarticular ganglia of the knee: Prevalence, presentation, etiology, and management. Am J Roentgenol. 168 (1), 123-127 (1997).
  17. Recht, M. P., et al. The MR appearance of cruciate ganglion cysts: A report of 16 cases. Skeletal Radiol. 23 (8), 597-600 (1994).
  18. Dinakar, B., Khan, T., Kumar, A., Kumar, A. Ganglion cyst of the anterior cruciate ligament: A case report. J Orthop Surg. 13 (2), 181-185 (2005).
  19. Hameed, S. A., Sujir, P., Naik, M. A., Rao, S. K. Ganglion cyst of the posterior cruciate ligament in a child. Singapore Med J. 53 (4), e80-e82 (2012).
  20. Tie, K., et al. Clinical manifestation and arthroscopic treatment of symptomatic posterior cruciate ligament cyst. J Orthop Surg Res. 13 (1), 84(2018).
  21. Lankes, M., Petersen, W., Hassenpflug, J. Arterial supply of the femoral condyles. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 138 (2), 174-180 (2000).
  22. McCarthy, M. M., Hannafin, J. A. The mature athlete: Aging tendon and ligament. Sports Health. 6 (1), 41-48 (2014).
  23. Petersen, W., Tillmann, B. Blood and lymph supply of the posterior cruciate ligament: A cadaver study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 7 (1), 42-50 (1999).
  24. Simank, H. G., Graf, J., Schneider, U., Fromm, B., Niethard, F. Demonstration of the blood supply of human cruciate ligaments using the plastination method. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 133 (01), 39-42 (1995).
  25. Tang, C., et al. Surgical techniques in the management of pediatric anterior cruciate ligament tears: Current concepts. J Child Orthop. 17 (1), 12-21 (2023).

访问受限。请登录或开始试用以查看此内容。

重印与许可

申请许可以重复使用本 JoVE 文章的文本或图表

申请许可

标签

MRI

相关文章